УДК 616,345-084
Адаменко О.И. (1), Пироговский В.Ю. (1), Сорокин Б.В. (2), Тащиев Р.К. (2), Злобенец С.А., Тараненко А.А. 1, Племянник С.В. 1, Лященко Н.Н. 1, Задорожний С.П. 1, Ноэс А.Дж.
1-отделение проктологии, Киевская областная клиническая больница, Киев.
2 - кафедра онкологии НМАПО имени П.Л. Шупика, Киев, Украина.

Резюме
В работе представлен опыт лечения больных с кологенными колостазами по предложенному алгоритму, который включает процедуры гидроколонотерапии, диету и назначение некоторых медикаментозных препаратов. Всего пролечено 95 больных. Все пациенты разделены на 3 группы в зависимости от выраженности запоров, длительности течения и данным объективных методов исследования. Лечение расценено как высокоэффективное у 88% больных, у всех 5 пациентов 3-ей группы предложенный алгоритм позволил избежать хирургического лечения.
Ключевые слова: гидроколонотерапия (ГКТ), кологенный колостаз, запор.

Summery

In this article there is described the experience of the treatment of the patiens with low transit constipations by proposed algorithm, which includes procedures of hydrocolonotherapy, diet and prescription of some medications. Thereweretreated95 patients. All patients were divided into 3 groups based on anamnesis of constipation and materials of examinations. Treatment was evaluated as a highly effective in 88% of the patients, all 5 patients from the 3 group by proposed algorithm avoided surgical treatment.

Kea wards: hydrocolonotherapy (HKT), low transit constipation, constipation.

Вступление
Частота запоров в среднем в мире колеблется от 2 до 27% и постоянно увеличивается, что обусловлено особенностью питания и образом жизни (преобладание рафинированной пищи, ограниченное употребление жидкости, малоподвижный образ жизни). В подавляющем большинстве встречается у женщин, детей и стариков [1,2].
Запоры определяются Римскими критериями, причем для установления диагноза запор хотя бы два из нижеперечисленных пунктов должнынаблюдаться в течение 12 недель на протяжении 12 месяцев[9]

Римские критерии включают в себя:
- При 25% актов дефекации пациент отмечает затруднения;
- Чувство неполного опорожнения после 25% актов дефекации;
- Удлиненный акт дефекации в 25% от всех актов дефекации;
- Ощущение задержки кала а аноректальной области в 25% актов дефекации;
- Необходимость мануальных манипуляций при 25% актов дефекации;
- 3 или меньше акта дефекации в неделю.

Запоры могут быть вызваны как патологией толстой кишки, так и внекишечными заболеваниями, среди которых наиболее распространенные: сахарный диабет, гипотиреоз, психиатрические расстройства и т.д. В свою очередь патология толстой кишки может быть органической (опухоли, стенозирования воспалительной этиологии, ректоцеле, пролапс, болезнь Крона и др.)[10]. Но в подавляющем большинстве запоры бывают вызваны кологенним калостазом, в основе которого лежит нарушение (замедление) пассажа каловых масс по толстой кишке. Он составляет около 90% от всего количества запоров.

Атрибутивным свойством запора является нарушение суточной регулярности эвакуаторной функции толстой кишки в виде кишечной брадиаритмии. Время желудочно-кишечного транзита (основная часть которого приходится на толстую кишку) у здоровых людей составляет в среднем 60 ч. (72 ч. у женщин и 55 ч. у мужчин). У пациентов с запорами время транзита удлинено, колеблется соответственно данным литературы, в пределах от 67 до 120 ч. [5,7,3, 4]. Ряд авторов утверждают, что колоректальная брадиаритмия является донозологическим фактором риска колоректального рака [12,13].

На сегодняшний день известно много способов лечения кологенных колостазов, наиболее распространенным среди них является использование слабительных средств, среди которых лучше всего себя зарекомендовали макроголы. Кроме регулирования объема, мягкости и эластичности плотного кала, препараты этой группы увеличивают кишечную бактериальную массу. Для лечения используют 1-6 пакетов препарата, каждый из которых растворяют в стакане воды. Препарат минимально раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта[6,14].

Недостатками данного метода лечения является постоянный прием препарата пациентом, симптоматичность лечения, необходимость принятия значительного количества жидкости и отсутствие стимулирующего действия на перистальтику толстой кишки. Основным недостатком приема слабительных является привыкание к ним.

При неэффективности данного лечения пациентам предлагается оперативное лечение вобъеме от сегментарных резекций до тотальной колпроктэктомии с илеоанальным анастомозом. Самые распространенные оперативные вмешательства при кологенных колостазах: резекция прямой и сигмовидной кишки, левосторонняя и правосторонняя гемиколектомия, субтотальная резекция ободочной кишки [10]. По данным российских авторов около 10% оперативных вмешательств сопровождаются илео-или колостомией. У 12,2% случаев ранний послеоперационный период сопровождается оcложениями (среди которых нагноение послеоперационной раны, недостаточность анастомоза, острая сердечно-сосудистая патология).

Результаты лечения оказываются неудовлетворительными в 18%-50% по данным разных авторов. Также данные вмешательства сопровождаются летальностью достигающей 1,02% [8].

Нами было предложено ввести в курс консервативного лечения сеансы гидроколонотерапии (ГКТ). В основе ГКТ лежит медленное наполнение и опорожнение толстой кишки, которое, нормализует моторику: увеличивается количество пропульсивных и сегментарных сокращений, восстанавливается тонус мышечного слоя. Таким образом, нормализуется толстокишечный пассаж, сокращается (до нормальных цифр ) среднее время транзита толстокишечного содержимого, уменьшается риск формирования каловых камней.

Цель работы:

изучить эффективность консервативного лечения, включающего применение процедур ГКТ при кологенных колостазах.

Материалы и методы
Перед началом лечения проводились обязательные обследования: иригоисследование, бактериальный посев (бак. посев) кала на патологическую флору (пат. флору), (антибиотикограмма), УЗИ ОБП, проба на рефлекс опорожнения. При наличии показаний проводились дополнительные обследования: колоноскопия, фиброэзофагогастродуоденоскопия, консультация невропатолога, психиатра и т.д.

По данным опроса и объективных методов обследования пациенты, не имевшие органической патологии толстой кишки и у которых не было обнаружено внекишечной патологии, которая могла бы вызвать или ухудшить течение запоров были разделены на 3 группы:

1 группа. Стул 1 раз в 3-4 дня не корректируется диетой, образом жизни, высокоэффективны клизмы и слабительные, анамнез до 4 лет, ирригография - функциональные изменения (45человек).

2 группа. Стул 1 раз в 5-8 дней не корректируется диетой, образом жизни, умеренно эффективны клизмы и слабительные, анамнез 4 - 10 лет, ирригография - умеренные органические изменения (умеренная дилатация толстой кишки, долихосигма, синдром Паера т.п.) (45 человек).

3 группа. Стул реже чем 1 раз в 8 дней слабительные и клизмы практически не эффективны, выставлены показания к оперативному вмешательству (от сегментарных резекциий до колпроктектомии), анамнез более 10 лет, ирригография - мегаколон, мегаректум (5 человек).

Также пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от того была ли обнаружена при бак. посеве патологическая флора, которая требовала антибиотикотерапии или нет. Всего пролечено 95 больных. Из них 65 женщин и 30 мужчин.

Схема лечения пациентов первой группы, у которых в кале не было выявлено патологической флоры, включала: диету с высоким содержанием клетчатки, гидроколонотерапию (3 базовые процедуры + 2 процедуры с орошением толстой кишки раствором бифидо-и лактобактерий), медикаментозное лечение: желчегонный препарат при отсутствии ЖКБ, сорбент, спазмолитическое средство, пробиотический и пребиотического препараты.

У пациентов второй группы до данного лечение добавлялся макрогол (Форлакс в дозе 1 пакет 2 раза в сутки течение 10 дней, 1 пакет 1 раз в сутки в течение 10 дней) и количество очистительных процедур гидроколонотерапии увеличивалась до 4.

У пациентов третьей группы увеличивалась доза макроголов и длительность их применения (Форплакс 2 пакета 2 раза в сутки в течение 10 дней, 2пакета 1 раз в сутки в течение 10 дней, 1 пакет 1 рез в сутки в течение 10 дней), количество очистительных процедур гидроколонотерапии увеличивалось до 6.

При наличии патологической флоры в кале у пациентов назначалась антибиотикотерапия по результатам антибиотикограммы и только по ее завершению назначался курс про-и пре- биотиков.

Способ используют таким образом (на примере пациента из первой группы при отсутствии патологической флоры в кале): в день процедуры больной начинает принимать пребиотический и пробиотический препараты, желчегонное средство, сорбент. Все вышеперечисленные препараты больной принимает в течение 1 месяца. Спазмолитическое средство пациент принимает за 2ч до процедуры гидроколонотерапии. Проводится 3 сеанса гидроколонотерапии с интервалом в 1 день каждый. После обезболивания анального канала (мазь с высоким содержанием анестетиков), через 10 минут, проводится пальцевое исследование прямой кишки и вводится спекула, длиной 13,5 см. Спекула содержит 2 канала (один для подачи жидкости, другой - для оттока). Применяется фильтрованная вода. Цикл работы аппарата состоит из фазы наполнения толстой кишки жидкостью и фазы ее освобождения.

Количество циклов от 8 до 10 с контролем количества вводимой жидкости. В первые циклы - 100 мл за цикл, с последующим увеличением до 1000 мл. За счет циклического наполнения и опорожнения толстой и прямой кишки обеспечивается улучшение микроциркуляции в этих органах, происходит стимуляция нервных окончаний толстой и прямой кишки, за счет чего восстанавливается перистальтическая активность стенки толстой кишки. Средняя продолжительность процедуры составляет 30 минут. В последний цикл двух последних процедур вместо фильтрованной воды вводится пробиотики (бифидо-и лакто-бактерии).

Результаты лечения
Результаты лечения расценивались как высокоэффективное, умеренно эффективное и неэффективное.
Критерии эффективности применяемого лечения.

Высокоэффективное (жалобы отсутствуют, патологические изменения по данным иригоисследования и посева кала отсутствуют)
Умеренноэффективное (умеренный дискомфорт или периодически нуждаются в приеме Форлакса в дозе 1-2 пакета в сутки, диаметр толстой кишки умеренно увеличен или имеются признаки гипотонии, в посеве кала выявлено дисбактериоз, что требует коррекции)

Неэффективное (без существенных изменений как субъективно, так и объективно или выявлена патологическая флора в анализе кала).

Таб.1 Эффективность лечения пациентов с кологенными колостазами


Лечение оказалось высокоэффективным у 95% пациентов первой группы, у 86% пациентов второй группы и у 40% пациентов 3 группы.

Пациенты третьей группы требовали назначения повторных курсов лечения ежегодно.

Выводы
1) Предложенный алгоритм консервативного лечения кологенних колостазов, базирующуюся на проведении сеансов гидроколонотеравпии, диете и назначении таких групп медикаментозных препаратов как: желчегонные, сорбенты, спазмолитические средства, пробиотические и пребиотических препараты, оказался высокоэффективным в 88% пациентов.
2) У пациентов 3 группы, которые нуждались в хирургической коррекции применение предложенного алгоритма, позволило оперативного вмешательства.

Статья для публикации предоставлена proctolog.ua

Литература

1. CummingsJ.H. Diet and transit through the gut // J. Plant. Foods. – 1978. – Vol.. – P. 83–95.

2. Klauser A. G. et al. Behavioral modification of colonic function: can constipation be learned? Dig Dis Sci, 1990; 35: 1271-1275.

3. Sarna S.K. Physiology and pathophysiology of colonic motor activity. Part I // Dig. Dis. Sci. – 1991. – Vol. 36. – P. 827–862.

4. Федоров В. Д., Воробьев Г. И., Ривкин В. Л. Клиническая оперативная колопроктология. Москва 1994

5. Стебенева А.А.,Лизько Н.Н., Виха Г.В. Секреторный иммуноглобулин А – показатель нарушений микрофлоры желудочно–кишечного тракта. Биотехнология. 1998, №5, с.85–87

6. Bleumink E. Immunolodgi aspects of food allerdy. Proc. Nutr.Soc 1983. Vol. 55 №6, 219–231.

7. Виха ГВ. Секреторный иммуноглобулин А – маркер стресса и неблагоприятных факторов внешней среды.Мат.Межд.эколог. форума, М. 2001, стр.138–141

8. Макоев С.Н., Ачкасов С.И., Кабанова И.Н. г. МоскваГНЦ колопроктологии МЗ РФАнализ причин неудовлетворителных функцональных результатов хирургического лечениязапоров, 2002

9. Mazzeo F., Trattato di clinica e terapia chirurgica, Piccini. 2003

10. Lembo A., Camilleri M., Chronic constipation N. Engl.J.Med. 2003: 349: 1360-1368

11. Corman M.L., Colon and rectal surgery. 5th edition. New York, Lippincott, Williams and Wilkins, 2004

12. Златкина А. Р. Проблемы выбора слабительных средств в лечении хронических запоров // Фарматека.— 2002.— № 9.— С. 53–56.

13. Парфенов А. И Кишечный дисбактериоз Ледащий врач 2005

14. Компендиум 2006 — лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова.— К.: Морион.