LIKAR.INFO - Профи

Об увлекательнейшем и важнейшем разделе медицины — эндокринной гинекологии — с ведущим специалистом в этой области, доктором медицинских наук, профессором, заведующей отделением эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Татьяной Феофановной Татарчук беседуют главный редактор научно-практического журнала для акушеров-гинекологов "З турботою про Жінку" (партнерского издания www.LIKAR.INFO) Людмила Чуприна и ее коллега Елена Чесановская.

—Татьяна Феофановна, расскажите, пожалуйста, какое место в практике акушера-гинеколога занимает эндокринная гинекология?

— Если уместно такое сравнение — она занимает такое же место, как компьютер в работе бухгалтера. Раньше гинекологи общего профиля направляли больных на консультацию к гинекологу-эндокринологу примерно так, как бухгалтера с различных предприятий собирали отчеты и свозили в один вычислительный центр, где находились электронные машины, которые занимали целые здания и где операторы вводили эти данные и выдавали обобщенную информацию.А потом, когда появились персональные компьютеры, каждому бухгалтеру нужно было освоить вначале азы работы на компьютере, а затем более сложные программы.

Точно так же, после появления гормональных препаратов, включая гормональные контрацептивы, которые женщина принимает, даже будучи здоровой, когда появились методы обследования гормонального состояния, то грамотно лечить женщину стало невозможно без соответствующих знаний. Поэтому когда меня спрашивают о необходимости введения дополнительной специальности гинеколога-эндокринолога, я говорю — «конечно, нет».

Потому что любой гинеколог должен быть образован в аспекте эндокринологии. Кто-то больше, кто-то меньше, точно так же, как, например, использование инновационных технологий в репродуктологии.Есть специалисты, которые занимаются этим предметно, например, в клиниках вспомогательных репродуктивных технологий, они владеют большим количеством мельчайших подробностей, нюансов, но каждый гинеколог должен знать, какие есть методики, какие используются препараты, какие бывают осложнения, какие особенности ведения пациенток после ВРТ как беременных, так и тех, у кого попытка не увенчалась успехом и т. д.

Так же и здесь — практически каждый гинеколог должен понимать и знать пять звеньев регуляции менструального цикла, какой уровень какие гормоны вырабатывает, какие гормоны влияют на какие органы-мишени, как соотносятся гормоны репродуктивной системы и щитовидной железы, гормоны гипофиза и надпочечников; как все эти оси между собой пересекаются и влияют одна на другую; какие органы и системы надо обследовать, когда мы видим нарушения в репродуктивной системе.

Поэтому, с одной стороны — это творческое направление в гинекологии, с другой стороны — то, без чего уже невозможно обойтись. Даже если речь идет о лечении тех же вульвовагинальных кандидозов, вульвовагинитов, других воспалительных процессов — они часто бывают следствием гормональных нарушений и сами часто вызывают гормональный дисбаланс.

— Какие гинекологические заболевания требуют исследования уровня гормонов?

— Во-первых, все нарушения менструального цикла. Если месячные нерегулярны, если они болезненны, обильны, с мажущими выделениями до или после — на это следует обязательно обратить внимание. Если месячные не установились на протяжении года после менархе, нужно постараться найти причину и откорректировать такое состояние.

Разумеется, это совсем не значит, что следует сразу же назначать гормональные препараты, но необходимо попытаться устранить причины — для этого необходимы консультации по вопросам диеты и физических нагрузок, по антистрессорной терапии, при этом необходимо учесть очень много тонких моментов, которые влияют на репродуктивную систему. К таким же нарушениям относятся и дисфункциональные маточные кровотечения.

Во-вторых, эндометриоз, поскольку это заболевание обусловлено нарушением нейрогормональной регуляции. Пациенты с эндометриозом часто поддаются гормональной терапии и нуждаются в проведении гормонального обследования для выяснения причин, насколько это возможно. Существует множество теорий развития эндометриоза, а когда есть много теорий, а причина неясна, необходимо в каждом конкретном случае постараться найти ключевые моменты. Когда мы их находим, нам удается больную пролечить так, чтобы получить стабильную стойкую ремиссию и желанную беременность.

Надо сказать, что беременность сама по себе является самым лучшим гормонокорригирующим методом. Бывает, что ко мне приходят женщины и говорят: «Вот, я забеременела, но мне же доктор говорил, что у меня гормональные нарушения. Мне, наверное, надо сделать аборт, откорригировать нарушения, а потом уже беременеть». В таком случае я объясняю, что если наступила беременность, это означает, что уже и так все откорригировалось.

Другое дело, если на фоне дефицита гормонов — патологии, которую тоже необходимо упомянуть, — особенно при недостаточности прогестерона во второй фазе, когда желтое тело «слабое» (а это часто бывает у женщин с хроническими воспалительными процессами), овуляция наступает, а яичники, пребывая в состоянии хронического воспаления, не могут дать полноценный ооцит и, соответственно, полноценное желтое тело.

Это одна из причин невынашивания, так называемое идиопатическое невынашивание, когда мы не выявляем каких-то конкретных инфекций, генетических факторов и т.д.

Бесплодие — это еще одна большая проблема. Если оно связано с трубным фактором, то необходимо прибегнуть к репродуктивным технологиям. Если присутствует яичниковый фактор, то необходимо максимально грамотно пролечить женщину и восстановить цикл. В таких случаях, особенно при поликистозах, если удается это сделать, у этих женщин появляется больше шансов быть здоровыми в будущем.

Отдельные проблемы — гиперандрогенные состояния, миома матки, гормональные заболевания молочной железы. В гинекологии практически нет заболеваний, которые бы не были так или иначе связаны с гормональной системой.

— Что вкладывается в понятие эндокринологического обследования?

— В первую очередь это определение уровня гормонов в крови, но нельзя также сбрасывать со счетов и классические исследования — исследование мазков на уровень гормональной насыщенности, измерение базальной температуры. Хотя большинство пациенток просто не будут ее мерить, так как это требует тщательности и регулярности, им кажется, что это устаревший метод и для успешного процесса лечения вполне достаточно заплатить деньги и сделать все гормональные анализы крови, однако всецело полагаться на уровень гормонов тоже может быть ненадежно.

Ведь если мы посмотрим на референтные нормы, то увидим колебания в довольно широких пределах: от 30 до 90, от 50 до 170, но как определить норму для каждой конкретной женщины? Иногда эта норма может выходить за пределы референтных значений. Очень часто такое бывает с пролактином — у пациентки есть клиника гиперпролактинемии, а показатели уровня гормона укладываются в норму.

Но, может быть, для этой женщины это много или мало. Когда мы проводим гормональное обследование, мы дополнительно делаем тесты функциональной диагностики — они дают нам возможность оценить, как выявленный уровень гормонов воспринимается организмом конкретной женщины. Возможно и такое, что уровень достаточен, а ткани его не «слышат».

Это может быть связано с нарушениями чувствительности рецепторов в результате хронического воспаления или с количеством жировой ткани. Например, если женщина астенична, и удельный вес жировой ткани ниже 21%, то даже при нормальном уровне гормонов у нее нарушаются взаимосвязи между эстрогенами, гонадотропными гормонами, так как для того, чтобы эти взаимосвязи воспринимались организмом правильно, необходим определенный уровень лептина — гормона, который вырабатывает жировая ткань.

Тогда женщина приходит к нам с нарушением менструального цикла. Особенно часто это случается с грациозными девочками, которые вечно худеют. Первая их фраза на приеме: «Только не говорите мне, что я должна поправиться, моя мама меня уже этим замучила». Я предлагаю: если показатели удельного веса жировой ткани будут выше 21% — мама не права, если ниже — слушаемся маму. Тогда это срабатывает, и удается убедить пациентку пересмотреть ее поведение, поменять философию отношения к своему здоровью, которая так присуща подросткам.

Часто налицо так называемое подростковое поведение — когда меняется соотношение уровней гормонов, повышается уровень пролактина, андрогенов. И это соответствующим образом влияет на личностные особенности подростков. Когда приходят мамы с жалобами на резкое изменение поведения девочки, я говорю: «Надо пережить это время». Потому что сейчас у нее такая «биохимия в голове», и она все видит именно так, а не иначе. Не зря же говорят, что гормоны правят миром, особенно половые гормоны.

— Эндокринная гинекология очень интересная наука…

— Да, очень тонкая и интересная. Знаете, это как пасьянс. Особенно когда приходят довольно «запущенные» пациентки. К нам обращается много пациенток, но как правило, легкие больные до нас не доходят, они не дожидаются наших очередей. А те, что приходят, приносят кипы всевозможных анализов — в этом году было так, в прошлом — так, и очень увлекательно во всем этом разбираться.

Смотришь на результаты и думаешь: «В этом году был такой уровень гормона, а в следующем году, если ничего не делать, по логике вещей он должен быть таким…». Когда твои предположения подтверждаются — это приятно. Для меня это как хобби. Я получаю от этого несказанное удовольствие, ведь это уже более углубленное отношение к своей профессии.

Конечно, оно приходит со временем, с опытом, даже с учениками — потому что ученики своими вопросами зачастую наталкивают на новые идеи. Когда я читаю лекции для врачей, я всегда их прошу задавать как можно больше вопросов, ведь из этих вопросов рождаются темы наших диссертаций. Когда звучит вопрос: «А как в таком случае поступить?» Я иногда отвечаю: «Пока мы не знаем ответа, а для того чтобы получить его, нам надо провести исследование».

Вот, например, недавно мы закончили диссертацию, которой я очень горжусь, она посвящена миоме матки. В результате исследования мы поняли, что миомы ведут себя поразному, когда они сочетаются с патологией молочной и щитовидной железы и когда они «сами по себе». Они требуют разного подхода, потому что это две совершенно разные миомы, со своим «характером», со своим поведением, и поддающиеся разным методам лечения. Понимание этого открывает для нас новые возможности использования органосохраняющих технологий.

— Миомы, которые сочетаются с патологией молочной и щитовидной железы, растут быстрее?

— Да, они растут быстрее и чаще рецидивируют. Если не искать гормональную причину и ограничиться консервативной миомэктомией, то есть много шансов, что через год–два мы опять получаем миому. Если такие миомы несимптомные, то есть не мешают жить, то их надо просто наблюдать и корригировать имеющиеся гормональные изменения.

А если они, например, мешают забеременеть, дают кровотечения, их надо оперировать, но обязательно с параллельной гормональной коррекцией. Это должна быть либо нормализация функции щитовидной железы, либо нормализация уровня пролактина или уровня стрессорных гормонов.

Мы очень часто недооцениваем значение стресса в развитии заболеваний. А ведь гигиена жизни в стрессогенной среде — это целая наука. Считается, что гигиена тела — это норма, и мы по этому поводу напрягаемся, уделяем время, вкладываем деньги, а о гигиене жизни в стрессе никто не задумывается, часто все списывается на характер.

Некоторые пациентки мне говорят: «Скажите моему мужу, что мне нельзя нервничать». Мужу, конечно, я могу сказать, но не могу же я сказать всем водителям всех транспортных средств, всем продавцам во всех магазинах, всем начальникам и всем подчиненным. Поэтому нужно начинать с себя и овладеть такой наукой, как гигиена жизни в стрессогенной среде.

И это очень важно, потому что множество гормональных нарушений наступает в результате стресса. Причем как у женщин, так, кстати, и у мужчин. Я когда-то в одном из урологических медицинских журналов натолкнулась на статью с интригующим названием «Мало спермы от большого ума» о роли стресса в нарушении репродуктивного здоровья мужчин. Известно, что во время стресса вырабатываются вещества, которые влияют на выработку гормонов гипофиза.

— Расскажите, пожалуйста, подробнее о том, какие лабораторные тесты сегодня используются?

— Во-первых, это определение гипофизарных гормонов — пролактина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеотропного гормона (ЛГ). Показатели этих гормонов очень важны для дифференциальной диагностики поликистоза, для определения уровня фолликулярного резерва, то есть перспектив репродуктивной функции. Это важно для ранней диагностики начинающегося климакса.

Гормон пролактин определяется практически при всех гормональных нарушениях. Гормоны яичников, эстроген и прогестерон, также как ФСГ и ЛГ, имеет смысл определять в первой фазе цикла, в овуляторной и лютеиновой фазе. Для первой фазы цикла более показателен ФСГ, прогестерон — для второй фазы. Если у пациентки существуют временные или финансовые ограничения, врач, уважительно относясь к бюджету пациентки и логически рассуждая, может выбрать необходимый минимум исследований по фазам цикла.

Антимюллеров гормон, который мы сегодня также можем определять, дает возможность ответить на многие вопросы в отношении климакса, поликистоза яичников, который может быть причиной нарушения менструального цикла и т.д. Еще один гормон репродуктивной панели — ингибин, который довольно часто определятся для дифференциальной диагностики нарушений менструального цикла. Этот гормон помогает нам определить, связаны ли нарушения менструального цикла со старением яичников и климаксом или нет.

Достаточно часто нам приходится определять гормоны надпочечников — кортизол, андростендиол, потому что эти гормоны дают нам возможность выявить роль надпочечников, роль стресса в структуре имеющегося нарушения. Очень велико диагностическое значение гормонов щитовидной железы. Здесь важен сам уровень гормонов щитовидной железы, а также и уровень антител.

Потому что достаточно часто на фоне нормального уровня гормонов щитовидной железы, при наличии аутоиммунного тиреоидита (который не дает никакой клиники), высокие уровни антимикросомальных антител часто бывают у пациенток с эндометриозом, с миомой матки, что заставляет думать о возможной роли аутоимунного тиреоидита в развитии этих состояний. И тогда мы направляем наших пациентов к эндокринологу или проводим телефонный консилиум и принимаем общее решение.

Все должно быть профессионально — проблемами щитовидной железы занимаются общие эндокринологи, которые знают, когда нужно оперировать таких больных, когда — нет, когда нужно назначать тиреоидные гормоны, когда — нет. И не прерогатива гинеколога корригировать функцию щитовидной железы, но обратить на нее внимание и принять совместное решение с эндокринологом — это значит действовать в интересах паци-ентки.

С помощью еще одного гормона — лептина — мы можем определить роль истощения или ожирения в нарушении менструального цикла. Если уровень лептина высокий — это говорит о лептинорезистентности, а лептинорезистентность является одной из причин развития поликистоза яичников и формирования в последующем метаболического синдрома.

— Вы рассказали о диссертации, связанной с исследованием миомы матки, какие еще интересные исследования проводятся в области эндокринной гинекологии?

— В нашей клинике сейчас проводится очень интересное исследование по эндометриозу. Его результаты дают нам основания говорить о роли и месте генетической предрасположенности и о влиянии стресса на развитие эндометриоза, о месте иммунологических нарушений, то есть о целесообразности комплексного, а не только хирургического, подхода к лечению этого заболевания.

Очень интересное исследование мы проводим совместно с сотрудниками лаборатории генетики НМАПО, под руководством члена-корреспондента АМН Украины, профессора Н. Г. Горовенко по изучению полиморфизма генов детоксикации у женщин с привычным невынашиванием.

Это исследование показало, что при наличии генетической предрасположенности и при отсутствии у женщины состояния хронического стресса, эта предрасположенность не реализуется, и беременность вынашивается нормально. А если женщина живет в состоянии психосоциальной дезадаптации, которая выявляется с помощью вегетативных, психологических тестов, то у нее реализуется негативный результат, обусловленный наличием полиморфных генов детоксикации.

По данным зарубежных исследований, высокий уровень кортизола при беременности у женщин, испытывающих стресс, ведет к изменениям у плода генов, которые отвечают за инсулинорезистентность, то есть дети у таких мам имеют больше шансов развития сахарного диабета в будущем. У этих детей также больше шансов развития синдрома гиперактивного ребенка.

— Внедряются ли результаты научных исследований в практику?

— Да, и я считаю, что внедряются очень хорошо, поскольку они действительно востребованы нашими врачами. Среди специалистов все больше становится тех, кто хочет знать о самых современных исследованиях и применять эти знания на практике.

Я могу об этом судить по результатам работы нашей школы эндокринной гинекологии «Гармония гормонов». Мы разработали три программы по эндокринной гинекологии, одну по школе климактерия и еще одну по подростковой гинекологии. Что приятно, приезжают врачи, два дня подряд очень внимательно слушают, все записывают.

И что еще очень важно — есть отдача. Врачи, которые прошли у нас курс обучения, в последующем присылают своих пациенток к нам на консультацию, и когда мы смотрим на обследования, которые были сделаны на местах, то видим, что пациентки очень хорошо, правильно обследованы, что доктор присылает к нам больную для того, чтобы подтвердить свое мнение или получить ответ на вопрос, который вызывает у него сомнения.

Может быть я неисправимая оптимистка, но я считаю, что у нас в стране очень много грамотных, мыслящих врачей, развивающихся, правильно использующих новые технологии. Когда ездишь на конференции за рубеж и общаешься там с коллегами, то видишь, что наши врачи не отстают. Поэтому я преисполнена оптимизма.

И сказать, что у нас нет современных технологий — это неправильно. И технологии, и возможности у нас есть. Чего у нас может быть недостаточно — это этики и деонтологии, и, может быть, поэтому наши пациенты иногда едут лечиться за рубеж. Не говорю, что это всегда и везде, но если врачи порой резко критикуют тех, кто занимался пациенткой ранее, они, прежде всего, должны понимать, что наносят большую психологическую травму больной, которая и так в состоянии стресса от самого факта болезни, и это не в коей мере не может способствовать выздоровлению.

А за рубежом врачи умеют правильно позиционировать себя, не только для того, чтобы продать свои услуги, а еще и для того, чтобы правильно настроить пациента, вселить в него доверие к врачу и настроить на положительный исход.

— Татьяна Феофановна, как Вы можете охарактеризовать состояние существующих в области эндокринной гинекологии протоколов, есть ли необходимость их обновления, насколько они помогают врачу?

— Я абсолютно поддерживаю концепцию того, что протоколы нужны. И когда я слышу от врача, что он лечил по протоколу, а результата никакого, я говорю: «Значит, вы лечили не по тому протоколу». Значит, не тот протокол был применен к конкретной больной. Творчество врача и заключается в том, чтобы правильно поставить диагноз и применить нужный нормативный документ. Что касается тех протоколов, которые у нас есть, с моей точки зрения, они находятся в хорошем состоянии. Да, многим из них уже четыре-пять лет, и что-то необходимо переписывать, и в ближайший год планируется обновление некоторых из них.

Если мы говорим об эндокринной гинекологии, я бы не сказала, что все протоколы нуждаются в срочном обновлении. Обновления требуют приказы по детской гинекологии, так как в связи с изменением жизни, подходов к ней возникли вопросы, которые еще 10–15 лет назад не стояли. Это диктует необходимость новых подходов, которые найдут отражение в новых протоколах. А вообще, во всем мире протоколы обновляются каждые пять лет. Использование протоколов врачами очень важно с точки зрения получения необходимой информации и, конечно же, юридической защиты.

По материалам журнала
"З турботою про Жінку", январь 2010