Данкович Наталия Александровна

Что же такое вспомогательные репродуктивные технологии? Как происходит подготовка семейной пары и как протекает весь процесс? На эти вопросы нам и нашим слушателям в прямом эфире, на волнах радио «Киев 98FM», ответила Данкович Наталия Александровна, директор клиники репродуктивной медицины «Неомед», профессор, доктор медицинских наук.

Что включают в себя вспомогательные репродуктивные технологии?

– Вспомогательные репродуктивные технологии, на сегодняшний день, очень распространены как на Украине, так и во всем мире. Перед их использованием обязательно надо определить, какая именно у вас форма бесплодия. Ведь бесплодие может быть консервативным, поддающимся лечению, а может быть в форме, требующей специальных методик, которые позволят получить эмбрион вне организма женщины и перенести его к ней в матку. Семейная пара обязательно должна обследоваться: определить существующие у нее отклонения, сдать, во-первых – спермограмму мужчины, во-вторых – посмотреть гормональный фон женщины, проследить ультразвуковым методом, есть ли анатомические отклонения. Если врач, изучив состояние семейной пары, находит определенные отклонения, требующие вмешательств вспомогательных репродуктивных технологий, мы можем предложить инсеминацию спермой мужчины. Инсеминация не входит во вспомогательные репродуктивные технологии, а предшествует им. То есть, можно субфертильность перевести в фертильность: женщина забеременеет, когда мы ее простимулируем и отрегулируем ее гормональный фон. Это один из этапов, который может достаточно долго проводиться и врачами женской консультации. Клиники же репродуктивной медицины предоставляют помощь тогда, когда лечение долгосрочное: пара проводит у врача более 6 месяцев, а то и год, но эффект так и не наступает. В нашей клинике предоставляется возможность пройти двухмесячное обследование пары, которая не может забеременеть, и установить: кого можно лечить консервативно, на этапе женской консультации (врач-гинеколог делает скрининг на инфекцию, проводится лечение, противовоспалительная терапия и гормональная коррекция), а кому показан переход к вспомогательным репродуктивным технологиям (то есть, оплодотворение вне организма женщины), проводится программа ДРТ.

Можно ли сейчас сказать, что бесплодие – это определенный период, когда пара не может забеременеть, не предупреждая эту беременность? Сколько времени вы даете пациентам, прежде чем сказать, что у них тот или иной вид бесплодия?

– Все, конечно же, зависит от диагноза. Когда мы видим абсолютное отсутствие сперматозоидов в сперме мужчины, мы объясняем данную проблему, и переходим к современным технологиям: гормональному обследованию, скринингу, консультациям уролога. Если нам удается улучшить спермограмму, мы можем провести программу ЄКО+ИКСЕ, то есть оплодотворить яйцеклетку даже несколькими сперматозоидами и получить ребенка. Надо понимать, что есть такие состояния, при которых лечить бесплодие долгосрочно – не имеет абсолютно никакого смысла, то есть надо полностью менять тактику.

А есть ли случаи, когда лечение бесплодия уже не имеет смысла вообще?

– Да. Врач может провести обследование, и при очень маленьком размере матки, аномалии развития матки или отсутствии маточных труб, если у мужчины нет сперматозоидов – тактика должна изменяться сразу. Консультация специалиста в этом направлении позволяет определить, сколько времени пара должна пролечиться. Учитываются возрастные аспекты – женщина приходит в 40 лет и хочет иметь ребенка, или ей 20 лет, и она хочет иметь ребенка. Мы обследуем очень быстро, и в течение где-то 3 месяцев или полугода уже можно ответить женщине, потому что и в 45 лет люди еще хотят стать родителями. В настоящее время мы все видим, что многие сперва хотят сделать карьеру, а уже потом иметь детей, поэтому оцениваются анатомические, функциональные, гормональные факторы, после чего мы можем назвать время, которое женщина еще может лечиться консервативно, или ей уже следует перейти на ДРТ.

Учитывая возраст, могут врачи отказать в ДРТ?

– Конечно. У нас в Украине надо считаться с теми аспектами, что ребенок, рождаясь, еще должен получить необходимый уход до определенного возраста. Если, например, женщина рожает в 50 лет и до совершеннолетия ребенка еще 18 лет, то стоит задуматься. Поэтому в Украине определены возрастные ограничения, то есть, мы говорим о том, что женщина может использовать вспомогательные репродуктивные технологии до 50 лет. В нашей клинике были женщины максимум 48-ми лет, но, как известно, в таком возрасте это могут быть уже донационные программы, донация ооцита спермой мужчины. То есть, женщина сама вынашивала свою семейную беременность. В возрасте, после 42-43 лет, очень часто приходится идти на донацию ооцита.

Можете сказать, каков возраст семейных пар, которые чаще всего обращаются за ДРТ?

– Проводя сейчас акцию бесплатного консультирования пар с проблемами бесплодия, мы увидели, что семейные пары, которые к нам приходят, имеют самый разный возраст: от 18 лет до достаточно зрелого возраста. Мужчины бывают, например, 70-73-х лет. У них молодые жены, и потому они к нам обращаются. Чаще это, конечно, люди репродуктивного возраста, приблизительно, 25-40 лет, есть и более юные женщины, которые имеют больше мужского фактора, но, естественно, есть пары и постарше. Как видите, стать родителями можно в любом возрасте, да и желание иметь детей может возникнуть тоже в любом возрасте.

Как происходит подготовка, если семейная пара уже решила, что именно таким способом они хотят иметь ребенка?

– Подготовка проходит на уровне обращения в женскую консультацию по месту проживания. В Украине существует до 30 клиник репродуктивной медицины, которые оказывают помощь как в частой, так и в государственной структуре, и это врачи высокого уровня подготовки. Но пациент должен понимать, что оставшись с этой проблемой один на один, он никак не сможет помочь себе самостоятельно. Когда пара живет вместе больше 2-3-х лет и женщина не может забеременеть, то нужна консультация врача репродуктолога. Именно такое репродуктивное заключение поможет паре разобраться с проблемой. Поэтому идти к врачу нужно. Перед этим должно быть 3-4 дня сексуальных отношений, необходимо сдать спермограму, врач гинеколог может посмотреть шейку матки, выделения, обследовать на инфекционный фактор, гормональный фактор, проверить проходимость маточных труб, потому что эта патология очень часто причиной бесплодия является, и, имея такие скрининги, доктор может сказать, что делать дальше, какие сдать анализы и пройти обследования. Существует приказ 771, по которому мы работаем: там есть весь список обследований, которые необходимо пройти, – это и обследование на ВИЧ, и обследование на сифилис, гепатиты, TORCH-инфекции и элементарные анализы. Надо узнать группу крови и резус фактор, сдать общий анализ мочи и крови, потому что оценка соматического состояния женщины во многих случаях влияет на ее репродуктивную функцию. Если женщина соматически имеет пороки сердца, тяжелую форму сахарного диабета или еще какие-то очень существенные отклонения в состоянии здоровья, то обычно репродуктивная функция также будет страдать, поэтому здесь должно иметь место комплексное обследование супружеской пары не только гинекологом, но и специалистами разного профиля.

Когда уже собрана вся информация о семейной паре, что им делать дальше?

– Дальше уже идет решение вопроса самой семейной парой. Если пара, после консультации врача, решает для себя, что еще некоторое время будет пытаться самостоятельно забеременеть, то мы считаем это правильным – это их выбор. Бывает очень часто, что при обследовании находят какие-то патологические изменения эндометрия, или матка сама внутренне не готова для принятия, то есть в матке определяются микрополипы, полипоз, синехии. Поэтому и существует такое обследование как гистероскопия – она на сегодняшний день позволяет оценить внутреннее состояние матки, помогает проверить проходимость маточных труб. Одновременно, гистероскопия – диагностически-лечебная процедура, когда мы проводим после нее циклы ДРТ, то видим большую ее эффективность, и закономерно, когда пациентка после такой процедуры беременеет, то есть мы своими манипуляциями можем оздоровить матку таким образом, что беременность наступает самостоятельно, без наших вмешательств. Такая своеобразная очистка. Мы обязательно смотрим полость матки для того, чтобы оценить есть ли там какие-то изменения, которые могут навредить имплантации эмбриона: бывает, что беременность может наступать и самостоятельно, но почему-то не имплантируется. После проведения соответствующей коррекции, противовоспалительной терапии, гормональной терапии имплантация может произойти в самостоятельном цикле и наступает беременность. Если же она не наступает в течение определенного времени, то мы переходим к следующему этапу – оплодотворению, как говориться, «в пробирке».

Уже определено: ребенок будет «из пробирки». Что теперь делать женщине и что мужчине? Какие анализы сдавать и как это все происходит?

– Когда все обследования проведены, пара вступает в так называемый короткий или длинный протокол стимуляции, суперовуляции женщины, то есть, ДРТ имеют несколько этапов. Первый этап – это стимуляция женщины, второй этап – пункция, забор яйцеклеток, в этот же день мужчина сдает спермограмму. Происходит оплодотворение, и через 3-5 дней, имея эмбрионы, независимо от того какое количество яйцеклеток было получено и какое количество эмбрионов есть, мы решаем: в какой день и в какое именно время женщина приходит к нам и мы в матку переносим эмбрионы, которые потом в нее имплантируются. Количество эмбрионов, которые мы переносим, зависит от возраста женщины, от состояния ее здоровья. Во всем мире разрешено переносить один эмбрион, в нашей стране разрешены 2 эмбриона, что очень важно, и после того, как перенесен эмбрион, через 14 дней мы делаем тест на беременность. На сегодняшний день процент оплодотворения колеблется от 40% до 60%. Это зависит и от возраста женщины, и от времени и тяжести бесплодия. Если проблема и в мужчине, и в женщине, то такое лечение может быть сложнее, и имплантация может наступать хуже. Как все должно проходить – определяется врачом. Чем раньше пара обращается к репродуктологу, чем раньше и в более раннем возрасте мы проводим такие процедуры, тем выше шансы у нас получить беременность.

Возможно наступление беременности при слабой подвижности сперматозоидов и изгибе матки?

– Если присутствует немного сниженная активность сперматозоидов, скорее всего, надо помочь с инсеминациєй. Взяв сперму, мы можем отобрать самые активные сперматозоиды, сделать манипуляцию, которая заберет из спермы вирусы, грибки, разные патологические изменения которые в нее входят, и провести инсеминацию, потому что рефлексирующая матка довольно переменчива, и возможности оплодотворения немного изменены. Поэтому я думаю, что в данном случае показана инсеминация спермой мужа.

14 дней прошло, тест показал две полоски, что потом? Беременность наблюдается просто, как обычная?

– После того как мы получили позитивный мочевой тест, мы обязательно проводим гормональное обследование на беременность. Этот показатель является очень важным, так как он сразу отображает возможность у вас двойни, вероятность внематочной беременности, показывает нормальный ли уровень ХГЧ (хорионического гормона человека) в день обследования, и, конечно, через неделю после того как мы провели тест, смотрим ультразвуковым методом и отыскиваем беременность в полости матки. Это помогает поставить диагноз, что беременность в матке, здоровая, прогрессирует, и в дальнейшем ее поддерживать. После вспомогательных репродуктивных технологий мы не осмеливаемся снять гормональную поддержку, и продолжаем ее до включения плаценты (до 12-13-ти недель беременности). Таких женщин мы наблюдаем более внимательно, обязательно назначаем фолиевую кислоту, витаминную терапию. Обследование проводим один раз в месяц, для того, чтобы видеть как развивается плод, обязательно делаем генетические скрининги, биохимические скрининги и ведем такую беременность, как очень желанную, очень нежную. Хотя на самом деле подобные беременности у здоровых пациентов протекают без проблем, у женщины с соматической или какой-то другой патологией она обычно протекает с осложнениями. В соответствии с состоянием здоровья, и если это женщина в возрасте, мы часто видим больше проявлений токсикоза. Вообще, все зависит от состояния здоровья женщины, если она здорова – она родит здорового ребенка, поэтому именно предгравидарная подготовка, подготовка к беременности имеет очень существенное значение. Когда меня спрашивают: как все же протекает беременность после ДРТ? Я могу ответить: когда женщина подготовлена, готова психоэмоционально, морально, то беременность протекает обычно с гормональной поддержкой, но ничем не отличается от беременности женщины, забеременевшей без врачебных вмешательств.

Что делать, если яйцеклетка не созревает и невозможно забеременеть?

– Действительно, такие состояния у женщин есть. Даже в норме бывает несколько циклов яйцеклетки, когда она может не созревать, но для этого на сегодняшний день, есть тесты на овуляцию, которые продаются в аптеках и которые можно действительно пройти. И если все-таки стоит диагноз, что яйцеклетка не вызревает, мы проводим стимуляцию. Есть препараты, которые мы применяем и консервативно ведем, наблюдая, что яйцеклетка созревает при нашей гормональной стимуляции. В настоящее время это очень актуальная тема. Мы можем помочь при такой проблеме, ведь нельзя пускать это на самотёк, нужно обследоваться, обязательно проверить проходимость маточных труб перед стимуляцией – и вопрос решается.

Нужно ли, когда планируется беременность, обычная или с помощью ДРТ, употреблять разнообразные витамины? И должен ли их подбирать врач?

– Обычно витамины и фолиевую кислоту зачастую рекомендует врач, но на сегодняшний день витаминная терапия является обязательной, как принятие пищи. Оздоровление должно быть общим, и, что касается предупреждения каких-то дефектов развития, то мы рекомендуем принимать фолиевую кислоту и поливитамины уже за 3 месяца, за полгода до наступления беременности, для того, чтобы все процессы в организме проходили правильно. Когда ребеночек развивается внутриутробно, то нарушений и врожденных пороков развития будет гораздо меньше, если назначается фолиевая кислота. Это общие мировые стандарты, и они не являются чем-то новым, и мы, врачи, их поддерживаем, потому что не знаем, есть ли в пищевых продуктах достаточно микроэлементов, витаминов, которые должны попадать в организм женщины, для того, чтобы ребеночек мог формироваться и развиваться нормально. Это такая предгравидарная подготовка. Лучше предупредить проблему, чем ее потом лечить.