Пироговський В.Ю., Сорокін Б.В.*, Задорожній С.П., Тащієв Р.К*., Тараненко А.О., Злобенець С.О., Лященко М.М., Плем’яник С.В., Мурга П.Ю. , Шетелинець У.І. , Ноєс А.Дж.

геморой геморройВідділення проктології, Київська обласна клінічна лікарня, Київ, Україна

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, Київ, Україна*

There is our experience of transanal hemorrhoidal dearterialization in chronic hemorrhoid treatment

V.Yu. Pyrogovskyy, prof. B.VSorokin*, R.K. Tachiev*, S.P. Zadorozhniy, S.V. Plemyanik, A.O.Taranenko,S.O.Zlobenets, M.M. Lashсhenko,P. Yu. Murga ,U.I. Shetelinets,A.J. Noyes

Department of Proctology,Kyiv regional clinical hospital,Kyiv,Ukraine

National poct-graduate medical academy named by P.L.Shupik ,Kuiv ,Ukraine

Адреса для кореспонденції:

Відділення проктології,

Київська обласна клінічна лікарня

Вул. Багговутівська, 1

Київ, Україна

Тел. +38-044-483-18-24

http://proctolog.ua/

Summary

This article describes the first in Ukraine experience Transanal haemorrhoidal dearterialisation (THD). THD is the Dopler controlled, selective ligature of the terminal arterial branches of the superior rectal artery.

Key words: Transanal haemorrhoidal dearterialisation, ultrasonografy.

Вступ

Геморой – одне з найрозповсюдженіших захворювань людини, яке представляє собою гіперплазію кавернозної тканини анального каналу, що виникає внаслідок порушення кровотоку в кавернозних тільцях.

Гемороєм страждає в середньому 12 чоловік з 100, а його питома вага серед хвороб прямої кишки складає близько 40%. Геморой однаково часто зустрічається у чоловіків і жінок [1,2]. Основними клінічними симптомами геморою є кровотеча, анальний свербіж, дискомфорт в ділянці ануса, випадіння гемороїдальних вузлів тощо.

Класифікація та клінічні прояви геморою за ступенем випадіння вузлів( P.H.Gordon, 1995):

І - гемороїдальні вузли не виходять за зубчату лінію, проявляються тільки кровотечею;

ІІ – гемороїдальні вузли виходять за зубчату лінію при дефекації, самостійно вправляються;

ІІІ – гемороїдальні вузли виходять за зубчату лінію при дефекації або фізичному навантаженні, вправляються тільки руками;

ІV – гемороїдальні вузли, що не вправляються в анальний канал.

В країнах СНД, як і в Україні зокрема, традиційні оперативні втручання складають 97%. Малоінвазивні методики складають лише 3 %. Більшість з цих пацієнтів складають люди працездатного віку. Термін непрацездатності після таких операцій в середньому становить 25+ 3 дні [1,2]. Для порівняння в країнах Північної Америки та Європи малоінвазивні методики посідають перше місце в структурі оперативних втручання з приводу геморою (79-83% складають малоінвазивні методи лікування [5,7,8].

На жаль, більшість малоінвазивних методик (лігування, інфрачервона коагуляція тощо) не є радикальними. Як наслідок, пацієнти часто повторно звертаються з приводу симптомів геморою за медичною допомогою[1,2].

В 1995 році в Токіо (Японія) була вперше запроваджена трансанальна гемороїдальна деатртеріалізація (ТГД). Ця методика стала альтернативою як класичним так і малоінвазивним втручанням з приводу геморою, так як є радикальною і малоінвазивною одночасно.

Матеріали та методи

У відділенні проктології Київської обласної клінічної лікарні вперше в Україні застосовано трансанальну гемороїдальну деартерілізацію (ТГД).

В період з листопада 2007 по березень 2013 року було виконано 504 такі операції.

Вік прооперованих пацієнтів склав 21-73 років (середній вік 37,6 років). Серед них чоловіків - 203( 40,3%), жінок - 301( 57,6%). 10% пацієнтів прооперовано – з приводу хронічного геморою II ступеню. 77,3% пацієнтів прооперовано - з приводу хронічного геморою ІІІ ступеню , 9,6% пацієнтів - з приводу хронічного геморою ІV ступеню.

61,7% хворих звернулися за допомогою через наявність ректальних кровотеч, у 37,8% в анамнезі були напади гострого геморою, 13,9% пацієнтів звернулись з приводу випадіння гемороїдальних вузлів. 7,8% пацієнтів прооперовано з хронічним гемороєм III ст. та висіченням анальної тріщини, 1,3% пацієнтів прооперовані з хронічним гемороєм IVст. та висіченням анальної тріщини.

Клініко-лабораторне та інструментальне обстеження хворих не відрізнялося від такого, яке зазвичай проводиться перед стандартною гемороїдектомією. Протипоказаннями до проведення ТГД нами вважались наявність гострого геморою, запальні захворювання прямої кишки, анального каналу та параректальної клітковини.

Нами вперше було виконано одночасно 46 пацієнтам висічення анальної тріщини з трансанальною гемороїдальною деартеріалізацією. Післяопераційний період у цих пацієнтів пройшов без ускладнень, однак післяопераційний ліжко-день збільшився до 2-3 діб.

Під ЕТН виконувалося 20 оперативних втручань (за вимогою хворого), 484 – під СМА.

Методика операції щоразу полягала у прошиванні та лігуванні гілок верхньої ректальної артерії під контролем допплерівського датчика по основним 6 колекторам на 1, 3, 5, 7, 9 та 11 годинах за циферблатом.

Нами використовувався апарат THDEvolutionфірми GFs.r.lItaly(рис. 1). В комплектацію набору входить аноскоп, голкотримач з маркуванням, 6 ниток Дексон 3-0 з голками на ¾ (рис. 2). До аноскопу під’єднується освітлювач та допплерівський датчик (рис. 3). У ввімкненому стані апарату під час операції, хірург мав змогу за допомогою допплерівського датчику акустично контролювати локалізацію гілок верхньої ректальної артерії (рис.4а) та ефективне їх лігування через спеціальне віконечко в аноскопі (рис. 4в).

При геморої ІІІ та ІV ступенів ми виконували пексію слизової оболонки анального каналу за відпрацьованою технікою (рис. 5). Цим досягалася ліквідація пролапсу гемороїдальних комплексів (рис 6-7).

Операція закінчувалась постановкою мазевого тампона в анальний канал, який видалявся в першу післяопераційну добу.

Результати

В ранньому післяопераційному періоді в 28 випадках застосовувалися наркотичні анальгетики, здебільшого, після пексії вузлів. В інших випадках знеболення проводилося ненаркотичними анальгетиками, або взагалі не проводилось.

З післяопераційних ускладнень відмічено в 1 випадку нагноєння п/о рани по типу підслизового парапроктиту. У 5 випадках спостерігалася профузна кровотеча на 4-5 добу. В 36 пацієнтів п/о період ускладнився тромбозом вузлів, який був консервативно вилікуваний. У 24 пацієнтів відмічалось випадіння вузлів після пексії;4 пацієнтам з випадінням було виконано вакуумна лігація вузлів, в трьох випадках виконано класична гемороїдектомія(1 пацієнту висічено лише гемороїдальний вузол). У 3 пацієнтів з трансанальною гемороїдальною деартеріалізацією в ранньому післяопераційному періоді відмічались набряки (в одному випадку з висіченням тріщини спостерігалась гіпертермія протягом 3 діб). У 1 пацієнта з висіченням тріщини в першу добу післяопераційного періоду виникли явища кровотечі , які потребували гемостазу в умовах операційної. Основною скаргою пацієнтів були тенезми та відчуття стороннього тіла в анальному каналі, що самостійно зникали протягом 3-5 діб.

Післяопераційний ліжко-день склав 1 добу. Працездатність пацієнта відновлена в кожному випадку через 24-48 годин. Лише пацієнтам котрим було виконано висічення анальної тріщини разом з THDпісляопераційний ліжко день склав 2-3 доби.

Моніторинг стану пацієнтів проводився через 7, 14 діб та 1 місяць після операції. Він включав в себе огляд перианальної ділянки та пальцьове обстеження.

Результати вважалися задовільними при відсутності специфічних скарг, відсутності кровотеч та випадіння гемороїдальних вузлів.

Обговорення

Серед відомих методів оперативного лікування геморою на даний час найбільш широко використовуються наступні:

1. Малоінвазивні оперативні втручання (лігування гемороїдальних вузлів інфрачервона коагуляція, кріотерапія). Перевагами цих методів є можливість їх амбулаторного застосування, багаторазове використання у одного пацієнта та невираженість больового синдрому. Основним недоліком слід вважати не радикальність методу (не ліквідується джерело кровопостачання)[5,7].

2. Традиційні хірургічні втручання (гемороїдектомія за Milligan-Мorgan, Withead, Fergusson, Parks).[6] Перевагами цих методів є їх висока ефективність, радикальність. Недоліками слід вважати виражений післяопераційний больовий синдром, тривале стаціонарне лікування та медико-соціальна та трудова реабілітація.

3. Метод Лонго. Перевагами методу є висока ефективність, слабо виражений больовий синдром, скорочення строків госпіталізації. Недоліками є післяопераційні ускладнення (стриктури, недостатність анастомозу, порушення функції сфінктера)[3].

4. Трансанальна гемороїдальна деартеріалізація. Перевагами методу є висока ефективність, слабко виражений больовий синдром, короткий відновлювальний період[5,4,7,8].

Висновки

Досвід застосування трансанальної гемороїдальної деартеріалізації (ТГД) дозволив нам зробити висновок, що дана методика являє собою альтернативу як малоінвазивним, так і традиційним підходам до лікування геморою. Вона є одночасно радикальною, так і малоінвазивною, поєднуючи переваги молоінвазивних та традиційних методів лікування геморою. Методика яку можна поєднувати в лікуванні з анальними тріщинами та значно зменшити післяопераційний період в лікуванні геморою.

1. Воробьев Г.І., Шелигин Ю.А., Благодарний Л.А.(2002) Геморой.- Москва.

с. 191

2. Генри М.М., Свош М. (1988) Колопроктологія та тазове дно. Патофізиологія

та лікування. с.117-119.

3.Русович В.М. (2007) Опит лікування геморою по методу Лонго. Матеріали

другого з’їзду колопроктологів Росії з міжнародною участю. Уфа. с.183-184.

4.Abdeldaim Y, Mabadeje O, Muhammad K M, Mc Avinchey D. (2007)

Department of surgery, Mid- Western Regional Hospital, Nenagh.

Ir Med J. Jul-Aug;100(7) – Р. 535-7.

5.Dal Monte PP, Tagariello C, Giordano P, Cudazzo E, Shafi A, Sarago M, Franzini

M, Phillips RK. (2007) TechColoproctol.CasadiCuraVillalba, ViaRoncrio25,

Bologna, Italy.Dec;11(4),Epub Dec3 - Р. 333-9.

6.ParrksA.G.(1959) Submucoushaemorrhoidectomy. Proc. R. Soc. Med. - №52

(Supple). – P. 89-91.

7.Felice G, Privitera A, Ellul E, Klaumann M. (2005)

Department of General Surgery, St. Luke's Hospital, Gwardamangia, Malta.

Dis Colon Rectum.Nov;48(11)– Р. 2090-3.

8.Tagariella C. Dal Monte PP. Sarago M (2004)

UO Chirurgia Generale, Case di Cura M. F. Toniolo, Villa Erbosa, Bologna.

Chir Ital. Sep-Oct; 56(5) – Р. 693-7.