Гемотрансфузии при ПРК

Гемотрансфузии у больных с массивным ПРК остаются широко распространенным спасающим жизнь методом терапии. По данным M. Balki и соавторов (2008), частота гемотрансфузий при ПРК составляет 0,31% (104/33,631 родов). Частота гемотрансфузий у женщин при экстренном кесаревом сечении составляет 0,49%, тогда как у женщин, у которых было влагалищное родоразрешение или плановое кесарево сечение, частота была 0,28% и 0,23% соответственно.

В последние десятилетия появляется все больше данных о неблагоприятных последствиях гемотрансфузий, поэтому показания к их применению были значительно сужены. В контексте этого, вначале отметим отрицательные эффекты гемотрансфузий.

Осложнения при переливании крови

При трансфузии аллогенной крови могут возникать:

  • Инфекционные осложнения, в частности передача вирусов, бактерий; передача прионов, которые вызывают заболевание Creutzfeld — Jacob.
  • Ошибочное переливание несовместимой по групповой и резус — принадлежности крови: ошибки при трансфузиях приводят за рубежом к летальным исходам в 1 случае на 800000 переливаний, особенно при ургентных показаниях.
  • Аллергические реакции.
  • Иммуносупрессивные реакции. По данным Taylor и соавторов, переливание эритроцитов было связано с увеличением частоты госпитальной инфекции, и этот эффект зависел от дозы (чем большее количество единиц эритроцитов переливалось, тем выше был риск госпитальной инфекции; p < 0,0001). В группе переливаний риск госпитальной инфекции был в 6 раз выше по сравнению с группой, где эритроциты не переливались. Кроме того, каждая дополнительная единица перелитых эритроцитов увеличивала риск госпитальной инфекции на коэффициент 1,5. Летальность и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре статистически достоверно увеличивались у пациентов, которым переливали препараты крови. Результаты исследования Hill и соавторов (2003) подтверждают выраженный иммуносупрессивный эффект переливания аллогенной (гомологичной) крови у людей.
  • Гиперкалиемия и метаболический ацидоз.
  • Переливание микроагрегатов. Без применения специальных фильтров в кровоток при гемотрансфузиях попадают микроагрегаты размером 140–170 мкм, которые вызывают микроэмболизацию легких, нарушение ритма сердца.
  • Микрохимеризм. Существование донорских лейкоцитов у реципиента, которому переливалась кровь, носит название микрохимеризма. Микрохимеризм, вероятно, отражает выживание донорских кроветворных исходных клеток в организме реципиента. Utter с соавторами (2004) обнаружили, что переливание крови у пациентов с травмой связано с микрохимеризмом в более чем половине случаев.
  • Переливание консервированных эритроцитов является фактором риска развития острого респираторного дистресс — синдрома (ОРДС). Каждая дополнительная единица переливаемых эритроцитов увеличивает на 6% риск ОРДС.


Исходя из вышесказанного, отказ от избыточных трансфузий является ключевым, поскольку трансфузии сопряжены со значительным риском, и здесь речь идет не только о трансфузии эритроцитарной массы или крови, но и таких ее компонентов, как свежезамороженная плазма.

Однако, несмотря на все недостатки гемотрансфузий, отказываться от этого метода на современном этапе развития медицины невозможно. Важно определить оптимальные показания к этому методу.

Показания к гемотрансфузии

Одним из наиболее простых показаний считается кровотечение с потерей более чем 40% предполагаемого объема циркулирующей крови (8,5–9% веса роженицы). Однако определить в клинических условиях точно объем кровопотери трудно, да и по современным представлениям не этот фактор является основным при выборе показаний к гемотрансфузиям.

Основной функцией системы кровообращения и дыхания является снабжение тканей кислородом. Поэтому основным критерием, который необходимо учитывать при определении показаний к гемотрансфузиям, является способность конкретного организма компенсировать транспорт кислорода (DO2). Для этого необходимо рассмотреть механизмы компенсации анемии и определить, какой уровень анемии является критическим.

DO2 = Qt ∙ CaO2

Где: Qt — сердечный выброс; CaO2 — содержание кислорода в крови.

CaO2 = kPaO2 + Hb ∙ SaO2 ∙ kG

PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови; Hb — концентрация гемоглобина; SaO2 — насыщение кислородом смешанной артериальной крови; kG — константа Гюффнера (1,39 мл).

При снижении показателя Hb компенсировать DO2 может увеличение Qt, SaO2 и PaO2. Для увеличения Qt необходимо увеличение сократительной способности миокарда, что при условии здорового миокарда достигается активацией симпатической нервной системы. Еще одним условием повышения Qt является увеличение преднагрузки или коррекция гиповолемии, поэтому этот фактор необходимо считать критическим условием компенсации анемии. Без коррекции гиповолемии у больных с ПРК обеспечить достаточную DO2 невозможно. Следующим методом компенсации может быть повышение PaO2, чего можно достигнуть за счет увеличения концентрации кислорода во вдыхаемом газе, поэтому оксигенотерапия является также эффективным методом коррекции анемии. SaO2 при постоянном PaO2 увеличивается при ацидозе, повышении температуры, гиперкапнии и увеличении 2,3 — дифосфоглицерата. Здесь терапевтические возможности ограничены.

Кроме показателя DO2, обеспечение тканей кислородом зависит от состояния микроциркуляции, при этом доставка кислорода является оптимальной при показателе гематокрита равном 0,30–0,33 л/л. Улучшению микроциркуляции также способствует вызываемое гемодилюцией уменьшение вязкости крови. Таким образом, у организма при условии терапевтической поддержки существуют существенные резервы компенсации анемии. Однако эти компенсаторные возможности не беспредельны.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации анестезиологов, гемотрансфузии не рекомендуются при концентрации Hb>100 г/л, за исключением случаев продолжающегося профузного кровотечения, и практически всегда показаны при Hb<60 г/л. В случаях значений Нb от 60 до 100 г/л врач должен руководствоваться при определении показаний к гемотрансфузии несколькими факторами. Во — первых, это стабильность гемодинамики, в частности артериальная гипотензия и тахикардия, даже при нормоволемии (нормальное ЦВД), расширяют показания. Во — вторых, расширяет показания к гемотрансфузиям наличие заболеваний, которые ограничивают компенсаторные способности организма, такие как ишемическая болезнь сердца, тяжелая сердечно — сосудистая и респираторная патология, в — третьих, расширяет показания к гемотрансфузиям наличие патологии головного мозга.

Таким образом, базируясь на доступных доказательствах, можно утверждать, что показаний для гемотрансфузии у критически больных пациентов без активной ишемической болезни сердца нет, если уровень гемоглобина превышает 70–80 г/л. Гемотрансфузии должны проводиться у пациентов с острой продолжающейся кровопотерей и при наличии объективных признаков продолжающейся гипоксии тканей: ScvO2<70%, уровень лактата > 2,5 ммоль/л. Большинство показаний для переливания цельной крови теперь отсутствуют и используются исключительно препараты крови: эритроцитная масса, свежезамороженная плазма (СЗП), тромбоцитарная взвесь, криопреципитат. Однако при массивных гемотрансфузиях и прогрессирующей коагулопатии трансфузия свежей цельной крови может быть более эффективной, чем ее компонентов. У пациентов с угрожающим жизни кровотечением, если терапия препаратами крови недоступна или неэффективна, особенно при рефрактерной коагулопатии, отношение польза/риск массивного переливания теплой свежей цельной крови (ТСЦК) позволяет ее применять. Американские гражданские медики разрабатывают рекомендации к использованию ТСЦК в сценариях тяжелых несчастных случаев, а также в акушерстве. Проспективные рандомизированные исследования должны определить влияние теплой свежей (<24 часов срока хранения) цельной крови на улучшение результатов по сравнению со стандартным переливанием консервированных компонентов крови.

В последнее время стали больше внимания уделять влиянию сроков консервации крови на последствия. Так, Weinberg и соавторы (2008) доказали, что переливание относительно старой консервированной крови связано с увеличенным риском полиорганной недостаточности, инфекции и смерти. Хотя большие объемы крови, независимо от возраста, связаны с увеличением риска летальности, переливание крови, хранившейся более 2 недель, усиливает эту ассоциацию, несмотря на практику универсальной лейкоредукции.

Определение показаний к использованию других основанных на гемоглобине жидкостей — носителей кислорода для ресусцитации (таких как человеческая или бычья гемоглобиновая субстанция), а также искусственных носителей кислорода, основанных на перфторуглеродных соединениях (перфторан), в остром периоде ПРК требует дальнейших исследований.

В случаях массивного кровотечения, при отсутствии достаточного количества аллогенной одногрупной крови и при тяжелых расстройствах гемодинамики и состояния больного, несмотря на адекватное восполнение жидкостью, может встать вопрос о переливании О(1) Rh( — ) крови. Переливание крови так называемого универсального донора встречается редко, необходимо помнить об определенных опасностях этого метода в результате наличия антител в плазме донора, особенно такое переливание небезразлично у молодых нерожавших женщин.

Кроме показаний к гемотрансфузиям, важной проблемой у больных с ПРК является определение показаний к трансфузии СЗП. Исследования подтвердили, что трансфузия эритроцитарной массы (ЭМ) сопровождается неблагоприятными исходами; однако и переливание СЗП сопровождается не менее серьёзными осложнениями, на что обычно обращают меньше внимания. По данным Watson и соавторов (2009), у больных с травмой переливание СЗП было связано с большим риском развития СПОН и ОРДС. По данным Bochicchio и соавторов (2008), риск смерти повышался на 3,5% на каждую перелитую дозу СЗП. Имеется дозозависимая корреляция между трансфузией препаратов крови (в первую очередь свежезамороженной плазмы) и неблагоприятными исходами (повышенная смертность и инфекции) у пациентов с кровопотерей. Поэтому и СЗП нельзя считать препаратом, который можно с пользой применять во всех случаях ПРК и в неограниченных количествах. СЗП и тромбоцитарная взвесь являются наиболее опасными препаратами крови вследствие иммунологических реакций типа аллергии/анафилаксии, связанного с переливанием острого повреждения легких (TRALI), и гемолиза, возникшего вследствие группового конфликта. TRALI, острый синдром нарушений дыхания, гипоксии и легочной «белой пурги» на рентгенограммах, сейчас является основной причиной смерти, вызванной переливанием. Так как эти осложнения обычно связаны с донорскими антителами HLA, выбор неиммунокомпетентных доноров для производства СЗП может быть полезным. Для препарата тромбоцитов риски могут быть уменьшены удалением 70% плазмы. Тромбоциты имеют дополнительную опасность бактериальной контаминации, преобладающим источником которой является кожа донора. Более тщательная асептика и антисептика сейчас являются общепринятыми во всех странах мира. Риск передачи вирусной инфекции в настоящее время очень низкий, однако могут появиться новые вирусы, например West Nile вирус. Редукция патогенов в СЗП — теперь с успехом применяемая в Европе лицензированная методика, с детергенцией растворителя и методами метиленового синего, psoralen и amotosalen.

Потеря факторов свертывания крови и естественных противосвертывающих факторов — признанные побочные эффекты. Amotosalen также лицензировано применяется при производстве тромбоцитарной массы, с дополнительной бактериальной деконтаминацией. В Великобритании беспокойство относительно качества своих препаратов крови привело к импорту американской СЗП для использования у детей.

При определении показаний к трансфузии СЗП необходимо, прежде всего, уточнить с какой целью переливается СЗП. СЗП содержит факторы свертывания II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII, von Willebrand и фибриноген. Но только факторы V и VIII содержатся в концентрациях значительно превышающих их концентрации в плазме крови.

Показаниями к переливанию СЗП являются: дилюционная коагулопатия при переливаниях больших объемов консервированных эритроцитов; чрезмерная антикоагуляция, вызванная непрямыми антикоагулянтами; врожденные коагулопатии; болезнь von Willebrand. С целью восполнения объема плазмы, а тем более с целью восполнения альбумина и для парентерального питания, применять СЗП не рекомендуется, хотя такая практика, к сожалению, все еще существует в Украине. Когда и в каких дозах переливать СЗП при дилюционной коагулопатии? Однозначного ответа на этот вопрос пока не существует.

Большинство исследователей рекомендует профилактически использовать СЗП только при массивных гемотрансфузиях и с целью терапии коагулопатии. Плазма все чаще и чаще признается как критический компонент массивных трансфузий, хотя меньше известно об адекватных отношениях тромбоцитов. Многочисленные исследования этого вопроса посвящены больным с травматическими массивными кровотечениями, к сожалению, подобных исследований у больных с ПРК мы не нашли.

Была выявлена ассоциация между более высокими отношениями СЗП:PRBC в первые 24 часа после травмы и улучшением выживания, хотя авторы отмечают, что для оценки полезности более агрессивного гемостатического лечения большой кровопотери необходимы проспективные испытания. О необходимости раннего использования СЗП в отношении СЗП:PRBC — 1:1 пишут и другие исследователи. При массивных гемотрансфузиях (переливание от 10 единиц эритроцитов (до 3 л) на протяжении не более чем 24 часов), для профилактики коагулопатии рекомендуются отношения RBC:плазма:тромбоциты — 1:1:1, что связывают с более хорошими результатами. Такой стандартный протокол должен быть поддержан многоцентровым исследованием относительно контроля за кровотечением и ресусцитацией. По данным Dente и соавторов (2009), в гражданском контингенте травмированных пациентов агрессивное использование СЗП и тромбоцитов (соотношение эритроциты:СЗП:тромбоциты — 1:1:1) значительно уменьшает 24 — часовую летальность и раннюю коагулопатию при массивных гемотрансфузиях.

Таким образом, при отсутствии необходимости в массивных гемотрансфузиях профилактически переливать СЗП не рекомендуют. Ресусцитацию растворами СЗП начинают при развитии клинических или лабораторных признаков коагулопатии. Клинически она выражается кровоточивостью тканей, лабораторными признаками коагулопатии считают снижение плазменной концентрации факторов коагуляции меньше 40%.

Тромбоциты обычно падают до концентрации 50–100•109/л после переливания 10–20 единиц эритроцитов крови, но концентрации тромбоцитов у отдельных пациентов являются весьма вариабельными и могут уменьшиться быстрее. Идеальные концентрации тромбоцитов у пациентов с ПРК неизвестны, но в общем они должны быть больше чем 50•109/л, поэтому именно этот уровень следует считать пороговым для определения показаний к переливанию тромбоцитов. Криопреципитат может быстро увеличить концентрации фибриногена и фактора вон Виллебранда, поэтому показанием к его применению является гипофибриногенемия.

По данным J. Bonnar (2000), быстрая коррекция гиповолемии кристаллоидами, коллоидами и эритроцитами приоритетные компоненты терапии массивного ПРК, затем необходима коррекция других показателей, прежде всего коагулограммы при наличии коагулопатии под контролем тестов коагуляции, количества тромбоцитов и в соответствии с клиническими особенностями. Коррекция коагулопатии является вторым по важности заданием при лечении тяжелого ПРК, однако для адекватной коррекции необходим мониторинг всех важных показателей свертывающей, антисвертывающей, фибринолитической систем, а также активности тромбоцитов, что можно делать только при наличии соответствующего современного оборудования, которого в большинстве родильных домов в Украине нет. Это значительно затрудняет остановку кровотечения у рожениц и приводит к увеличению частоты применения хирургических методов гемостаза, включая калечащие операции по экстирпации матки.

По данным американских авторов (C. Chauleur и соавторы, 2008), у всех женщин с тяжелым ПРК переливали консервированные эритроциты, у 9,1% рожениц — взвесь тромбоцитов, у 16,1% — свежезамороженную плазму и у 9,1% — концентрат фибриногена. По данным этих же авторов, тяжелые ПРК и трансфузии препаратов крови были связаны с послеродовыми тромботическими осложнениями (ТГВ и ТЭЛА), независимо от кесарева сечения, что необходимо учитывать для определения показаний к антитромботической профилактике.

На качестве, безопасности и оптимальном использовании препаратов крови и крови в Европе внимание акцентировалось с 1955 года, и впоследствии были изданы рекомендации по этим вопросам. В 2002 году Европейское экономическое сообщество приняло директиву 2002/98/EC с юридически обязательными требованиями к качеству и безопасности препаратов крови и крови. Данные относительно использования препаратов крови регулярно собираются Советом Европы. Потенциальные неблагоприятные эффекты переливания плазмы и тромбоцитов были описаны в недавно изданных в странах Совета Европы монографиях. В Европе тяжелые реакции на переливания редки или очень редки. Массивные трансфузии связаны с острым повреждением легких и сепсисом вследствие неосторожной бактериальной контаминации. Эти реакции, по — видимому, недостаточно признаны и описаны.

Выводы

  1. Первоочередной задачей лечения при тяжелом ПРК является максимально быстрая остановка кровотечения и адекватная по темпу и составу инфузионно — трансфузионная терапия.
  2. Целью ИТТ является восстановление адекватного снабжения тканей кислородом. Наиболее информативными критериями этого являются САД ≥ 65 мм рт. ст. , ScvO2 > 70% и уровень лактата крови меньше 2,5 ммоль/л.
  3. Абсолютным показанием к трансфузии эритроцитов при условии достижения нормоволемии является снижение Нв крови ниже 60 г/л, при концентрации Нв 60–100 г/л показания к трансфузии эритроцитов определяются индивидуально в зависимости от продолжающегося кровотечения, показателей гемодинамик (АД и ЧСС), наличия крови с небольшим сроком хранения, а также критериев адекватной доставки кислорода тканям.
  4. При развитии коагулопатии необходимо использовать свежую цельную кровь (со сроком хранения не больше суток, СЗП, препараты тромбоцитов и фибриногена (криопреципитат).

 

Феликс Глумчер