Особенности течения септического процесса у новорожденных детей.

Актуальность

Сепсис у новорожденныхЗа прошедшие пятьдесят лет в терапии новорожденных произошёл огромный прогресс: увеличилась выживаемость, уменьшилась заболеваемость, появились новые методы выхаживания и лечения доношенных и недоношенных детей. Но смертность от сепсиса новорожденных в этой группе младенцев оставалась на уровне 18-20% в развитых странах и приблизительно на уровне 80% - в развивающихся государствах, и в течение трех последних десятилетий наблюдалась небольшая тенденция к снижению указанных показателей.

Неонатальный сепсис можно разделить на сепсис с ранним (EOS) и поздним (LOS) началом. У новорожденных с ранним сепсисом манифестация заболевания в 85% случаев развивается в первые 24 часа жизни, в 5 % - в первые 24-48 часов, и небольшой процент в течение 48-72 часов. Чаще и быстрее сепсис проявляется у недоношенных детей. Возможно их инфицирование во время прохождения через родовой тракт, при условии, что у матери есть колонизация родовых путей, например, на фоне урогенитальной инфекции.

Исследования по эпидемиологии возбудителей говорят о снижении частоты встречаемости стрептококка группы В при этой патологии. Сепсис с поздним началом развивается после 72 часов жизни. Fischer продемонстрировал, что несмотря на способность опытных клиницистов диагностировать сепсис, тем не менее, возле постели больного нет достаточной уверенности в диагнозе, которая часто находится под влиянием наличия или отсутствия факторов риска развития сепсиса, нехватки специфических клинических признаков и симптомов, противоречий в патофизиологии и кардинальной нехватки очень чувствительных и специфических лабораторных тестов.

Цель работы: изучить особенности течения сепсиса у новорожденных детей разного срока гестации.

Материалы и методы исследования

Был использован метод ретроспективного контрольного исследования. Исследование проводилось на базе блока анестезиологии и интенсивной терапии новорожденных КЗ «ОДКБ» ДОР» г. Днепропетровска в период с февраля по декабрь 2012 среди 23 новорожденных. Средний гестационный возраст среди недоношенных детей составлял 30±3,1 недели, а среди доношенных - 39±1,3 недели. Сепсис определялся как наличие двух или больше клинических признаков плюс один или несколько лабораторных параметров, описанных ниже, вне зависимости от того, положителен посев крови или нет:

  • Наличие тахипноэ (частота дыхания > 60 bpm) плюс хрюканье/ретракция или

десатурация.

  • Температурная неустойчивость (<360 C или > 37,9 0 C)
  • Время заполнения капилляров > 3 секунд
  • Количество лейкоцитов (<4000 X 109/L или> 34 000 X 109/L)
  • C- реактивный белок(CRP) > 10 мг/дл
  • IL-6 или IL-8> 70 пг/мл
  • 16SrRNA ген PCR: положительный

Определение прокальцитонина (РСТ) плазмы крови у новорожденных мало информативен в первые 24-48 часов жизни, из-за постнатального подъёма эндогенного РСТ после рождения с достижением максимума на 24 час постнатального возраста. Измерения CRP более полезны в определении эффективности и продолжительности антибиотикотерапии вместо его использования для диагностики сепсиса.

Диагноз острая почечная недостаточность (ОПН) устанавливался при уровне азота мочевины более 4,2 ммоль/л в двух последовательных исследованиях не менее чем с интервалом в 24 часа. Олигоурия определялась, как снижение диуреза менее 1 мл/кг/час с 3 суток жизни новорожденного, поскольку первые 48 часов жизни у новорожденного ребенка отмечается физиологическое транзиторное снижение диуреза. Было выполнено УЗИ почек и мочевыводящих путей с целью исключения аномалий их развития. Статистический анализ в связи с малым объемом выборки был проведен с помощью t- критерия Стьюдента с однонаправленным распределением и теста Уитни-Манна.

Результаты и обсуждение

Согласно результатам полученных данных – 6 из 11 недоношенных (54%) и 8 из 13 доношенных новорожденных переносили сепсис с ранним началом. Результаты бактериального посева крови во всех случаях были отрицательными, это часто происходит из-за недостаточного объёма крови, введенного в бутылку с питательной средой или неправильной обработки анализа, но возможно самая важная причина состоит в том, что бактериемия часто является преходящей или неустойчивой. Бактериологическое исследование мочи из-за трудностей со сбором чистых образцов и риска, связанного с катетеризацией или надлобковой аспирацией, не проводилось. Кроме того, посев мочи мало эффективен для диагностики раннего сепсиса, но более информативен для позднего. Учитывая, что все дети исследуемых групп находились на ИВЛ, мы провели оценку бактериологических посевов мокроты из трахеи, результаты которых были получены через 48-72 часа после поступления детей в стационар. У доношенных детей в 100% случаев отмечались положительные результаты посевов, у недоношенных в 56% случаев. В большинстве случаев сепсиса с ранним началом был выявлен в посевах мокроты St. epidermidis, при сепсисе с поздним началом – Pseudomonas aeroginosae и Klebsiella pneumoniae. Также отмечено, что уровень CRP у недоношенных детей имеет тенденцию к «запаздыванию» в ответ на воспаление. CRP увеличивался поздно, с задержкой на 12-24 часа, что объясняет низкую чувствительность данного теста при сепсисе с ранним началом.

Вероятность развития у пациентов тяжелого сепсиса

В исследование включили 1719 пациентов, госпитализированных по разным причинам и без сепсиса исходно, у 51 из них в процессе госпитализации развился тяжелый сепсис. Исходные уровни ЛВП у лиц с развившимся сепсисом оказались

 
 

Наряду с признаками респираторной и сердечной недостаточности 9 из 23 детей (26%) страдали ОПН; из них 6 из группы недоношенных (50%) и 3 из группы доношенных (27%), у 66% отмечалась олигоурия в среднем на 3-4 сутки жизни. Сравнение двух групп детей показало, что у доношенных течение ОПН более очевидно (отечный синдром с олигоурией в 100%). В группе недоношенных ОПН лишь в 45% сопровождались олигоурией. Эта особенность заставляет задуматься над тактикой ведения таких больных, потому что незрелость структуры нефрона недоношенных детей опосредует «молниеносное» повреждение клубочкового фильтра. ОПН развивалась в среднем на 3±2 день после установленного диагноза неонатального сепсиса.

Выводы

Сепсис у новорожденных – это жизнеугрожающее состояние, которое сопровождается поражением многих систем органов. Диагностические тесты в целом, кроме ПЦР, имеют слабую или неопределённую точность, а также не везде доступны. Ни один из них не достигает желательной объективности, будучи быстрым, чувствительным, и специфическим. К сожалению, обычно ПЦР во многих учреждениях не является доступным. Поэтому клиницисты обязаны получить прагматическое представление, как использовать обычно доступные тесты индивидуально или, как делает большинство, используя их комбинацию, помогающую в диагностике и мониторировании сепсиса. Диагностика и лечение сепсиса у новорожденных требует разработки дифференцированных подходов у детей разного гестационного возраста и во многом зависит от типа сепсиса.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Применение ларингеальной маски в детской анестезиологии

За и против сохранения пуповинной крови

Пуповинная кровь – успехи применения в Украине