О.Г.Котенко

Институт клинической и экспериментальной хирургии АМН Украины, г. Киев

 

Реферат. Комплексные гемодинамические исследования проведены у 24 больных с циррозом печени (ЦП) до и после наложения дистального спленоренального анастомоза (ДСРА) по стандартной (ст.) и модифицированной (мод.) методике. После формирования ДСРАст. портальный кровоток снижался па 39,6%, ДСРАмод. - на 14%. Линейная скорость кровотока в воротной вене после наложения ДСРАст. уменьшалась в 2 раза, после ДСРАмод. - не изменялась. После формирования ДСРА ст. перфузия синусоидных сосудов кровью из воротном вены снижалась в 2 раза, после ДСРАмод. - не изменялась. Давление в воротной вепс после наложения ДСРАст. снижалось па 35%, ДСРАмод. - на 11%. Снижение портальной перфузии способствовало компенсаторному увеличению кровотока в печеночной артерии после наложения ДСРАст. па 22%, ДСРАмод. - на 8%.

Summary. Complex hemodynamical investigations were performed in 24 patients with liver cirrhosis before and after the distal splenorenal anastomosis (DSRA) conduction according to conventional and modified methods. After the conventional DSRA formation the portal blood flow had reduced down by 39,6% and after modified method - by 14%. Linear speed of the blood flow in a portal vein after the conventional DSRA formation had reduced a twice, after the modified DSRA - did not change. The pressure in a portal vein after the conventional DSRA formation had reduced by 35%. and after the modified DSRA - by 11%. The portal perfusion lowering had promoted the compensational increase of the blood flow in hepatic artery after the conventional DSRA forming by 22% and after the modified DSRA - by 8%.

Key words: liver cirrhosis - distal splenorenal anastomosis -blood circulation in liver.

Одной из актуальных проблем является хирургическое лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка у больных с ЦП. Наряду с другими видами оперативных вмешательств у таких больных формируют ДСРА [4]. Выполнение этой операции обеспечивает селективную декомпрессию ВРВ пищевода и желудка через венозную систему селезенки, сохранение портальной перфузии печени на уровне, близком к дооперационному, поддержание гипертензии в системе верхней брыжеечной вены. ДСРАст. оригинальная операция, предложенная W. D. Warren(1967), включает два этапа: сосудистый и разобщающий. Сосудистый этап предусматривает формирование анастомоза между дистальным концом селезеночной вены и левой желудочной веной конец в бок; разобщающий - разделение зоны высокого венозного давления портомезентериальной системы и зоны низкого давления - желудочно-се-лезеночных сосудов, что достигается лигированием левой и правой желудочных и правой желудочно-сальниковой вен [6].

Для предупреждения потери крови из воротной вены через венозные коллатерали, развивающиеся в паренхиме поджелудочной железы после наложения ДСРА, осуществляют сплено-панкреатическое венозное разобщение - полное отделение селезеночной вены от поджелудочной железы (ДСРАмод. [7]). При этом рекомендуют также разобщать венозные связи между нижним концом селезенки и левым изгибом ободочной кишки путем его низведения. Метод наложения ДСРА широко используют многие ведущие хирурги, которые внесли в него изменения, однако при обсуждении результатов сохраняют его оригинальное название [5]. Так, одни авторы производят только сосудистый этап вмешательства [2, 3]; другие при его выполнении используют сосудистый протез [9] или формируют анастомоз бок в бок, лигируя центральный конец селезеночной вены [1]. Многообразие модификаций ДСРА создает трудности при анализе результатов операции, хотя критерии оценки общепризнаны и идентичны (летальность, частота возникновения рецидивов кровотечения, портосистемной энцефалопатии, тромбоза анастомоза) [10]. Кроме того, результаты применения ДСРА оценивают не путем сопоставления различных модификаций, а, как правило, эффект ДСРА сравнивают с эффектом неселективного шунтирования [11].

Несмотря на более чем двадцатилетний опыт применения ДСРА в различных клиниках мира, состояние воротного кровообращения после операции недостаточно изучено, данные противоречивы и не позволяют оценить преимущества ДСРАст. и ДСРАмод. Изучению артериального кровообращения в печени после наложения ДСРА посвящены единичные работы, в которых для оценки кровотока применены неколичественные методы.

Целью исследования явилось изучение состояния портального и артериального кровообращения в печени после наложения ДСРА для улучшения результатов операции и повышения ее эффективности.

Материалы и методы исследования

За период с 1985 по 1998 г. комплексные гемодинамические исследования проведены у 24 больных до операции, на 10-е сутки и через 8-12 мес после наложения ДСРА. Ультразвуковую допплерофлоуметрию выполняли с использованием аппарата «Ultramark-9». Всех больных обследовали утром натощак. Датчик располагали в правом подреберье. Измерения производили над стволом собственной печеночной артерии. Определяли систолический и диастолический пики, среднюю и объемную скорость кровотока, индекс резистентности. Воротную вену визуализировали так, чтобы угол между сосудом и датчиком был менее 60°. Максимальную скорость кровотока в воротной вене и ее диаметр измеряли во время выдоха в течение 2-3 с. Линейную и объемную скорость кровотока, а также индекс обструкции рассчитывали по методу F. Moriyasu[8]; корригированное давление в синусоидных сосудах - как разницу между заклиненным и свободным давлением в печеночной вене; индекс портальной перфузии синусоидных сосудов - по данным динамической сцинтиграфии с использованием коллоидных частиц 9 П1Тс с помощью гамма-камеры «Фо-гамма», оснащенной радиационным компьютером СМ-14 [8]. Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерной программы Excel7.0.

Результаты и их обсуждение

Проведен сравнительный анализ результатов операции ДСРАст., выполненной у 12 пациентов (1-я группа), и ДСРАмод. — у 12 (2-я группа). Исходные показатели портального и артериального кровообращения в группах были идентичными {см. таблицу). После наложения ДСРАст. наблюдали снижение кровотока в воротной вене на 39,6%, ДСРАмод. - на 14%. Линейная скорость кровотока в воротной вене у больных 1-й группы уменьшалась в 2 раза, 2-й группы - не изменялась. Потеря крови воротной вены через венозные коллатерали поджелудочной железы в спленоренальный шунт у пациентов 1-й группы способствовала снижению перфузии синусоидных сосудов кровью воротной вены в 2 раза, у пациентов 2-й группы этот показатель не изменялся. В результате портосистемного шунтирования у больных 1-й группы диаметр воротной вены уменьшался на 15%, что существенно по сравнению с этим показателем у пациентов 2-й группы. Развитие портосистемных шунтов подтверждено существенным увеличением индекса обструкции внутрипеченочных ветвей воротной вены у пациентов 1-й группы. Корригированное давление в печеночной вене, отражающее давление в воротной вене, у больных 1-й группы снижалось на 35%, 2-й группы - на 11%. Потеря портальной перфузии способствовала компенсаторному увеличению кровотока в печеночной артерии у больных 1-й группы - на 22%, 2-й группы - на 8%. Портоартериальный коэффициент у больных 1-й группы был снижен в 2 раза. Диаметр печеночной артерии не изменялся. Индекс резистентности в обеих группах имел тенденцию к снижению, однако недостоверному. Общий печеночный кровоток у больных 1-й группы снижался на 31,7%, 2-й группы - на 11%.

Показатели гемоциркуляции в печени после наложения ДСРА

Показатель величина показателя в группах (х ±d)
1- й 2- й
до операции после операции до операции после операции
Объемная скорость кровотока в воротной вене, мл/мин 725,2±24,8 438,6±34,5* 710,5±30,6 612,5+28,5**
Линейная скорость кровотока в воротной вене, см/с 10,2+2,7 5,8+1,2* 9,9+2,5 7,9+1,9
Индекс обструкции, см ■ с 0,15+0,03 0,19+0,03* 0,15±0,03 0,17+0,03
Перфузия синусоидных сосудов, % 45,5±8,8 22,3±9,6* 43,2±9,2 38,5±9,8
Корригированное давление в печеночной вене,мм рт. ст. 20,0+4,0 13,0+5,0** 18,0±4,0 16,0±4,0
Диаметр воротной вены, см 1,45±0,<9 1,23±0,08* 1,42+0,08 1,35+0,08
Площадь сечения воротной вены, см2 1,63+0,08 1,18+0,08* 1,57+0,09 1,42±0,09
Объемная скорость кровотока в печеночной артерии, мл/мин 128,0±13,5 156,0±12,8* 136,5±14,8 147,0±12,5
Диаметр печеночной артерии, см 0,40±0,03 0,42±0,03 0,40±0,05 0,41±0,04
Индекс резистентности 0,70±0,05 0,67+0,05 0,71+0,05 0,68±0,05
Портоартериальный коэффициент 5,7 2,8* 5,2 4,2*
Общий объемный печеночный кровоток, мл/мин 856,8±65,5 585,5±48,6* 848,5±56,5 754,5±52,5

Примечание. Различия между показателями до и после наложения ДСРА достоверны: * - Р < 0,001; ** - Р < 0,05

Основной целью формирования ДСРА является сохранение портальной перфузии. Теоретически оно достигается, с одной стороны, наложением изолированного от системы воротной вены сосудистого анастомоза (ДСРА), селективно отводящего венозную кровь от пищевода, желудка и селезенки; с другой стороны, разобщением связей между дренирующимися через анастомоз венами указанных органов и воротной веной. Изучение состояния гемоциркуляции в печени после наложения ДСРА важно для оценки реализации цели операции на практике. Именно в связи с этим нами проведен сравнительный анализ методов формирования ДСРА и оценена необходимость полного отделения селезеночной вены от ткани поджелудочной железы (спленопанкреатического разобщения).

Выделены две однородные группы пациентов с идентичным объемом функционального состояния печени . Установлено, что в ближайшем послеоперационном периоде (на 10-е сутки после наложения ДСРА) показатели гемоциркуляции в печени существенно не изменялись по сравнению с их величиной до операции. В отдаленном послеоперационном периоде отмечено значительное снижение объемного кровотока в воротной вене, после наложения ДСРА ст. - до (438,6 ± 34,5) мл/мин (на 39,6%), ДСРАмод. - до 612,5 мл/мин (на 14%).

Снижение объемного кровотока в воротной вене после формирования ДСРАст. обусловлено потерей портальной перфузии через развивающиеся в течение 12-24 мес венозные коллатерали. По данным ангиографии и интраоперационно установлено, что основными путями потери крови воротной вены являются трансгастральный, транспанкреатический и трансмезоколонный.

С момента теоретического обоснования ДСРА и первых публикаций о практических результатах техника выполнения операции совершенствовалась. В начале работы мы скептически относились к разобщающему этапу операции и осуществляли в основном перевязку левой желудочной вены. Этому способствовало и то, что автор ДСРАст. подчеркивал важность разобщения воротной вены и системы непарных вен. В последующем мы пришли к выводу, что степень развития венозных коллатералей, нивелирующих селективность шунта и трансформирующих его в портосистемный, зависит от полноты осуществления именно разобщающего этапа операции. В связи с этим считаем важным выделить следующие моменты этого этапа, которые позволяют максимально предупредить потери портального кровотока.

Левую желудочную вену необходимо лигировать сразу же у места впадения ее в воротную или селезеночную вену. Кроме того, следует лигировать вены, расположенные вдоль малой кривизны желудка, а также в зоне пищеводно-желудочного перехода. Правую желудочную вену необходимо перевязывать выше уровня привратника; нижнюю брыжеечную вену - у места ее впадения в воротную или селезеночную вену. Коллатерали, расположенные вдоль брыжейки ободочной кишки, следует разобщать путем низведения левого изгиба ободочной кишки. Прорывание этого пути гепатофугального кровотока предупреждает дренирование крови воротной вены в нижнюю ветвь селезеночной.

Ключевым моментом разобщающего этапа ДСРА является спленопанкреатическое венозное разобщение, которое включает полное отделение селезеночной вены от паренхимы поджелудочной железы. Селезеночную вену следует отсекать у места впадения ее в воротную вену и отделять от паренхимы поджелудочной железы на всем протяжении до ворот селезенки. При этом необходимо тщательно лигировать все мелкие вены, впадающие в селезеночную вену из паренхимы поджелудочной железы. Этот этап операции технически наиболее трудный, требует от хирурга терпения и кропотливости. Необходимость выполнения спленопанкреатического разобщения очевидна при анализе состояния воротного кровообращения в отдаленном периоде. Так, объемный кровоток в воротной вене был значительно выше после выполнения ДСРАмод., чем ДСРАст. (Р < 0,001). Отмечено также снижение линейной скорости кровотока в воротной вене, давления в ней и ее диаметра у больных 1-й группы, у пациентов 2-й группы эти показатели изменялись незначительно. Перестройка артериального кровообращения в печени после формирования ДСРАст. проявлялась увеличением объемного кровотока в ней. Эта реакция является компенсаторной при уменьшении портального кровотока и направлена на поддержание общего печеночного кровотока. У пациентов 2-й группы такую артериальную перестройку не наблюдали. Соответственно изменялся портоартериальный коэффициент. Соотношение портальной и артериальной фракции в общем печеночном кровотоке после ДСРАст. изменялось в направлении увеличения доли артериальной крови. Исходно в обеих группах портальный кровоток преобладал над артериальным. После операции значительно возрастала относительная доля артериальной и существенно снижалась - доля крови из воротной вены, то есть отмечено увеличение доли артериальной крови в общем печеночном кровотоке.

Таким образом, наиболее наглядно качественные изменения общего печеночного кровотока отражает динамика его относительных показателей. Величина общего печеночного кровотока существенно снижалась у больных 1-й группы (Р < 0,05), у пациентов 2-й группы этот показатель изменялся незначительно.

Изменения синусоидного кровообращения в печени были наиболее выражены у больных 1-й группы. Отмечено уменьшение доли портального кровотока и увеличение доли артериального кровотока. Потеря крови из воротной вены через венозные коллатерали поджелудочной железы в спленоренальный шунт обусловливала снижение перфузии синусоидных сосудов кровью из воротной вены в 2 раза. Вследствие этого компенсаторно увеличивалась артериальная фракция синусоидного кровотока для обеспечения необходимого объема синусоидного кровообращения, поддерживающего функционально активное состояние печени. В целом, изменения синусоидного кровотока были идентичны таковым при перестройке кровообращения на уровне притока к печени. Синусоидное кровообращение после формирования ДСРАмод. существенно не изменялось.

Выводы

  1. После наложения ДСРАст. развиваются интрапанкреатические портосистемные венозные коллатерали, через которые теряется 40% крови воротной вены.
  2. Полное отделение селезеночной вены от паренхимы поджелудочной железы способствует значительному снижению транспанкреатического портосистемного шунтирования, что позволяет длительно сохранить портальную перфузию печени на уровне, близком к дооперационному.
  3. Потеря портальной перфузии печени после наложения ДСРА обусловливает компенсаторное увеличение кровотока в печеночной артерии при использовании стандартной методики - на 22%, модифицированной - на 8%.