УДК 616,147,17-007,64-089

Трансанальная геморроидальная деартериализация как метод лечения хронического геморроя

В.Ю. Пироговский, проф. Б.В. Сорокин *, Р.К. Тащиэв*, С. П. Задорожный, С.В. Племяник, А.А. Тараненко, С.А. Злобенец, Н.Н. Лященко, О.И. Адаменко.

Отделение проктологии, Киевская областная клиническая больница, Украина

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика*, Киев, Украина

Summary

This article describes the first in Ukraine experience Transanal haemorrhoidal dearterialisation (THD). THD is the Dopler controlled, selective ligature of the terminal arterial branches of the superior rectal artery.

Резюме

В данной статье описывается первый в Украине опыт трансанальной геморроидальной деартериализации (ТГД). При ТГД выполняетсяпрошивание веточки верхней ректальной артерии под контролем доплеровского датчика.

Вступление

Геморрой - одно из наиболее распространенных заболеваний, котороепредставляет собой гиперплазию кавернозной ткани анального канала, возникающее вследствие нарушения кровотока в кавернозных тельцах. Геморроемстрадает в среднем 12 человек из 100, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%. Геморрой одинаково часто встречается у мужчин и женщин [1,2]. Основными клиническими симптомами геморроя являются кровотечение, анальный зуд, дискомфорт в области ануса, выпадение геморроидальных узлов и т.п.

Геморрой классифицируется по клиническим проявлениям и по степени выпадения узлов (PHGordon, 1995): [3]

В странах СНГ и в Украине в том числе, традиционные оперативные вмешательства при геморрое составляют 97%. Малоинвазивные методики лечения составляют лишь 3%. Большинство из этих пациентов составляют люди трудоспособного возраста. Срок нетрудоспособности после таких операций в среднем составляет 25+3 дня [1,2]. Для сравнения в странах Северной Америки и Европы малоинвазивные методики занимают первое место в структуре оперативных вмешательств по поводу геморроя -79-83% [3,4].

К сожалению, большинство малоинвазивных методик (лигирование, инфракрасная коагуляция т.д. ) не являются радикальными и как следствие, пациенты часто повторно обращаются по поводу симптомов геморроя за медицинской помощью [1,2].

В 1995 году в Токио (Япония) была впервые примененаметодикатрансанальной геморроидальной деатртериализации (ТГД), которая стала альтернативой как классическим, так и малоинвазивным вмешательствам по поводу лечениягеморроя, так как является радикальной и малоинвазивной одновременно.

Материалы и методы

В отделении проктологии Киевской областной клинической больницы впервые в Украине применена трансанальная геморроидальная деартериализация (ТГД).

В период с ноября 2007 по декабрь 2010 года быловыполнено 223 таких операций.

Возраст прооперированных пациентов составил 21-73 лет (средний возраст 37.6 лет). Мужчин среди них было- 157 (70,4%), женщин - 66 (29,6%). 23 пациента были прооперированы- по поводу хронического геморроя II степени. 178 пациентов прооперированы по поводу хронического геморроя III степени. 22 пациентов - по поводу хронического геморроя IV степени.

Симптомы болезни были следующие 142 больных обратились за помощью из-за наличия ректальных кровотечений, у 87 в анамнезе были приступы острого геморроя, 32 пациента обратились по поводу выпадения геморроидальных узлов.

18 пациентов прооперированы с хроническим геморроем III ст. и иссечением анальной трещины, 3 пациента прооперированы с хроническим геморроем IV ст. и иссечением анальной трещины.

Обьём обследований больных не отличалось от такого, которое обычно проводится перед стандартной гемороидектомией. Противопоказаниями к проведению ТГД считались наличие острого геморроя, воспалительные заболевания прямой кишки, анального канала и параректальной клетчатки.

Нами впервые, были выполнено иссечение анальной трещины с TГД одновременно 21 пациенту. Послеоперационный период у таких пациентов прошел без осложнений, однако послеоперационный койко-день увеличился до 3-4 суток.

Под Эндотрахеальнымнаркозом быловыполнено 9 оперативных вмешательства , 214 - под спиномозговой анестезией.

Рисунок 1. Аппарат для проведения ТГД.

Методика операции заключалась в прошивании и лигировании веточек верхней ректальной артерии под контролем допплеровского датчика по основным 6 коллекторам расположеным на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах по циферблату. Для этого использовался аппарат THD Evolution фирмы GF srl Italy (рис. 1), с комплектом расходных материалов. При геморрое III и IV степени выполнялась пексия слизистой анального канала по отработанной методике (рис. 2). Этим достигается ликвидация пролапса геморроидальных комплексов (рис 3-4). Операция заканчивается постановкой мазевого тампона в анальный канал, который удаляется в первый послеоперационый день.

Рисунок 2. Схема выполнения ТГД.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде в 18 случаях применялись наркотические анальгетики, преимущественно в тех случаях, где проводилась пексия узлов. В других случаях, обезболивание проводилось ненаркотическими анальгетиками, либо вообщене проводилось.

Основной жалобой пациентов были тенезмы и ощущение инородного тела в анальном канале. Эти симптомы самостоятельно исчезали в течение 3-5 суток

Послеоперационный койко-день составил 1 сутки. Работоспособность пациентов была восстановлена через 24-48 часов. Только у пациентов, у которых было выполнено иссечение анальной трещины вместе с TГД, послеоперационный койкодень составил 3-4 суток.

Мониторинг состояния пациентов проводился на 7, 14 и 30 сутки после операции. Он включал в себя обзор перианальной области и пальцевое обследование.

Результаты считались удовлетворительными при отсутствии специфических жалоб, отсутствия кровотечений и выпадения геморроидальных узлов.

Из послеоперационных осложнений в 1 случае отмечено нагноение п/о раны по типу подслизистого парапроктита. У 28 пациентов п/о период осложнился тромбозом узлов, который был консервативно излечен. У 3 пациентов с ТГД в раннем послеоперационном периоде отмечались отеки, (в одном случае с иссечением анальной трещины наблюдалась гипертермия течение 3 суток). В 5 случаях наблюдалось профузное кровотечение на 4-5 сутки после операции.

Рецидив вознику 5 пациентов, 2 пациентам с выпадением была выполнена вакуумная лигация узлов, в 3 случаях выполнена классическая гемороидектомия.

Обсуждение

Среди известных методов оперативного лечения геморроя в настоящее время наиболее широко используются следующие:

1. Малоинвазивные оперативные вмешательства (лигирование геморроидальных узлов инфракрасная коагуляция, криотерапия). Преимуществами этих методов относятся возможность их амбулаторного применения, многократное использование у одного пациента и не выраженый болевой синдром. Основным недостатком следует считать не радикальность этих методов лечения (не ликвидируется источник кровоснабжения) [4,5].

2. Традиционные хирургические вмешательства (гемороидектомия по Milligan-Мorgan, Withead, Fergusson, Parks) [6] Преимуществами этих методов является их высокая эффективность, радикальность. Недостатками следует считать выраженный послеоперационный болевой синдром, длительное стационарное лечение и медико-социальную и трудовую реабилитацию, а также образование стрикутр.

3. Метод Лонго. Преимуществами метода являются высокая эффективность, слабо выраженный болевой синдром, сокращение сроков госпитализации. Недостатками - послеоперационные осложнения (стриктуры, недостаточность анастомоза, нарушение функции сфинктера, и стоимостьапарата) [7].

4. ТГД. Преимуществами метода являются высокая эффективность, слабо выраженный болевой синдром, короткий восстановительный период. Существеные недостатки отсутствуют [4,5,8,9].

Выводы

1. ТГД является альтернативным методом, как для малоинвазивных так и для традиционых методов лечения больных геморроем, сочетая их преимущества.

2. ТГД можно с успехом сочетать с лечением анальных трещин.

3. ТГД существенно уменьшает послеоперационый период в лечении больных геморроем по сравнению с традициоными методами

4. Рецидив заболевания составил 2,24% что говорит о ТГД как о мало травматическом и ефективном методе лечения хронического геморроя.

Литература

1. Воробьев Г.І., Шелигин Ю.А., Благодарний Л.А.(2002) Геморой.- Москва. с. 191

2. Генри М.М., Свош М. (1988) Колопроктология и тазове дно. Патофизиология и лечение. с.117-119.

3. S. Nivatvongs, “Hemorrhoids,” inPrinciplesandPracticeofSurgeryoftheColon, Rectum, and Anus, PH Gordon and S. Nivatvongs, Eds., pp. 27–29, Quality Medical, St. Louis, Mo, USA, 1995.

4.Dal Monte PP, Tagariello C, Giordano P, Cudazzo E, Shafi A, Sarago M, Franzini M, Phillips RK. (2007) TechColoproctol.CasadiCuraVillalba, ViaRoncrio25, Bologna, Italy.Dec;11(4),Epub Dec3 - Р. 333-9.

5. Felice G, Privitera A, Ellul E, Klaumann M. (2005)

Department of General Surgery, St. Luke's Hospital, Gwardamangia, Malta.

Dis Colon Rectum.Nov;48(11)– Р. 2090-3.

6. ParrksA.G.(1959) Submucoushaemorrhoidectomy. Proc. R. Soc. Med. - №52 (Supple). – P. 89-91.

7. Русович В.М. (2007) Опыт лечения геморроя по методу Лонго. Материалы второго съездаколопроктологов Россиис международнымучастием. Уфа. с.183- 184.

8. Abdeldaim Y, Mabadeje O, Muhammad K M, Mc Avinchey D. (2007)

Department of surgery, Mid- Western Regional Hospital, Nenagh.

Ir Med J. Jul-Aug;100(7) – Р. 535-7.

9.Tagariella C. Dal Monte PP. Sarago M (2004)

UO Chirurgia Generale, Case di Cura M. F. Toniolo, Villa Erbosa, Bologna.

Chir Ital. Sep-Oct; 56(5) – Р. 693-7.

Материал для публикации предоставлен proctolog.ua