Мы продолжаем активно освещать тему трансплантологии – главный редактор LIKAR.INFO взял интервью у заведующего отделением трансплантации почки Национального института хирургии и трансплантологии имени А.Шалимова, практикующего хирурга -трансплантолога – Владислава Филипповича Закордонца.

LIKAR.INFO:
Владислав Филиппович, расскажите для наших читателей, когда и при каких обстоятельствах пациенту показана пересадка почки. Сколько, по Вашим оценкам, в Украине сегодня больных, которым требуется пересадка? Каков ежегодный прирост новых случаев заболеваний, при которых пациентам показана трансплантация почки?

В.Ф.Закордонец:
Хроническая болезнь почек, приведшая к терминальной стадии почечной недостаточности, может считаться показанием к трансплантации почки. Ежегодно в трансплантации почки в Украине, по самым скромным подсчетам, нуждаются порядка 4000 пациентов, при этом проводится таких операций всеми трансплантационными центрами Украины немногим больше 100. Если говорить о детях, то это порядка 600 новых маленьких пациентов, которые ежегодно заболевают и нуждаются в заместительной терапии (а это 71 ребёнок в год на один миллион детского населения Украины). И это мы не учитываем тех, что уже получают почечнозаместительную терапию.

LIKAR.INFO:
Означает ли нахождение на гемодиализе или перитонеальном диализе, что в конечном счете пациент все равно придёт к трансплантации почки?

В.Ф.Закордонец:
Конечно, качество заместительной терапии сегодня находится на высоком уровне, и эти пациенты могут лечиться по 25 лет и более, если не возникает каких-то хирургических проблем. Но к сожалению, вышесказанное не относится к самым маленьким пациентам. Установлено, что трансплантация почки является оптимальным методом заместительной терапии у детей с терминальной почечной недостаточностью, позволяющим продлить жизнь и улучшить качество жизни, а гемодиализ не может считаться альтернативным видом лечения.

LIKAR.INFO:
К сожалению, для части пациентов диализ сейчас является способом выжить, потому что у нас очень большая очередь на трансплантацию – многие пациенты давно находятся в листе ожидания. При этом в стране есть медицинские центры, имеющие лицензии на трансплантацию – Киев, Донецк, Харьков, Одесса, Запорожье, Львов. Есть прекрасные хирурги-трансплантологи – профессор Александр Никоненко в Запорожье, Ваш коллега Олег Котенко в институте Шалимова. Есть оборудование, отвечающее всем требованиям современной медицины.

И при всем при этом, больные годами и месяцами ждут трансплантации. На Ваш взгляд, почему сложилась такая ситуация? В чем ее причина – проблемы в законодательной плоскости, отсутствие средств в бюджете, отсутствие нужного количества квалифицированных кадров?

В.Ф.Закордонец:
Для страны, которая впервые в мире провела трансплантацию почки (первая попытка пересадки почки была сделана Ю.Ю. Вороным в 1933 г. в Херсоне – прим. LIKAR.INFO) , это стыдно! И это еще мягко сказано. Потому что та же динамика количества диализов в Украине ежегодно, за некоторым исключением, увеличивается, но темпы ее роста не только не обеспечивают 100% потребность населения в диализе, но и перекрывают не более 10% от необходимого количества мест.

Трансплантация почки, кроме всего прочего, разгрузила бы диализные места, у врачей появилась бы возможность взять новых пациентов. К сожалению, основной проблемой, препятствующей этому, является дефицит трупных органов. А этот дефицит трупных органов напрямую вытекает из существующей законодательной базы.

Нет регламентирующих документов, которые бы обязывали лечебные учреждения информировать координационный центр и трансплантационные центры о наличии потенциальных доноров. Только то, что в законе прописана презумпция несогласия (система, которая требует разрешения родственников на забор органов после смерти донора – прим. LIKAR.INFO), уменьшает возможность использования трупных донорских органов на 80%! Трупные пересадки в 2009 г делались только в Донецке и в Запорожье. Запорожские врачи основную массу трупных органов забирали в Днепропетровске.

LIKAR.INFO:
А есть ли при трупных пересадках сложности в обеспечении транспортировки органов? Так, чтобы избежать негативного эффекта холодовой ишемии органа (обескровливание ткани в результате воздействия холода – прим. LIKAR.INFO )?

В.Ф.Закордонец:
Уменьшить продолжительность холодовой ишемии, естественно, можно. Органы для этого надо забирать как можно ближе к базе трансплантации.

LIKAR.INFO:
Налажена ли у нас связь между базами забора и базами трансплантации? Или их не имеет смысл налаживать, пока у нас настолько несовершенно законодательство? Ведь трупные пересадки сопряжены с огромным количеством сложностей – начнем с того, что надо уговорить родственников пациента.

В.Ф. Закордонец:
Мы фактически не имеем доступа к базам забора органов. Так сложилось, что большую роль в этом играет то, к какой структуре относится лечебное учреждение и центр трансплантации, и имеет ли желание администрация базы забора органов сотрудничать с трансплантационным центром (ведь за то, что они зачастую блокируют работу этих центров, их не наказывают). К сожалению, определённым категориям медицинского персонала абсолютно не интересны проблемы трансплантации. Например, реанимационные отделения при нейрохирургических отделениях, которые являются основными поставщиками трупных органов, не заинтересованы в том, чтобы у них проводился забор органов. Это наш менталитет.

LIKAR.INFO:
Скажите, на Ваш взгляд, нежелание помочь коллег-медиков можно объяснить только менталитетом? Ведь за пересадкой стоит благородная цель – спасти жизнь ещё одному человеку. Если мы констатируем смерть мозга, то пациента мы уже не спасём, но его органы могут спасти жизнь нескольким людям.

В.Ф.Закордонец:
Если забрать две почки у одного донора, то это означает, что уже два других человека могут выжить. Если забрать несколько органов – сердце, печень, поджелудочную железу – возможно спасение жизни еще большего количества пациентов..

LIKAR.INFO:
Как Вы думаете, даже пытаясь изменить наш менталитет, можно ли искать пути решения также и на законодательном уровне?

В.Ф.Закордонец:
Да, можно. И это прерогатива Минздрава. Можно пойти двумя путями. Например, поощрять медицинское учреждение за активную работу по забору органов. Или наоборот – наказывать за то, что при большом количестве умирающих в реанимации, количество потенциальных доноров из этих умерших равняется нулю. Тогда мы сдвинемся с мёртвой точки.

LIKAR.INFO:
Давайте обратимся к опыту коллег из СНГ. Например, Беларусь начала делать массовые трансплантации почки намного позже, чем мы. При этом за 2009 они сделали уже около 100 пересадок почки, хотя еще недавно в Беларуси терминальная стадия ХПН (хронической почечной недостаточности – прим. LIKAR.INFO) означала необходимость попасть в одно-единственное отделение гемодиализа в Минске.

При этом белорусы сделали законодательную реформу и четко спланировали все механизмы по ведению реестра больных, заключили договора между базами забора органов и отделением трансплантации, более того – запланировали создание национального бланка данных, куда будут вносить людей, НЕ согласных быть донорами. То есть, если человек при жизни не заявил о своем несогласии на изъятие органов, после смерти у него можно изъять любой орган для донорства. Беларусь реформировала трансплантологию очень быстро. Как на ваш взгляд, реально ли провести такую реформу у нас и кто это должен инициировать?

В.Ф.Закордонец:
Конечно, первым делом надо вводить презумпцию согласия! Как это уже сделали в Белоруссии и Молдове. Но посмотрите, ведь прошло 10 лет после принятия закона о трансплантации в Украине. И ничего за эти 10 лет не изменилось! Неоднократно делались пробы внести изменения в этот закон. Подавались предложения об изменениях в Верховную Раду, но их не приняли. Поэтому кто знает, сколько ещё уйдёт десятков лет на изменения…

LIKAR.INFO:
Пока закон, который менять жизненно необходимо, продолжает оставаться в силе, сколько украинцев ежегодно вынуждены обращаться в зарубежные клиники с просьбой о пересадке почки?

В.Ф.Закордонец:
У нас нет точной статистики, но при этом в отделении регулярно появляются пациенты, которым была произведена трансплантация почки за рубежом. Здесь они обращаются за консультацией или становятся к нам на учёт.

LIKAR.INFO:
Опять мы сталкиваемся с абсурдом: существующее законодательство реально благоприятствует финансированию зарубежной медицины, вместо того, чтобы направлять средства и ресурсы на развитие своей. Мы закупили высококлассное оборудование, мы имеем специалистов, за плечами которых уже десятки, сотни, тысячи трансплантаций различных органов, – и мы имеем дефицит органов, который не дает им работать. В итоге личные деньги пациента, а для некоторых счастливчиков – и бюджетное финансирование – уходят в зарубежные клиники.

В.Ф.Закордонец:
Да. Прибавьте к этому то, что вероятность получения украинцем трупного органа где-то в европейской стране минимальна! Если он имеет живого донора и поедет в Европу – то это более реальный шанс на трансплантацию. А в стране для тех, кто не имеет родственного донора, тоже шансы близки к нулю – судите сами, в Украине за 2009 г сделано всего 24 трансплантации от трупного донора (а от живого родственного донора – 87).

LIKAR.INFO:
Всего 24 трансплантации в год! При этом пациентов, которые не имеют родственного донора и годами ожидают, становится все больше и больше. Такая вот игра со смертью – повезло -не повезло, дождался - не дождался. Страна обрекает своих граждан на смерть только потому, что не внесены изменения в закон!

В.Ф.Закордонец:
Пока у нас есть дефицит трупных органов – да. Во-первых, не у всех есть живые родственные доноры! И во-вторых, даже родственный донор – это живой человек и лишать его органа, тоже, я бы сказал, не совсем гуманно! Просто у родственников, при дефиците трупных органов, не остаётся выбора: надо или наблюдать, как близкий человек потихоньку мучительно умирает, либо пожертвовать свой орган.

LIKAR.INFO:
С родственным донором везет далеко не всем. Даже если все родственники горят желанием помочь, у них просто может не быть совместимости тканей с пациентом (ситуация, когда ткани донора и ткани реципиента не могут быть совмещены, что подтверждается результатами исследований – прим. LIKAR.INFO) – и тогда вопрос о родственном доноре отпадает. Как часто Вы такое наблюдаете?

В.Ф.Закордонец:
Очень часто! У нас в отделении находится очень много пациентов, у которых нет родственных доноров. Они вынуждены годами лечиться на гемодиализе в ожидании органа от трупного донора. Причем ждут трансплантации даже очень молодые люди, которые могли бы ещё работать и приносить какой-то доход государству!

LIKAR.INFO:
В общем, если с родственным донором повезло, то пациент может рассчитывать на то, что ожидать годами ему не придется, а вот если не повезло, перспективы мрачные. Давайте поговорим о тех счастливчиках, которые перенесли трансплантацию. Возникают ли после трансплантации проблемы с финансированием иммунодепрессантов (препаратов, которые пациенты должны принимать, чтобы избежать отторжения органа – прим. LIKAR.INFO)? По закону они положены Вашим пациентам за счет бюджета. Насколько в действительности они могут получить эти, мягко говоря, недешевые препараты за счет бюджета?

В.Ф.Закордонец:
В связи с финансовым кризисом, стоимость иммунодепрессантов резко увеличилась. При этом объём выделяемых бюджетом средств остался на прежнем уровне. Соответственно, уменьшился и объем закупаемых медикаментов. Но еще ни один пациент не обращался к нам с жалобами на то, что ему не выделяют медикаментов.

LIKAR.INFO:
Как Вы думаете, как можно обеспечить увеличение бюджетного финансирования для таких пациентов? Находятся же на него деньги в бюджете других государств?

В.Ф.Закордонец:
Знаете, что делают в Европе? Они берут на трансплантацию иностранных больных, которые за операции платят большие суммы. Эти деньги обеспечивают регулярные поступления в бюджет. Если такой порядок наладить у нас, за эти деньги можно оперировать украинцев и обеспечивать их медикаментами! Я считаю, что нужно пойти по этому пути, но для этого нужно решить вопрос с трупным донорством! Чтобы у нас попросту было что пересаживать.

LIKAR.INFO:
Учитывая, что стоимость трансплантации почки в Европе достигает 100 тысяч евро, а в Украине обходится в десятки тысяч гривен, это действительно могло бы быть решением. Скажите, а что дешевле для государства: содержание пациента после трансплантации почки или пожизненного проведения гемодиализа?

В.Ф.Закордонец:
На Западе уже давно подсчитано, что трансплантация обходится государству дешевле, чем лечение больного, находящегося на гемодиализе. Если взять год, когда выполняется сама операция, то стоимость обеспечения пациента после трансплантации выйдет такой же или несколько дороже. Но в течение каждого следующего года стоимость лечения больного, перенесшего трансплантацию, становится всё меньше и меньше. Через несколько лет разница между стоимостью содержания больного после трансплантации и больного на диализе получается весьма значимая, и не в пользу диализа!

На Западе это уже давно поняли и сделали выводы. Кроме этого, есть ещё очень серьезный момент: у нас ведь не увеличивается объём помощи пациентам, которые нуждаются в заместительной терапии. Как я уже говорил, количество проводимых диализов особо не увеличивается! Не увеличивается количество диализных мест, не увеличивается объём закупаемого расходного материала для терапии. Поэтому сейчас на диализе находится всего около 4000 пациентов. И это, заметьте, зарегистрированных пациентов.

А сколько еще не имеет доступа к диализу? Статистика такова, что сейчас на диализе находится у нас 85 человек на один миллион населения. При том, что средняя потребность в диализной терапии составляет 600-700 человек на один миллион, – колоссальная разница между фактическим и необходимым количеством мест. А между тем, все, кому диализ показан, но кто не попал на него своевременно, будут быстро умирать. Конечно, при таких показателях население Украины уменьшается очень быстро…

LIKAR.INFO:
Давайте предположим, что общественности удастся донести до власть имущих необходимость изменений в законе. Если закон меняется и у нас появляется презумпция согласия в отношении трупной трансплантации – решает ли это все проблемы? Мы упоминали сегодня проблему менталитета нации – нужна ли тогда работа с людьми, чтобы люди понимали, что даже после смерти они имеют возможность спасти чью-то жизнь? Ведь в Европе и Америке это, можно сказать, у людей в крови заложено …

В.Ф.Закордонец:
Потому что в Соединенных Штатах и в Западной Европе на это выделяются бюджетные средства, и средства различных благотворительных организаций. В принципе, отношение к трансплантации нужно формировать, начиная с детского садика. И везде об этом нужно говорить.

LIKAR.INFO:
Не надо и в Западную Европу за опытом ходить – возьмём даже Турцию. Несколько раз во время моего пребывания там в газетах и по телевидению детально освещались трансплантации органов, проводимые в стране. Турецкие коллеги объяснили, что это – форма социальной рекламы и воспитания людей: так в сознании людей культивируется концепция добровольного донорства. Ты можешь быть донором, ты можешь спасти чью-то жизнь – что может быть благороднее! Нужно ли проводить такую работу и у нас?

В.Ф.Закордонец:
Нужно, конечно. Разъяснительную работу можно проводить еще до наличия изменений в законе, при наличии презумпции несогласия. Ведь многие могут просто элементарно полениться написать заявление о том, что они согласны на забор органов у умершего родственника! Но даже когда закон будет принят – ведь при презумпции согласия людей тоже нужно воспитывать! К такому менталитету, как на Западе, нужно стремиться!

LIKAR.INFO:
К сожалению, нам зачастую надо воспитывать не только рядовых граждан, но и представителей СМИ, которые любят усиленно муссировать темы о криминальной трансплантации, внося свой вклад в формирование нездорового отношения общественности к проблеме.

В.Ф.Закордонец:
Да. Освещать факты якобы проводимой криминальной трансплантации, которые в действительности нигде и никогда не подтвердились. Мы неоднократно интересовались об этом у соответствующих контролирующих органов, которые занимаются этой проблемой. То якобы ребенка украли, а через неделю вернули без почки, то ещё что-нибудь. Начинаешь интересоваться у СБУ, МВД в отделе по торговле людьми – ничего подобного. Ни фактов криминальной трансплантации не установлено, ни заявлений потерпевших. Так что тут средства массовой информации тоже играют зачастую негативную роль.

LIKAR.INFO:
Может быть, нам надо начать образование с самих средств массовой информации? Чтобы сами журналисты не раздували ничем не подтвердившиеся факты, а наоборот помогали бы повышать людскую осведомлённость о том, что такое трансплантация и готовили людей к осознанному донорству! Хочу сейчас, чтобы Вы прокомментировали еще один тезис, который недостаточно освещается в СМИ: многие рядовые читатели искренне считают, что люди после трансплантации – это глубокие инвалиды, которые всю жизнь прикованы к дому и к приему препаратов. Объясните, пожалуйста, для нашего читателя, какие перспективы у человека сегодня после трансплантации почки.

В.Ф.Закордонец:
Официально эти люди действительно являются инвалидами. За счет этого они получают скидку на лекарства и хоть какие-то материальные блага от государства для облегчения своего существования. Однако подавляющее большинство этих пациентов работает, и если встретить их на улице – они ничем не отличаются от здорового человека! Но препараты они действительно должны принимать пожизненно.

LIKAR.INFO:
Какая сейчас выживаемость после трансплантации почки, по Вашим данным?

В.Ф.Закордонец:
Годичная выживаемость пациентов 98%, а годичная выживаемость трансплантатов 95%. Пятилетняя выживаемость – в среднем порядка 85%. Средняя продолжительность жизни пересаженной почки 10 – 15 лет (думаю, она будет увеличиваться, так как сегодняшние данные учитывают еще те года, когда была большая смертность).

Это прекрасные результаты, ничем не уступающие показателям Европы, и эти люди ведут полноценную жизнь! Они получают точно такое же медикаментозное обеспечение, как и европейские пациенты, и уровень операций ничем не отличается.

Единственное, чего у нас нет в достаточном количестве из оборудования – аппаратов, которые контролировали бы уровень принимаемых ими препаратов в крови, поэтому им приходится регулярно приезжать в центр трансплантации на сдачу анализов, зачастую не так часто, как это им показано.

Посмотрите на наши результаты, особенно по детям! Первой пациентке, Алине, было 2 годика, когда её оперировали. Недавно мы оперировали малыша в возрасте 1,5 годика, а последний ребенок, которого прооперировали уже в этом году – 1,2 годика.

 

 

Трансплантация у детей имеет ряд нюансов, в силу чего доступна не всем специалистам и не всем центрам. В той же России, кстати, есть только один специалист, который занимается трансплантацией почки маленьким детям, и который любезно поделился своим опытом с нами – Каабак Михаил Михайлович.

LIKAR.INFO:
Но это совсем крошечные детки, весом всего около 7 килограмм! Значит, в Украине мы даже таких малышей можем оперировать?

В.Ф.Закордонец:-
Да, оперируем, а будет больше возможностей – будем помогать большему количеству детей!

LIKAR.INFO:
Мы приходим к тому, что у нас назрело три основных проблемы. Первая – это внести изменения в Закон о трансплантации, прописав в нем презумпцию согласия. Вторая – повысить людскую осведомлённость и сформировать готовность к осознанному донорству. Третья – наладить работу лечебных учреждений, в которых должен осуществляться забор донорских органов.

И только тогда мы можем ожидать полноценного развития отечественной трансплантологии.

Статистика по количеству проведенных трансплантаций почки и сеансов почечно-заместительной терапии(гемодиализа) в Украине за 2000-2009 гг.

Источник LIKAR-консультант по материалам, предоставленных отделением трансплантации почки Национального института хирургии и трансплантологии имени А.Шалимова

.