О.Макарчук, А.Чернов, А.Ткаченко, Д. Коньков, О.Лук’янович

За кількістю гестаційних ускладнень, частотою патологічного перебігу пологів, післяродового періоду та перинатальними наслідками багатоплодова вагітність (БВ) входить до групи вкрай високого ступеня акушерського ризику, і хоча пологи кількома плодами становлять лише 1,5–2%, вони зумовлюють зростання частки перинатальних втрат від 9 до 12%, що і перетворює проблему БВ на одну з найбільш актуальних у сучасному акушерстві та перинатології. Найбільш частими ускладненнями пологів при БВ є невиношування (від 25–30 до 60%) та передчасний розрив плодових оболонок, слабкість пологової діяльності (до 30%), передчасне відшарування плаценти після народження першого плоду (від 3 до 7%), неправильне положення плоду в пологах (до 60% у другого плоду), випадіння пуповини та дрібних частин, дистрес плода, колізія (зчеплення) обох близнюків, кровотечі у післяпологовому періоді (до 25%), ускладнення післяпологового періоду (субінволюція матки).

Питання сучасних підходів до вибору найбільш оптимального терміну та способу розродження при БВ з урахуванням специфічних ускладнень, положення та передлежання плоду залишається дискусійним, а актуальність не викликає сумніву, так як на сьогодні в практичній медицині в Україні не існує розроблених стандартів і протоколів щодо антенатального догляду, ведення вагітності та пологів при БВ.

Аналіз статистичних даних,проведений у Канаді (у 1985–1987, 1994–1996, 2001 роках) дозволив виявити підвищення частоти передчасного розродження для двієнь у 1985–1987 роках, у порівнянні з 1994–1996 роками зі зміщенням піку розродження двієнь на термін 37 тижнів. Крім того, майже на третину знизилась кількість двієнь, народжених у 39 тижнів, та майже на дві третини — народжених у 40 тижнів. Вказане підвищення частоти передчасного розродження та більш раннє розродження за доношеної вагітності можна пояснити усвідомленням недоцільності пролонгування вагітності після 34 тижнів у разі загрози або початку передчасних пологів; зниженням «порогу» для прийняття рішення щодо розродження після 34 тижня за наявності акушерських ускладнень або погіршення стану плода чи плодів, що прогресують; широким застосуванням в клінічній практиці доплерометрії, як головного інструменту для спостереження за станом плода з МГВП/ЗВУР, що привело до впровадження у клінічну практику принципу «розродження, а не медикаментозна терапія», і стало найкращим методом лікування у разі страждання плода. При аналізі перинатальних показників виявлено: при збільшенні передчасного розродження на 17% (р<0,001), переважно за рахунок розродження в терміні 34–36 тижнів (на 23%), показник мертво­народ­жува­ності зменшився у термінах 34–41 тиждень загалом на 43% (р<0,001), а в терміні <34 тижнів — не змінився. Показник неонатальної смертності зменшився з 31,3/1000 до 25/1000 (р<0,001), загальний показник малюкової смертності знизився з 39/1000 до 29,6/1000 (р<0,001) з достовірним зниженням у вагових категоріях 500–749 — на 20%, 750–999 — на 61%, 1000–1249 — на 38%, 2500–3999 г — на 42%. У вагових категоріях від 1250 до 2499 г показник малюкової смертності не змінився.

Все вище викладене дозволило зробити висновок, що розродження двієнь в терміні ≥ 34 тижня супроводжується зниженням рівня мертвонароджуваності та малюкової смертності.

Ще одне ретроспективне когортне дослідження (60443 пар двієнь), проведене у США, продемонструвало, що розродження двієнь після 40 тижнів гестації, у порівнянні з 37 тижнями, супроводжується збільшенням неонатальної смертності — у 2,5–3,5 рази, ризику оцінки по шкалі Апгар менше 3 балів на 5 хвилині — у 1,8 рази, що дозволило зробити висновок, що оптимальний термін для розродження двійні має бути < 40 тижнів гестації. Таким чином, все вище наведене дозволяє визначити найбільш оптимальні терміни розродження для багатоплодових вагітностей (табл.1). Розродження двійні в терміні до 36 тижнів вагітності здійснюється за наявності таких станів, коли пролонгування вагітності є більш небезпечним для матері/плодів, ніж розродження (ускладнення вагітності, екстрагені­тальна патологія, прогресуюче погіршення стану плода чи плодів).

У терміни З6–37 тижнів планове розродження показано при монохоріальній двійні, у терміни 32 тижні — при монохоріальній моноамніотичній, оптимальний термін розродження дихоріальної двійні — 37–38 тижнів.

В підтвердження вище викладеного слід навести дані великого датського когортного дослідження (2008): монохоріальна двійня, в порівнянні з дихоріальною, супроводжується достовірно більш високим ризиком внутрішньоутробної загибелі плода після 32 тижнів (коефіцієнт ризику 8,8; 95% ДІ 2,7–28,9). Огляд 1051 близнюків показав, що монохоріальність (ВШ 2,0; 95% ДІ 1,2–3,4) є одним з факторів, який достовірно пов’язаний зі смертю плода іnutero.Метою огляду монохоріальних моноамніотичних двієнь в Англії, опис яких був надрукований в медичній літературі з 1990 по 2002 роки, було дослідження перинатальної захворюваності та смертності, а також прогностичної цінності антенатально діагностованого сплутування пуповин у передбаченні несприятливих акушерських наслідків. За вказаний період було описано 133 випадки монохоріальних моноамніотичних двієнь. Відсоток перинатальних втрат в термінах 15–32 тижнів був відносно стабільним та становив 2–4%. Однак серед 131 плода, що досягли терміну гестації 33 тижні та більше, відсоток втрат був значно вищим, він становив 11% в 33–35 тижнів та 21,9% в 36–38 тижнів, у порівнянні з 30–32 тижнями. Загальна перинатальна смертність становила 23,3%. Серед усіх втрат 61,2% включали обидва плоди, у 38,8% мала місце втрата лише одного плода. Сплутування пуповин було діагностовано антенатально у 22,6% випадків. У випадку антенатальної діагностики сплутування перинатальна смертність була достовірно менше, у порівнянні с тими випадками, коли сплутування пуповин не було діагностовано до пологів — 8,3% та 27,7% відповідно.)

Автори огляду зробили висновок про доцільність розродження монохоріальної моноамніотичної двійні в терміні 32 тижні після проведення курсу кортикостероїдів, оскільки після 32 тижнів спостерігається значне зростання частоти перинатальних втрат.

Згідно з даними Національного центру медичної статистики (США), проаналізованими за період з 1995 по 1998 роки по 11 061 599 одноплодовим пологам, 297 622 пологам двійнею та 15 375 — трійнею, зроблено наступний висновок. Так як 90% троєнь народжуються передчасно (спонтанно чи передчасно за показаннями з боку матері чи плодів), а середній гестаційний вік новонародженого на момент розродження (спонтанного чи індукованого) становить 33 тижні, то підхід до оптимальних термінів розродження вагітностей з трьома і більше плодами наступний — у випадку, коли вагітність не має ускладнень та пролонгується, оптимальним терміном розродження слід вважати 36 тижнів гестації.

Наступною проблемою, яка постає перед практиком акушером-гінекологом — це вибір способу розродження та факторів, які слід враховувати в даному випадку. Вибір способу розродження власне передбачає оцінку можливості безпечних вагінальних пологів (або з іншого боку — оцінку показань до кесарського розтину (КР). Для того, щоб здійснити вибір, необхідно всебічно оцінити акушерську ситуацію та врахувати наведені фактори: положення та передлежання плодів, передбачувана маса, хоріальність, стан плодів (СФФТ, ЗВУР тощо), стан матері (акушерські фактори, наявність екстрагенітальної патології або ускладнень вагітності), акушерський анамнез.

Систематичний огляд та мета-аналіз, для якого з 67 були відібрані 4 дослідження відповідної якості (одне рандомізоване когортне дослідження та три ретроспективних дослідження) вивчали залежність між способом розродженням двійні (КР або вагінальні пологи) та показниками перинатальної та неонатальної смертності, оцінкою за шкалою Апгар на 5 хвилині <7 балів та неонатальною і материнською захворюваністю. Вказаний аналіз дозволив виділити ключові моменти, які слід враховувати при підході до аналізу та шляхів вирішення даної проблеми.

Сучасні дані доказової медицини рівня достовірності І та ІІ свідчать про те, що плановий КР не може бути рекомендований для розродження всіх двієнь. Плановий КР є абсолютно показаним, коли вагінальні пологи неможливі плід А перебуває у косому або поперечному положенні, і є виправданим, коли плід А перебуває у тазовому передлежанні.

Але на практиці існує ряд варіантів, коли акушер-гінеколог потребує думки експертного рівня при виборі методу розродження у випадку БВ. Спробуємо з позицій доказової медицини розглянути їх та розробити елементи акушерської тактики.

Варіант — рубець на матці та БВ. За даними доступних клінічних керівництв Британської королівської колегії акушерів-гінекологів, Американської та Канадської асоціацій акушерів-гінекологів, БВ за наявності рубця на матці після КР не є показанням до КР. Когортне дослідження, проведене Національним інститутом здоров’я дитини й розвитку людини (NІCHD study) (186 двієнь), одне ретроспективне дослідження, проведене в США (535 двієнь) і огляд ще семи досліджень (233 двієнь) продемонстрували однакову частоту успішних ВПКР для вагітності двійнею і вагітності одним плодом (65–84%) без збільшення ризику материнської й неонатальної захворюваності й смертності. Але цих даних недостатньо для того, щоб рекомендувати вагінальні пологи у подібному випадку. Тому Канадська асоціація акушерів-гінекологів наголошує, що при плануванні ВПКР у жінок із двійнею, необхідними є обережний підхід та уважна оцінка акушерської ситуації, оскільки достовірні дані про ефективність і безпеку спроби ВПКР в подібних ситуаціях відсутні.

Враховуючи високий комбінований ризик багатоплодових пологів та пологів з рубцем на матці, а також відсутність достовірних даних щодо безпеки багатоплодових ВПКР, в Україні таку вагітність слід вважати протипоказанням для спроби ВПКР.

Варіант — трійня. Вагітність трійнею супроводжується високою частотою неправильного положення плодів та передчасного народження, тому більшість фахівців рекомендують розродження шляхом планового кесарського розтину. Цю рекомендацію підтримують дослідження, в яких були виявлені несприятливі перинатальні наслідки у випадку розродження трійні шляхом вагінальних пологів в порівнянні з КР. Хоча, згідно з даними проспективного дослідження Alamia і колег, що спиралося на стандартизований протокол для планових вагінальних пологів трійнею, вагітним пропонували спробу вагінальних пологів за наступних умов: плід А у головному передлежанні; термін вагітності ≥ 28 тижнів; можливість проведення електронного моніторингу стану трьох плодів одночасно; відсутність акушерських протипоказань до вагінальних пологів; інформована згода жінки. Протягом двох років дослідження 9 з 23 вагітних з трійнею відповіли вказаним критеріям, і вони здійснили спробу вагінальних пологів. Частота успішних вагінальних пологів становила 88,9%. Не було знайдено достовірної різниці між групою КР та групою вагінальних пологів стосовно оцінки за шкалою Апгар, рН артеріальної крові та тривалості перебування новонароджених в лікувальному закладі.

Варіант — монохоріальна моноамніотична двійня. Враховуючи високий ризик сплутування пуповин, особливо під час вигнання першого плода, рекомендується плановий КР.

Варіант — плід А у тазовому передлежанні. У рандомізованому мультицентровому дослідженні (2088 жінок, 13 пологових будинків) було доведено, що у разі одноплодової доношеної вагітності і тазового передлежання плода плановий КР, у порівнянні з вагінальними пологами, супроводжується достовірним зниженням перинатальної смертності на 77% та тяжкої неонатальної захворюваності на 63%. Наведені дані можуть бути певною мірою екстрапольовані на плід А з двійні, якщо він перебуває у тазовому передлежанні. Blickstein з колегами (1993) проаналізували 59 вагітностей двійнею (середній гестаційний вік 36 тижнів, передбачувана маса плода 1500–3500 г). У разі вагінальних пологів двійнею, коли плід А перебуває у тазовому передлежанні, перинатальна смертність була у 2 рази вищою, ніж при плановому КС, а частота успішних вагінальних пологів становила всього 36%.

Вказані дослідження дозволили зробити висновок — у разі тазового передлежання плода А показаний плановий кесарів розтин за будь-якої передбачуваної маси плодів.

Щодо вибору способу розродження при вище названих клінічних ситуаціях — кесарів розтин (рис.1).

Загалом, для варіанту «плід А головне/плід Б головне», який не викликає суперечностей на експертному рівні, рекомендованими є планові вагінальні пологи.

Наступні клінічні ситуації викликають ряд суперечливих думок, а подані у даній роботі висновки, думаю, створять умови для дискусії та обміну досвідом, до чого ми й запрошуємо лікарів-практиків.

Варіант — плід А головне/плід Б не головне. Найбільш неоднозначним стосовно розродження двійні є питання пологів для варіанту «плід А головне/плід Б не головне». Термін «не головне» означає, що плід Б перебуває або у тазовому передлежанні (поздовжнє положення), або має косе чи поперечне положення. При цьому слід пам’ятати, що до народження плода А положення плода Б може бути поздовжнім, а після народження ймовірна зміна на косе чи поперечне. Саме тому всі ці варіанти у світовій медичній літературі називають терміном «не головне» (non-vertex). У разі не головного положення плода Б його народження може відбуватися шляхом спонтанних вагінальних пологів у тазовому передлежанні (якщо положення плода Б після народження плода А є поздовжнім) або шляхом повороту плода на ніжку з наступною екстракцією, або шляхом зовнішнього повороту плода на голівку з наступними вагінальними пологами, або шляхом екстреного КР (так звані комбіновані пологи).

Практичних лікарів та науковців непокоїть в першу чергу ризик травмування та асфіксії плода Б, пов’язаний з вказаними розроджуючими операціями. Тому починаючи з 70-х років ХХ століття були здійснені спроби довести перевагу КР перед вагінальними пологами при розродженні двійні з варіантом «плід А головне/плід Б не головне». Протягом багатьох років численні ретроспективні дослідження (Chervenak FA, 1984; Acker D, 1982; Laros RK,1988; Fishman A, 1993; Prins RP, 1994) та рандомізоване дослідження (Rabinovici з колегами, 1987) не могли продемонструвати переваг КР перед вагінальними пологами для плода Б у разі його не головного передлежання. В обох групах оцінка за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилині, а також неонатальна захворюваність та смертність достовірно не відрізнялись між двома групами. Слід визнати, що всі ці дослідження мали невеличку вибірку. Лише великі ретроспективні дослідження останніх років показали, що ризик для плода Б, пов’язаний з вагінальним розродженням, все ж таки відбивається на перинатальних показниках неонатальної захворюваності. Так Peacemanз колегами (2009) проаналізували дані Національного центру медичної статистики (США) стосовно 450504 живонароджених близнюків з 1995 по 2000 роки. Для варіанту «плід А головне/плід Б не головне» в терміні ≥ 30 тижнів вагінальне розродження плода Б у тазовому передлежанні після народження плода А у головному, у порівнянні з КР для обох плодів, підвищує для плода Б ризик оцінки за шкалою Апгар £3 бала на 5-й хвилині (від 0,1% при КР до 0,3% при ВП, р<0,001), вентиляції протягом < 30 хвилин (від 4,5% при КР до 5,2% при ВП, р<0,001), пологової травми (переломи кісток, ураження периферійних нервів, крововиливи у м’які тканини або паренхиматозні органи) — (від 0,1% при КР до 0,5% при ВП, р<0,001). Автори дослідження вказують на те, що підвищення неонатальної захворюваності хоча і є достовірним, рівень захворюваності все ж таки залишається низьким. Результати дослідження не дають підстав рекомендувати рутинний КР для обох плодів, як оптимальний спосіб розродження для варіанту «плід А головне/плід Б не головне». Але наведені дані мають бути використані під час консультування вагітної чи родини в процесі вирішення питання щодо способу розродження (рис. 2).

Наведені дані стосуються клінічної ситуації, коли термін гестації 30 тижнів та більше або маса плодів ≥1500 г. Відносно оптимального способу розродження двійні у терміні гестації <30 тижнів (або при передбачуваній масі плодів <1500 г) немає єдиної думки, яка б ґрунтувалась на якісних дослідженнях. У деяких країнах (Франція) передбачувана маса Б <1500 г є показанням для планового КР. Але ця практика ґрунтується переважно на традиціях, ніж на наукових доказах. Клінічні спостереження свідчать про високу частоту неправильного положення плода Б після народження плода А, якщо плід Б <1500 г.

У подібному випадку оперативне вагінальне розродження (поворот на ніжку та екстракція) для плода з дуже низькою масою може бути складним та травматичним. За відсутності рандомізованих досліджень складно зробити остаточний висновок щодо впливу способу розродження для двійні в терміні <30 тижнів на перинатальні наслідки. Тому слід підкреслити, що вибір способу розродження значною мірою залежатиме від кваліфікації лікаря та від того, якими розроджуючими операціями лікар володіє. Під час вибору способу розродження для варіанту «плід А головне/плід Б не головне» слід враховувати не лише положення плода Б та його передбачувану масу, але й ступінь дискордантності плодів. Вважають що плід Б, який є крупнішим за плід А на 20% та більше, під час народження у тазовому передлежанні має високий ризик защемлення голівки у порожнині матки внаслідок недостатнього (або «неповного» по відношенню до голівки більш крупного плода) розкриття шийки матки. З огляду на це КР для обох плодів буде більш безпечним, ніж вагінальні пологи у тазовому передлежанні. Альтернативою може бути поворот плода Б на голівку після народження плода А, якщо лікар має досвід проведення цієї маніпуляції. Якщо плід Б конкордатний з плодом А або крупніший менше, ніж на 20%, у разі поперечного або косого положення плода поворот плода на ніжку та екстракція за тазовий кінець має певні переваги у порівнянні з поворотом на голівку.

Варіант — передбачувана маса плода Б, який перебуває у тазовому передлежанні, < 1500 г. У 2001 RydhstroemH. проаналізував перинатальні наслідки у 18125 двієнь, що народились у Швеції з 1991 по 1997 роки. Було показано, що вагінальні пологи у тазовому передлежанні в терміні гестації <32 тижнів супроводжувалися підвищенням неонатальної смертності у 2,5 рази в порівнянні з КР (ВШ 2,5; ДІ 1,58–3,99). Yangз колегами (2005) проаналізували дані 15185 плодів Б (національна база даних США, 1995–1997 роки) з метою оцінки неонатальної захворюваності та смертності в залежності від способу народження плода Б та його маси тіла. Аналіз показав, що за наявності варіанту «плід А головне/плід Б не головне» та ПМП плода Б < 1500 г, вагінальні пологи, у порівнянні з КР для обох плодів, асоціюються з підвищенням для плода Б: неонатальної смертності у 2,7 рази, смертності, яка не пов’язана з вродженими аномаліями розвитку — у 3,3 рази, частоти оцінки за шкалою Апгар <7 балів на 5-й хвилині — у2,4 рази.

Ґрунтуючись на сучасних наукових доказах, можна рекомендувати плановий КР для обох плодів, якщо передбачувана маса плода Б, який перебуває у тазовому передлежанні, становить < 1500 г.

Якщо вагінальні пологи для плода Б, який перебуває не у головному (точніше у поперечному чи косому) передлежанні, вважаються допустимою та відносно безпечною альтернативою, лікарю-практику важливо знати, який з поворотів — зовнішній на голівку чи зовнішньо-внутрішній на ніжку з наступною екстракцією — є кращим з огляду на успішність вагінальних пологів та неонатальну захворюваність для плода Б.

Gocke з колегами (1989) показали що 96% жінок з групи екстракції за тазовий кінець мали успішні вагінальні пологи, тоді як в групі зовнішнього повороту на голівку лише 46% народили плід Б через природні пологові шляхи. За даними Robinson (2004) екстракція плода за тазовий кінець супроводжується більшою частотою вагінальних пологів (98% проти 58%) та меншою частотою дистресу плода (0,5% проти 18%) в порівнянні з зовнішнім поворотом на голівку. Не зважаючи на те, що наукові дані дозволяють надати перевагу екстракції плода Б за тазовий кінець, зовнішній поворот на голівку все ж таки залишається однією з можливих альтернатив народження плода Б, який після народження плода А перебуває не у головному передлежанні. У будь-якому випадку вибір способу народження плода Б залежатиме від власного досвіду лікаря та акушерської ситуації.

Умови для розродження багатоплодової вагітності. Оскільки пологи двійнею є пологами високого ризику, розродження таких вагітних необхідно здійснювати у закладах, де є досвідчений персонал, необхідне обладнання та умови для надання екстреної допомоги. Враховуючи систему перинатальної допомоги в Україні, доцільним буде скеровувати вагітних з двійнею для розродження на ІІІ рівень допомоги. Але деякі жінки, які мають неускладнений перебіг вагітності та задовільний стан обох плодів, можуть народжувати на ІІ рівні допомоги, за умови забезпечення необхідних організаційних умов, належної інфраструктури та достатньої кількості досвідченого персоналу. Загальними умовами для розродження багатоплодової вагітності є наступні — наявність персоналу та обладнання для цілодобового надання екстреної допомоги матері та новонародженим (можливість цілодобово проводити екстрений КР, надання екстреної допомоги у разі акушерських ускладнень (кровотеча, еклампсія тощо) та надання реанімаційної допомоги двом новонародженим. З огляду на високу вірогідність конверсії у КР, під час спроби вагінальних пологів при БВ необхідно мати підготовлену операційну, яка розташована на тому ж самому поверсі, що й пологова зала, тобто транспортування вагітної у операційну може бути здійснено якнайшвидше. Сучасний стандарт щодо допустимого проміжку часу між прийняттям рішення про необхідність екстреного КР та народженням дитини сформульований у клінічній настанові Національного інституту найкращих клінічних практик (NationalInstituteofClinicalExcellence) Великобританії: «…пологи шляхом екстреного КР за показаннями з боку матері або плода, мають бути здійснені якнайшвидше. Інтервал у 30 хвилин між прийняттям рішення про необхідність екстреного КР та народженням дитини може бути допустимим стандартом». Для надання допомоги вагітним з двійнею необхідно залучити достатню кількість медичного персоналу відповідної кваліфікації. Згідно з рекомендаціями ВООЗ оптимальним співвідношенням акушерка/роділля є 1/1. У випадку пологів двійнею цей стандарт має бути обов’язково забезпечений — одна акушерка та один досвідчений лікар акушер-гінеколог (а також асистент), повинні працювати лише з даною роділлею. У відділенні має бути цілодобовий пост анестезіолога та операційної сестри. У випадку багатоплодової вагітності потрібна присутність декількох реанімаційних бригад відповідно до кількості плодів.

Для ведення багатоплодових пологів мають бути забезпечені стандарти рутинної базові допомоги, а саме: індивідуальна пологова зала, присутність та підтримка партнера, вільний вибір положення у пологах, ведення партограми, електронний фетальний моніторинг (бажано двох плодів одночасно). З метою знеболення при багатоплодових пологах рекомендують використовувати епідуральну анестезію. Ведення ІІ періоду пологів —періоду вигнання плода А не відрізняється від загальноприйнятих підходів. Подальша тактика залежатиме від положення та передлежання плода Б. Якщо передлегла частина (голівка або сідниці) притиснуті до входу в таз, слід провести амніотомію та відновити інфузію окситоцину. Інтервал між народженням плодів, його тривалість та доцільність пролонгування до народження плоду Б на сьогодні також залишається дискутабельним. Хоча поодинокі повідомлення нібито вказують на те, що тривалий інтервал між народженням плода А і плода Б (аж до 134 хвилин) не асоціюється з несприятливими неонатальними наслідками, більшість існуючих наукових доказів свідчать про те, що збільшення інтервалу супроводжується низкою несприятливих наслідків для плода Б. Armson B. A. з колегами (2006), Stein W. з колегами (2008) у своїх дослідженнях показали, що збільшення інтервалу між народженням плодів є незалежним фактором, який підвищує ризик таких несприятливих ускладнень для плода Б, як кесарський розтин, ацидоз, перинатальна смертність, асфіксія, РДС, пологова травма, неонатальна інфекція. Rayburn з колегами (1984) продемонстрували, що інтервал більше 30 хвилин супроводжувався 6-ти кратним підвищенням ризику КР для плода Б.

Загалом наведені дані підтримують принцип «Чим менше інтервал між народженням плодів з двійні, тим краще для плода Б». Наразі інтервал між народженням плодів з двійні у 30 хвилин можна вважати критично граничним. З практичної точки зору, якщо обрана очікувальна тактика (наприклад плід Б у головному передлежанні, показники КТГ в межах норми), то:

  • Якщо після народження плода А пологова діяльність не розпочалась протягом 10 хвилин — почати в/в інфузію окситоцину.
  • Якщо після народження плода А минуло 30 хвилин, слід ретельно оцінити акушерську ситуацію та прийняти рішення щодо подальшої тактики ведення пологів. За наявності прогресуючого просування передлеглої частини, при задовільному стані матері та плода пологи можна продовжити вести консервативно. У разі незадовільного прогресу пологів (слабка потужна діяльність, повільне або відсутнє просування передлеглої частини), слід розглянути питання про розроджуючу операцію, яка має бути обрана відповідно до клінічної ситуації та з урахуванням досвіду лікаря (КР, екстракція за тазовий кінець, вакуум-екстракція, акушерські щипці).

На жаль, в практиці виникають ситуації, коли не завжди вдається закінчити вагінальні пологи при БВ успішно після народження плода А і доводиться з тих чи інших причин завершувати пологи шляхом ургентного кесаревого розтину — так звані комбіновані пологи. Комбінованими називають такі пологи, за яких плід А народжується через природні пологові шляхи, а плід Б — шляхом кесарського розтину, внаслідок появи показань до абдомінального розродження. Частота комбінованих пологів становить 4–6% від двієнь, що здійснили спробу вагінальних пологів. Факторами, які збільшують ризик комбінованих пологів є: плід Б не у головному передлежанні — у 2,3 рази (відносний ризик [ВР] 2,3; 95% ДІ 1,3–3,8; р<0,002); проміжок між народженням плодів ≥ 60 хвилин — у 8,2 рази (ВР 8,2; ДІ 4,6–14,6; р<0,001). Показанням для кесарського розтину для плода Б є відсутність прогресу у просуванні передлеглої частини внаслідок непереборної слабкості пологових сил, невдала спроба зовнішнього повороту на голівку або зовнішньо-внутрішнього повороту на ніжку, або екстракції за тазовий кінець ізольовано, або у поєднанні з дистресом плода, випадіння пуповини або дрібних частин плода, маткова кровотеча. Слід наголосити на тому, що у разі виникнення дистресу плода, випадіння дрібних частин або виникненні маткової кровотечі, більш швидким розродженням для плода Б буде поворот на ніжку та екстракція. Якщо за будь-яких технічних причин це зробити не вдалося, показаний КР.

Ведення третього періоду пологів передбачає спільне перебування матері та дітей, раннє прикладання до грудей та грудне вигодовування, ретельний контроль тонусу матки, кількості виділень, пульсу, АТ, кольору шкіри та скарг протягом перших 6 годин після пологів: перші 2 години — не рідше, ніж кожні 15 хвилин, третя година — кожні 30 хвилин, четверта, п’ята та шоста години — щонайменше кожну годину. Оскільки надмірне розтягнення матки, пов’язане з наявністю двох плодів, обумовлює високий ризик гіпо- та атонічної кровотечі, ключовим правилом ведення ІІІ періоду пологів при БВ є обов’язкове використання утеротоніків. Відомо, що активне ведення ІІІ періоду пологів достовірно знижує частоту післяпологової кровотечі, яка пов’язана з атонією матки, на 60%. Однак при веденні багатоплодових пологів виникає низка технічних питань щодо такого компоненту методики активного ведення ІІІ періоду пологів, як проведення тракцій за пуповину. На жаль, у медичній літературі немає науково обґрунтованих рекомендацій щодо цього питання, оскільки всі дослідження, присвячені методиці активного ведення ІІІ періоду пологів, проводились виключно при одноплодових пологах.

Висловлюємо подяку Українсько-швейцарській програмі «Здоровя матері та дитини» за допомогу у підготовці матеріалів

Література:

  1. ArmsonB. Anthony.Determinants of Perinatal Mortality andSerious Neonatal Morbidity in the SecondTwin. Obstet Gynecol. VOL. 108, NO. 3, PART 1, SEPTEMBER 2006.
  2. B. Anthony Armson, Colleen O’Connell, Vidia Persad, K. S. Joseph, David C. Young,Thomas F. Baskett.Determinants of Perinatal Mortality and Serious Neonatal Morbidity in the SecondTwin.Obstet Gynecol 2006;108:556–64.
  3. Blickstein I, Goldman RD, Kupferminc M. Delivery of breech first twins: a multicenter retrospective study. Obstet Gynecol. 2000; 95:37–42.
  4. Blickstein I, Weissman A, Ben-Hur H, et al: Vaginaldelivery of breech-vertex twins. J Reprod Med 38:879-882, 1993.
  5. Bronwen Kahn, L. H. Lumey, Patricia A. Zybert,et al.Prospective Risk of Fetal Death in Singleton, Twin,and Triplet Gestations: Implications for Practice.Obstet Gynecol 2003;102:685–92.
  6. Caesarean section. Clinical Guideline April 2004. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. рр – 160.
  7. Chauhan SP, Roberts WE, McLaren RA, Roach H, Morrison JC, Martin JN Jr. Delivery of the nonvertex second twin: breech extraction versus external cephalic version. Am J Obstet Gynecol. 1995 Oct;173(4):1015-20.
  8. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005, Issue 4. Art. No.: CD000331.
  9. Crawford JS. A prospective study of 200 consecutive twin deliveries. Anaesthesia 42:33-43, 1987.
  10. Dwight P. Cruikshank. Intrapartum Management of Twin Gestations. Obstet Gynecol. 2007;109:1167–76.
  11. Gocke SE, Nageottte MP, Garite T, et al: Management of the nonvertex second twin: Primary cesarean section, external version, or primary breech extraction. Am J Obstet Gynecol. 161:111-114, 1989.
  12. Hack KE, Derks JB, Elias SG, Franx A, Roos EJ, Voerman SK, Bode CL, Koopman-Esseboom C, Visser GH. Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical implications of a large Dutch cohort study. BJOG. 2008 May;115(6):797.
  13. Hakan Rydhstroem. Should all Twins be Deliveredby Caesarean Section? A Preliminary Report. Twin Research. 2001. Volume 4 Number 3 pp. 156–158.
  14. Hakan Rydhstroem. Should all Twins be Deliveredby Caesarean Section? A Preliminary Report. Twin Research. 2001. Volume 4,Number 3 pp. 156–158.
  15. Hartley RS, Hitti J. Birth order and delivery interval: analysis of twin pair perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med 2005;17:375–80.
  16. Hogle K.L., et al. Cesarean delivery for twins: A systematic review andmeta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;188:220-7.
  17. Joseph K. S.,et al.Changes in Stillbirth and Infant Mortality Associated With Increases in.
  18. Julian Robinson, Brian Healy, Thomas Beatty,Amy Cohen. THE OPTIMAL GESTATIONAL AGE FOR TWIN DELIVERY. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 193, Issue 6, Supplement 1, December 2005, Page S183.
  19. Konotopoulos E.V. et al.,The impact of route of delivery and presentation on twin neonatal and infant mortality:a population-based study in the USA, 1995-97.J Matern Fetal Neonatal Med. 2004 Apr;15(4):219-24.
  20. Leung TY, Tam WH, Leung TN, Lok IH, Lau TK. Effect oftwin-to-twin delivery interval on umbilical cord blood gas in the second twins. BJOG 2002;109:63–7.
  21. Mary E Hannah and Term Breech Trial Collaborative Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial. The Lancet, Volume 356, Issue 9239, 21 October 2000, Pages 1375-1383.
  22. Mathai, Matthews., Gülmezoglu, A. Metin, Hill, Suzanne. WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Haemorrhage. WHO/MPS, 2007.
  23. Patrick S. Ramsey, John T. Repke. Intrapartum Management of Multifetal Pregnancies. Seminars in Perinatology, Vol 27, No 1 (February), 2003: pp 54-72.
  24. Peaceman AM, Kuo L, Feinglass J. Infant morbidity and mortality associated with vaginal delivery in twin gestations. Am J Obstet Gynecol. 2009;200:462.e1-462.e6.
  25. Persad VL et al., Combined vaginal-cesarean delivery of twin pregnancies.Obstet Gynecol. 2001 Dec;98(6):1032-7.
  26. Preterm Birth Among Twins. Pediatrics 2001;108:1055–1061.
  27. Prevention and Treatment of Post-partum Haemorrhage: New Advances for Low Resource Settings Joint Statement International Confederation of Midwives (ICM) International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO). November 2006.
  28. Q Yang, SW Wen, Y Chen, D Krewski, K Fung Kee Fung, M Walker. Neonatal mortality and morbidity in vertex–vertex second twins according to mode of delivery and birth weight. Journal of Perinatology. 2006, 26, 3–10
  29. Rayburn WF, Lavin JP Jr, Miodovnik M, Varner MW. Multiple gestation: Time interval between delivery of the first and second twins. Obstet Gynecol 1984;63:502–6.
  30. Robinson C, Chauhan SP. Intrapartum management of twins. Clin Obstet Gynecol. 2004; 47:248-62.
  31. RoqueH, Gillen-GoldsteinJ, FunaiE, YoungBK, LockwoodCJ. Perinatal outcomes in monoamniotic gestations. J MaternFetal Neonatal Med.2003;13:414–21.
  32. Rydhstrom H, Cullberg G: Pregnancies with growth retarded twins in breech-vertex presentation are at increased risk for entanglement during delivery. J Perinatol Med 18:45, 1990.
  33. Soucie J.E., et al. Neonatal mortality and morbidity rates in term twinswith advancing gestational age. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 172–7.
  34. Stein W, Misselwitz B, Schmidt S.Twin-to-twin delivery time interval: influencing factors and effect on short-term outcome of the second twin. ActaObstetGynecolScand. 2008;87(3):346-53.
  35. YangQ. Neonataldeathandmorbidityinvertex-nonvertexsecondtwins according to mode of delivery and birth weight.American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, 840–7.
  36. Young Hoon Suh, Kyo Hoon Park, et al.Relationship between Twin-to-twin Delivery Interval and Umbilical Artery Acid-base Status in the Second Twin. J Korean Med Sci,2007; 22: 248-53.
  37. Про затвердження клінічного протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим. Наказ МОЗ України №312 від 08.06.2007.

По метериалам партнерского издания
" З Турботою про Жінку "