З тих пір, як 15-17 квітня 2009, коли перші два випадки нового грипу (H1N1) інфекції були ідентифіковані від двох південних каліфорнійських округів, випадки нового грипу А (H1N1) документувалися у всьому світі, з найчастішими випадками в Сполучених Штатах і Мексиці .У Сполучених Штатах ранні повідомлення про хвороби, зв'язані з новим грипом А (H1N1) довели, що хвороба, можливо, була б подібна в перебігу до сезонного грипу, з більшістю пацієнтів, що не вимагають госпіталізації і дуже рідко смертями, загалом у особ з груп риску по можливості розвитку тяжких ускладнень.

Станом на 17 травня, 2009, 553 випадків нового грипу А (H1N1), у тому числі 333 підтверджених і 220 вірогідних, були повідомлені з 32 з 61 місцевої оздоровчої установи в Каліфорнії. З 553 пацієнтів, 30 були госпіталізовані. Жодних випадків, які скінчилися смертями, зв'язаних з новим грипом А(H1N1), не було виявлено в Каліфорнії. Цей звіт підсумовує клінічні історії – 30 випадків хвороби госпіталізованих особ станом на 17 травня, у тому числі детальний опис чотирьох випадків, які ілюструють клінічний спектр тяжкості перебігу хвороби і риси основних чинників.

Цей попередній короткий огляд показує, що, хоча більшість госпіталізованих хворих на новий грип А (H1N1), мало перебіг хвороби без ускладнень, деякі пацієнти мали тяжку і тривалу хворобу. Всіх госпіталізованих хворих на новий грип А (H1N1) потрібно контролювати ретельно і лікувати з вживанням противірусної терапії, у тому числі тих пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою більш ніж через 48 годин після початку хвороби

Короткий звіт: розгляд історій хвороби госпіталізованих пацієнтів

Починаючи з 20 квітня, 2009, Каліфорнійський Відділ Охорони Здоров'я (CDPH) і місцеві оздоровчі відділи в округах Імперіал і Сан Дієго працювали з практикуючими фахівцями-інфекціоністами, аби ініціювати збільшений нагляд для госпіталізованих хворих на новий грип А (H1N1, підтверджений лабораторією або вірогідно хворих на новий грип А (H1N1) в 25 лікарнях в двох округах. Трьома днями пізніше, 23 квітня, 2009, CDPH розширив цей нагляд в масштабі всього штату. Результати аналізів повідомлялися або як вірогідний (визначається як виявлення грипу методом ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція), коли не можна визначити підтипи вірусу грипу H1 або H3), або підтверджений (визначається як позитивний протоколом ЦЕНТРУ контролю захворювань для ПЛР для нового грипу А(H1N1). Приблизно 96% з нетипових каліфорнійських зразків згодом були підтверджені як позитивні на наявність вірусу нового грипу А (H1N1) в ЦЕНТРІ контролю захворювань або у Вірусній і Рикетсійній Лабораторії Хвороб ( CDPH ).

Для цілей цього звіту, випадок госпіталізації визначається як підтверджений або вірогідний випадок нового грипу А (H1N1) у пацієнта, який був госпіталізований протягом 24 годин з початку захворювання. З 30 госпіталізованих пацієнтів, 26 випадків були підтверджені і 4 були вірогідні (підтверджуюче випробування знаходилося в процесі); симптоми грипу проявилися з 3 квітня до 9 травня. Випадки були повідомлені з 11 округів, більшість з них розташована в південній або центральній Каліфорнії. Найбільша кількість пацієнтів, (15 [50%]) проживала в Сан Дієго і Імперських округах. З 26 пацієнтів, для яких інформація відносно етнічної приналежності була доступна, 17 (65%) були іспаноамеріканського походження. Вік 30-ти пацієнтів становив від 27 днів до 89 років, з середнім віком 27.5 років; 21 (70%) були жінками. Чотири (13%) пацієнти подорожували до Мексики за 7 днів перед нападом хвороби. Жоден з 30 пацієнтів не повідомив про контакт з хворими або свідомо підтвердив випадок нового грипу А (H1N1).

Найзагальніші припущення про діагнози були пневмонією і обезводненням. Дев'ятнадцять пацієнтів (64%) мали ускладнений анамнез; найзагальніші супутні захворювання були хронічними (наприклад, астма і хронічна обструктивна легенева хвороба) , стани, пов'язані з імунним пригніченням, хронічною серцевою хворобою (наприклад, ВПС, ішемічна хвороба серця та ін.), діабетом, і огрядністю. Найзагальніші симптоми були гарячкові, – кашель, рвота, і задишка; діарея спостерігалася рідко. З 25 пацієнтів, які мали рентгенівські знімки грудей, 15 (60%) мали наявні нетиповости, що викликали думки про пневмонію, у тому числі 10 з багатодольовими інфільтратами і 5 з локалізованими інфільтратами. Шість пацієнтів було піддано інтенсивній терапії і чотирьом була необхідна механічна вентиляція легень. П'ять пацієнтів були вагітними. У двох розвилися ускладнення, у тому числі випадковий аборт і передчасний прорив мембран (відходження вод); зародки знаходилися на 13-му і 35-ти тижні вагітності відповідно.

З 24 пацієнтів, перевірених на наявність вірусу нового грипу А (H1N1) у лікарні, швидкий тест був позитивним в 16 і негативним в 5; 3 пацієнти показали позитивний результат при тестуванні іншими методами (метод імунофлюоресценції [2пацієнта] і посів виділеної культури [1 пацієнт]). Жоден з 30 пацієнтів не мав вторинної бактерійної інфекції, підтвердженої пробами крові, сечі, або слини (або ендотрахеальним аспіратом чи бронхоальвеолярним відділяємим в разі інтубації). 15 пацієнтів (50%) отримали антивірусне лікування осельтамівіром; для 5 пацієнтів, це лікування було ініційоване в межах 48 годин після прояви симптомів грипу.

Серед 15 пацієнтів, які не отримали антивірусне лікування, 6 звернулися за допомогою більш чим через 48 годин після перших прояв хвороби. З 22 пацієнтів з наявною історією хвороби, 6 (27%) отримали вакцинацію від сезонного грипу. Станом на 17 травня, 23 пацієнти були виписані додому, з середньою тривалістю лікарняного нагляду біля 4 днів (діапазон:− 110 днів). 7 пацієнтів залишилося в лікарні, з середньою тривалістю нагляду 15 днів (діапазон: 4−167 днів)

Окремі клінічні випадки

Пацієнт 3. Маленька дівчинка віком 5 місяців народилася передчасно, в 27 тижнів вагітності, в ранньому грудні 2008, з внутріматочною затримкою росту і вродженою сердечною хворобою з відкритим артеріальним протоком і вродженим дефектом міжшлункової перегородки. Немовля мало інтенсивний лікарняний курс в інтенсивній терапії відразу після народження, у тому числі з розвитком бронхопульмонологічної дисплазії і респіраторним дістресс-синдромом, що вимагало тривалої механічної вентиляції і багаторазових курсів стероїдів, декілька епізодів клінічного сепсису і пневмонії, і хронічної анемії і тромбоцитопенії. На п'ятий місяць, немовля було знято з вентиляції і кисень подавався інтраназально.

Проте на 150 лікарняному дні, в неї розвився кашель і лихоманка, з новим інфільтратом правої легені на рентгенівському знімку грудей, який прогресував до затемнення обох половин легенів. Багаторазова проба крові, сечі, і культури слини не виявляли бактеріальної інфекції; швидкий тест показав новий грип А (H1N1), з подальшим підтвердженням в CDPH. Джерело інфекції немовляти ще невідомо. Немовляті було повторно інтубоване; почата антибіотикотерапія широкого спектру дії і осельтамівір в дозі 2 мг/кг кожен 12 годин, через 3 дні після початку лихоманки. Станом на 14 травня, пацієнт залишався госпіталізованим в критичному стані.

Пацієнт 16. Попередньо здорова жінка віком 29 років, 28 тижнів вагітності, звернулася в клінічне відділення 26 квітня із скаргами на лихоманку, кашель, і зростаючу задишку протягом 10 днів, які передували зверненню. Первинне обстеження показало, невелику лихоманку (99.6°F [37.6°C]) градуса, дихальну частоту 38 вдихів за хвилину, кров’яний тиск 112/57 мм.рт.ст., пульс 104 ударів за хвилину, і кисневу насиченість 87% при кімнатній температурі.

Рентгенівський знімок грудей виявив двосторонні периферійні прикореневі інфільтрати з збільшенням лімфатичних вузлів середостіння. Розгорнутий аналіз крові і біохімічні показники були нормальні, за винятком підвищеної кількості лейкоцитів – 11.4 клітин/мм3, , 42% нейтрофілів і 9% лімфоцитів. Пацієнт був переведений до інтенсивної терапії і перевірений на чутливість до на антибіотиків широкого спектру дії (азітроміцин і цефтріаксон). Контрольні УЗІ плоду були нормальні.

Багаторазова проба крові, сечі, і и слини не виявляли наявності бактеріальної інфекції; швидкий тест був позитивний, з подальшим підтвердженням нового грипу А(H1N1) в CDPH. Вона не лікувалася противірусними медикаментами. Поступово жінці стало краще і вона була переведена на амоксицілін через 9 днів.

Пацієнт 18. Чоловік віком 32 роки з історією обструктивного апное під час сну поступив у лікарняне відділення 5 травня з 3-денною історією лихоманки та сильного кашлю. Пацієнт повідомив, що він приймав амоксицілін за діагнозом сінусит, з подальшими скаргами на запаморочення, що тривало 2 тижні. При госпіталізації у пацієнта була температура 99.1°F (37.3°C), кров’яний тиск 89/58 мм.рт.ст., пульс 84 ударів за хвилину. Фізична перевірка грудей показала хороший повітряний рух двобічно, хоча рентгенівський знімок грудей виявив двосторонні інфільтрати.

Розгорнутий аналіз крові і біохімічні показники були нормальні, за винятком надмірно високого рівня лейкоцитів – 13.8 клітин/мм3 , 94% поділених нейтрофілів і 4% лімфоцитів.Рівень газі в артеріальній крові показав дихальний ацидоз і гіпоксемію з pO2 80 мм рт.ст. при кімнатній температурі. Пацієнт був переведений до інтенсивної терапії, почата емпірична антибіотикотерапія антибіотиками широкого спектру дії. Пацієнт був інтубований на другий лікарняний день в зв’язку з погіршенням гіпоксемії. Початкові мікробіологічні проби і експрес-аналіз на грип були негативні; пацієнту було призначено проби на вірус грипу А(H1N1) на 2-й лікарняний день. Повторний швидкий тест і посів бронхоальвеолярної культури свідчили на користь грипу А(H1N1), з подальшим підтвердженням нового грипу А (H1N1). Стан пацієнта поліпшився, він був екстубований на 5-й лікарняний день, і був виписаний на 10-й лікарняний день.

Пацієнт 29. Жінка віком 87 років з багатьма медичними проблемами, у тому числі недавно діагностований рак грудей з можливим черевним метастазом, підвищеним кров'яним тиском, цукровим діабетом, ішемічною хворобою серця, атеросклерозом, хронічною нирковою недостатністю і огрядністю, була доставлена для огляду в лікарню 21 квітня після втрати свідомості, яку виявила її донька.

Пацієнт повідомляв про приступи лихоманки, кашлю, і слабкості 2 дні перед госпіталізацією а також про новий приступ забруднення дихання і двостороннє здуття ноги. Вона була прикованою до інвалідного крісла і не мала у недавньому минулому жодної подорожі або відомого контакту з хворими особами. При огляді стан пацієнта був задовільний, без підвищення температури тіла, кров’яний тиск 57/39 мм.рт.ст., пульс 57, дихальна частота 14 вдохів за хвилину, і киснева насиченість 87% у кімнатному середовищі.

Електрокардіограма наводила на думку про Q-подібний інфаркт міокарда. Рентгенівський знімок грудей показав двосторонню пневмонію і серцеву недостатність з кардіомегалією. В крові – надмірно високий вміст лейкоцитів – 13.4 клітин/мм3, невелика анемія з гематокритом 34%, трохи підвищений креатинін в 1.8 мг/дЛ, АЛТ 36 од/Л і АСТ 160 од/Л, і помітно підвищений тропонін і креатінкіназа - 29.43 нГ/мЛ і 653 мг/L, відповідно. Пацієнт був згодом інтубований, лікування починали з низької дози допаміну. Пацієнт поступив до інтенсивної терапії з діагнозом інфаркту міокарда, серцевої недостатності, пневмонії і припущенням про сепсис.

Попередній результат комп’ютерної томографії (CT) показав повний ателектаз правої середньої долі легенів, двостороннє затемнення верхніх доль, і двосторонній плевральний випот. Подальша бронхоскопія ідентифікувала крупні утворення, подібні до цвітної капусти, в правому нижньому повітряному шляху. Багаторазові проби крові, сечі, і и слини не виявляли наявності бактеріальної інфекції; швидкий тест був позитивний, з подальшим підтвердженням нового грипу А(H1N1) в CDPH. Пацієнт був госпіталізований в критичному стані в інтенсивну терапію. (Далі буде...)


По материалам
New England Journal of Medicine