Пироговський В.Ю., Сорокін Б.В.*, Задорожній С.П., Тащієв Р.К*., Тараненко А.О., Злобенець С.О., Лященко М.М., Плем’яник С.В., Мурга П.Ю. ,Шетелинець У.І. ,Ноєс А. Дж.

геморройВідділення проктології, Київська обласна клінічна лікарня, Київ, Україна

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, Київ, Україна* VIDEOCOLONOSCOPY AS OPTIMAL METHOD COLORECTAL CANCER'S EARLY DIAGNOSTIC

V.Yu. Pyrogovskyy, prof. B.VSorokin*, R.K. Tachiev*, S.P. Zadorozhniy, S.V. Plemyanik, A.O.Taranenko,S.O.Zlobenets, M.M. Lashсhenko,P. Yu. Murga ,U.I. Shetelinets,A.J. Noyes

Department of Proctology,Kyiv regional clinical hospital,Kyiv,Ukraine

National poct-graduate medical academy named by P.L.Shupik ,Kuiv,Ukraine

Адреса для кореспонденції:

Київська обласна клінічна лікарня

відділення проктології

вул. Багговутівська, 1,Київ, Україна

тел. +38-044-483-18-24

http://proctolog.ua/

SUMMARY

This article describesour experience colonoscopic diagnostic of early colorectal cancer. It also gives the criteria of the high risk groups of patients for which colonoscopy must be used not less then 2 times a year.

Key words: colonoscopy,colorectal cancer, early diagnostic.

Вступ

Колоректальний рак (КРР) займає 2-ге місце у структурі онкологічної захворюваності.Низька поінформованість населення,неспецифічна рання симптоматика танедостатня онконастороженість лікарів є тими факторами,які призводять до захворюваності та діагностики КРР у ІІІ-ІУ стадіях .Метою даної статті було показати роль превентивної колоноскопії,як методики скринінгу КРР та лікувальної процедури водночас,виділити групи ризику та визначити необхідну частоту профілактичних обстежень для кожної груп. КРР є причиною смерті 55 000 американців щороку. В Англії та Уельсі від КРР щорічно помирає близько 16000 пацієнтів. У Європі питома вага КРР серед пухлин шлунково-кишкового тракту (ШКТ) визначена у 52,6%, кожного року фіксується близько 300 тисяч нових випадків захворювання[3] В Україні КРР є найпоширенішою пухлиною ШКТ, другою по частоті пухлиною серед чоловіків (після бронхолегеневого раку) і третьою серед жінок (після бронхолегеневого та раку молочної залози).В 2011 році в Україні було зафіксовано 10069 нових випадків захворювань на КРР.[13]Колоректальні поліпи достовірно підвищують ризик виникнення злоякісної пухлини. Індекс малігнізаціїпоодиноких поліпів складає2—4 %, множинних(більше2) — 20 %, війковихутворень— до 40 %. [1,2,3]Поліпи товстої та прямої кишки відносно рідко зустрічаються у молодому віці, натомість, у людей старшого віку спостерігають досить часто. Найбільш достовірно про частоту наявності поліпів можна судити за результатами патологоанатомічних розтинів.Заданимилітератури, частота виявленняполіпів при аутопсіях,для економічнорозвинутих країнскладає в середньому близько30-35%.[4]На даний момент існує ступенева теорія розвитку канцерогенезу[5]: аденоматозний поліп (або аденома товстої кишки) – аденоматозний поліп з дисплазією епителію – рак у поліпі – розповсюджений рак[рис.1]. Дані етапирозвиткуКРРвідбуваються декілька років, зчого виходять при визначенніінтервалів спостереженняза хворими з поліпами. [5].

У хворихзхронічними запальними захворюваннями прямої та товстої кишки, особливо з виразковим колітом, частота КРР значно вища , ніжв загальній популяції. На ступінь ризику розвитку раку впливають тривалість та клінічний перебіг захворювання. За даними літератури, ризик виникнення раку при тривалості захворювання до 5 років складає від0 до 5 %, до 15 років— 1,4—12 %, до 20 років— 5,2-30 %, особливовисокий ризик у хворих на виразковий коліт що хворіють протягом 30 років й тривалішеризик становить більше— 8,7—50 %. При хворобі Крона товстої кишки також виникає ризик розвитку злоякісних новоутворень, однак частота захворювання нище, ніж при виразковому коліті, яка становить від0,4—2,4 до 4—26,6 %.[3]

Певну роль в патогенезі раку товстої та прямої кишки відіграє спадковий фактор.Особи першої лінії нащадків з хворими на КРР мають високу ступінь ризику злоякісних новоутворень. До факторів ризику слід відносити як злоякісні пухлини товстої кишки так й наявні новоутворення іншої локалізації. Такі спадкові хвороби як: родинний дифузний поліпоз, синдром Гарднера, синдром Тюрко, супроводжується високим ризиком розвитку раку товстої кишки.Сімейний дифузний поліпоз , що передається за аутосомно- домінантним типом, проявляється множинними аденокарциномами товстої кишки. Майже у третини таких хворих, старших за 50 років,розвивається КРР. [6,7]

Класифікація передпухлинних захворювань (Б.К. Морсон, Л.Г. Собін,1981)

І. Гамартії

1. Синдром Пейтца-Егерса (індекс малігнізації-2-12%)

2. Синдром Гарднера (індекс малігнізації -100%)

3. Ювенільний поліпоз (індекс малігнізації -21%)

4. Синдром Кронкхайта-Канада (індекс малігнізації-до 1%)

ІІ. Епітеліальні пухлини

Гіперпластичні поліпи (індекс малігнізації-2-4%)

Аденоматозні поліпи (індекс малігнізації-2-4%)

Ворсинкуваті поліпи і пухлини (індекс малігнізації-до 40%)(Рис.2,3)

ІІІ. Неепітеліальні пухлини

1.Ліпома(дані відсутні)

2.Лейоміома( індекс малігнізації-25%)

3.Нейрофіброма(індекс малігнізації-10-15%)

4. Вроджена і набута ангіодисплазія (дані відсутні)

Існують наступні методи діагностики поліпів та карцином товстої кишки:

1) Пальцеве ректальне дослідження дозволяє обстежити всього 10 см прямої кишки,виявляє всього 10% уражень;[8]

2) Тест на приховану кров у калі - позитивний результат тесту свідчить про наявність людського гемоглобіну в зразку калу, проте, причина появи його може бути різною: колоректальна кровотеча, геморой, гематурія чи подразнення шлунку. Наявність прихованої крові в калі слід підтвердити додатковими діагностичними процедурами для того, щоб визначити точну причину та джерело крові в калі. Негативний результат тесту не виключає кровотечу, бо деякі поліпи та колоректальні злоякісні пухлини можуть кровоточити періодично чи зовсім не кровоточити протягом певної стадії захворювання. Крім того, кров може нерівномірно розподілятися в зразку калу;[3]

3) Ректороманоскопія надає можливість безпомилково діагностувати ураження на чітко обмеженій відстані-до 30 см;[9.10]

4) Іригоскопія(-графія) у проктологічній практиці є абсолютно достовірним методом діагностики функціональних станів(тонічні розлади), визначення траєкторії ободової кишки та контрастування уражень кишки яки досягають не менше 1 – 1,5см;[11]

5) Віртуальна колоноскопія-найвища чутливість методу 92% для аденом розміром 8 мм і більше. Специфічність методу досягає 95%;[12]

6)«Золотим стандартом» в діагностиці передракових станів товстої кишки є відеоколоноскопія+біопсія+ендоскопічна поліпектомія. [1]

Матеріали і методи

В наших обстеженнях застосовується двоканальний відеоколоноскоп. Два інструментальні канали надають можливість проведення ендоскопічних операцій( туморектомія, мукозектомія,поліпектомія тощо). Додатково застосовується методика хромоколоноскопії (з використанням карміну або метиленового синього).(Рис.4.)За період з 2009 по 2012 року у проктологічному відділенні Київської обласної клінічної лікарні проведено 1320 колоноскопій,з них 810 у стаціонарних та 320 в амбулаторних пацієнтів. Різниця в кількості пацієнтів складається з госпіталізованих повторно(хіміотерапія, двоетапні операції), та пацієнтів, котрим виконувалася колоноскопія протягом останніх шести місяців. Пацієнти різного віку були умовно розділені на окремі групи. І-Група підвищеного ризику: хворі на НВК та хворобу Крона, прооперовані з приводу колоректального раку (245 осіб). ІІ-Група пацієнти з функціональними розладами ободової кишки(дискінезії, колостази) 450осіб. ІІІ-група складалась з осіб що висловлювали скарги схожі з клінічними проявами колоректального раку(328 осіб).ІV-Групапацієнти оглянуті в рамках комплексного обстеження за відсутності конкретних скарг(107 осіб).

Результати та їх обговорення

З загальної кількості хворих четвертої групи виявлено: 17 осіб з поліпами ободової кишки, 2 пацієнта з НВК(без клінічних проявів), 1 хворий на рак висхідної кишки, 8 пацієнтів з дивертикулярною хворобою товстої кишки та 1 пацієнт з дисплазією ділянки сигмоподібної кишки. Нормальна ендоскопічна картина товстої та прямої кишки у 78 пацієнтів. Третя група – 56 пацієнтів що мали поодинокі та множинні поліпи ободової та прямої кишки, 17 – хворі на колоректальний рак на різних стадіях захворювання, 7-запальні процеси прямої та сигмоподібної кишки, 4 – хворі на неспецифічні захворювання(НВК, хвороба Крона), 1 – внутрішньо-кишковий абсцес хробакоподібного паростка, 11 – дивертикулярна хвороба, 2- дисплазії ділянок ободової кишки, інша патологія прямої кишки(геморой, тріщина тощо) – 112 пацієнтів. Та ,попри все, 216 пацієнтів мали нормальну ендоскопічну картину ободової кишки або епізодичні функціональні розлади. Друга група – 59 – колоректальні

новоутворення на різних стадіях розвитку, 73 – поліпи різної локалізації та кількості, хвороба Крона – 4 пацієнти, дивертикулярна хвороба виявлена у 15 оглянутих,меланоз товстої кишки – 2 пацієнти, різні форми запалення ободової кишки – 43 хворих. Групу доповнюють пацієнти з різними формами дискінезій товстої кишки, інволютивно-дегенеративні стани, анатомічні особливості(доліхосигма, мегаколон), епізодичні функціональні розлади та нормальна ендоскопічна картина товстої кишки. Перша група – З числа прооперованих(158) виявлено: 6 осіб з картиною пролонгації захворювання по місцевому типу, поліпи ,що не діагностовано до операції - 19, дисплазії ділянок слизової – 2 пацієнта, не діагностований первинно-множинний рак ободової кишки – 1, у 130 ендоскопічна картина відповідає типу проведеної операції. Друга підгрупа – 87 осіб що хворіють на НВК та хворобу Крона. З них у 3 пацієнтів виявлені малігнізовані ділянки масивних дисплазій, 5 – мали поодинокі аденоматозні поліпи. Ендоскопічна картина інших 79 хворих відповідала локалізації,ступеню активності та важкості перебігу захворювання.

ВИСНОВКИ

Враховуючи вище наведені дані , колоноскопія у різних групах ризику (вік, стать пацієнтів) є обов’язковим методом дослідження(за умови абсолютних протипоказань).Технічний рівень сучасного ендоскопічного обладнання надає можливість безпомилкової діагностики КРР на ранніх стадіях його розвитку.Зважаючи на перераховані недоліки інших методів обстеження ободової та прямої кишки,колоноскопію слід вважати основним методом обстеження ободової кишки.Особи, що досягли 50 років, повинні проходити колоноскопію один раз на рік, навіть за відсутності скарг.Пацієнтам, що входять до груп ризику ,проведення колоноскопії необхідне двічі на рік.Своєчасне виявлення передпухлинних захворювань веде до зниження вартості лікування пацієнта на ліжко-місці.

ЛІТЕРАТУРА

1. Winawer S.J., Zauber A.G. etal.(1993) Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy.N. Engl. J. Med.329;1977-1983

2. Владимирова А.А. и др. (2003)Характеристика полипов у пациентов со злокачественными новообразованиями толстой кишки Тез. докл.Актуальные вопросы колопроктологии.І всероссийский съезд колопроктологов с межд. участием(Самара).с.201-202.

3. Colonpolyps(2006) http://www.mayoсlinic.com

4. PearlmanJ.D. etal. (2005) http://www.emedicine.com

5. Nakajima T. et al. (2004)Problem of total colonoscopy for mass screening of colorectal cancer .Dis. Colon. Rectum. 47;1052.

6. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А.(1998) Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника.(Москва). «Триада-Х».496с.

7. Clark S.K. (2004)Diagnosis and treatment of familial adenomatous polyposis.Dis. Colon. Rectum.47;985

8.Cancerreferenceinformation(2006) http://www.cancer.org

9. Ривкин В.Л., Кирьянов И.В., Никитин А.М., ЛукинВ.В.(2005)Полипы и полипоз толстой кишки.(Москва) «ИД Медпрактика».152 с.

10. Ривкин В.Л.(2003)Толстокишечный канцерогенез.Клиническая геронтология. 8;76-80

11. Bond J.H.(2000)Polyp Guideline: diagnosis, treatmentand surveillance for patients with colorectal polyps.Am. J. Gastroent.95;11;3053-3063

12. Pickhard P.J. et al. (2003)Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults.New Engl. J. Med.349;2191-2200

13 .БЮЛЕТЕНЬ НАЦІОНАЛЬНОГО КАНЦЕР-РЕЄСТРУ УКРАЇНИ(2012).КиївВидання № 13.