LIKAR.INFO - консультант [разд. Консультации]

Многие немного знают о папилломавирусной инфекции человека, и о том, что это заболевание относится к инфекциям, передающимся половым путем, о том, что эта инфекция не так безобидна, даже если нет ее явных проявлений. Ежегодно заболеваемость папилломатозом у нас в стране, как и во всем мире, увеличивается. И одновременно наблюдается рост некоторых злокачественных процессов. Особенно, эта связь отмечается в случаях генитального рака. Почему же?

Возбудителем папилломатоза является вирус из семейства паповирусов (Papoviride), который относится к группе ДНК-содержащих вирусов с двухцепочной ДНК. Нуклеиновая кислота, содержащаяся в структуре вируса, обладает инфекционными и трансформирующими свойствами. ВПЧ обладает эпителиотропностью и обнаруживается в коже, на слизистой оболочке рта, коньюктиве, в пищеводе, бронхах, прямой кишке, половых органах. Полагают, что вирус заражает базальные клетки, трансформирует их, клетки начинают делиться, в результате чего образуется папиллома. В настоящее время у человека описано более 70 различных папилломавирусов, характеризующихся видовой и тканевой специфичностью. Различные типы ВПЧ связаны с различными видами поражений, а так же часто сочетаются с другими возбудителями ЗППП (заболеваний, передающихся половым путем).
Вирус папилломы человека (ВПЧ) длительное время считался причиной кожных и генитальных бородавок , и лишь относительнол недавно были обнаружены онкогенные свойства папилломавирусов, то есть способность вызывать рак.

Рак и ВПЧ

ВПЧ инфицирует клетки эпителия, вызывая доброкачественные и злокачественны неоплазии (изменения структуры нормальных клеток). При развитии ВПЧ в клетках эпителия начинается процесс активации онкогенов вируса, которые изменяют клеточный цикл и инактивируют ( тормозят) действие опухолевых супрессорных (блокирующих) белков, то есть начинается малигнизация (озлокачествление). Но не все вирусы папилломы человека обладают такими свойствами. Существуют виды ВПЧ с низкой степенью онкогенного риска и с высокой степенью.

ВПЧ низкой степени онкогенности (ВПЧ 6 и 11 типов и др.) ассоциируются с развитием генитальных кондилом (множественных выростов соединительной ткани) и легкой степени дисплазии (нарушение морфологии нормальных клеток - атипия) плоского эпителия шейки матки.

ВПЧ высокой степени онкогенности (ВПЧ 16 и 18 типов) обнаруживают в 50-80% при умеренной и тяжелой форм дисплазий, являющиеся предраковым заболеванием и в 90% инвазивного рака.

Рак шейки матки, как и выявление ВПЧ, отмечается чаще у женщин, имеющих большое количество половых партнеров и вступающих в беспорядочные половые связи, так же у рано начавших половую жизнь, так как промискуитет наблюдается чаще в подростковом возрасте и чаще не используются барьерные методы контрацепции (презерватив, диафрагма). К другим факторам риска относятся: алкоголь и курение, которые катализируют прогрессирование вируса папилломы в организме женщины, а также иммуннносупрессивные заболевания, воспалительные процессы. Но все-таки ведущим фактором возникновения атипии и последующего развития рака большинство ученых считают, инфицирование вирусом папилломы человека.
Клинические проявления ВПЧ-инфекции не орбнаруживаются довольно длительное время, однако, последствия жизнедеятельности вируса могут быть очень неприятными. Так, развитие легкой и умеренной дисплазии в тяжелую происходит соответственно в 10 и 20% случаев, а тяжелая дисплазия переходит в инвазивный рак в 12% случаев. Но такая не радостная довольно-таки статистика не является приговором: переход из одной стадии в другую, как и развитие рака шейки матки, происходит очень медленно, давая возможность врачу и пациентке предпринять необходимые мероприятия для предотвращения необратимой онкопатологии. Методом ПЦР вирусы идентифицируются задолго до появления первых цитологических, тем более клинических, признаков заболевания.

Пути инфицирования и инкубационный период

Заболевание передается преимущественно половым путем и контактно-бытовым путем, при медицинских исследованиях, при прохождении новорожденного через инфицированные родовые пути. Имеются данные о заражении медицинского персонала при проведении манипуляций. Больной с ВПЧ является контагиозным (заразным) для своих половых партнеров. Поэтому надо использовать барьерный метод контрацепции.

Инкубационный период заболевания колеблется от одного до 12 месяцев (в среднем 3-6 месяцев).

Клинические проявления

Клинические формы папилломатозной инфекции чрезвычайно многообразны. Характерной особенностью данной патологии является поражение больных в молодом возрасте.
Проявлением папилломавирусной инфекции являются остроконечные кондиломы (ОК), папиллярные разновидности кондилом ( с выраженным экзофитным ростом), плоские и инвертированные (внутриэпителиальные) кондиломы с эндофитным (внутрь) ростом. Эндофитный процесс, называют еще “субклиническая ВПЧ-инфекция”, и является наиболее сложным в диагностическом плане, поскольку отсутствуют выраженные микроскопические поражения эпителия. ОК представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой или широком основании в виде единичного узелка или множественных эпителиальных выростов, напоминающих петушиные гребни или цветную капусту. Генитальные кондиломы локализуются в основном в местах мацерации (повреждение тканей при длительном контакте с влагой): малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, область ануса, кожные покровы. У мужчин ОК распологаются в области крайней плоти, на головке полового члена, в перианальной области, реже эндоуретрально.
Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что у 85% пациенток с типичными ОК вульвы и промежности имеются дополнительные очаги ВПЧ-инфекции во влагалище или шейке матки. А ВПЧ является одним из этиологических факторов возникновения плоскоклеточной карциномы шейки матки, рака влагалища и вульвы.
Одной из клинических разновидностей ВПЧ-инфекции являются бовеноидные папулы, связанные с ВПЧ 16, иногда пигментированные, расположенные на коже и слизистых оболочках половых органов, чаще напоминающие обычные бородавки или себорейный кератоз. Встречаются обычно у молодых людей около 30 лет и могут сочетаться с герпетической инфекцией и ОК. Являются доброкачественными и спонтанно регрессируют, хотя могут принимать и злокачественную форму. Течение бессимптомное.

ВПЧ-инфекции у детей

ВПЧ могут вызывать ларингеальный папилломатоз у детей и развитие генитальных бородавок.. Пути передачи различные: трансплацентарный, при прохождении плода по родовому каналу или постнатальный, то есть инфицирование после рождения контактно-бытовым путем. Описаны случаи ларингеального папилломатоза у детей, рожденных с применением кесарева сечения, поэтому кесарево сечение не должно выполняться с единственной целью – предупредить заражение новорожденного ВПЧ.

ВПЧ у беременных

Во время беременности видимые кондиломы часто рецедивируют, имеют тенденцию к пролиферации (разрастанию) и становятся рыхлыми. Это обусловлено иммуносупрессорным действием самой беременности на организм матери. Но так же отмечается самостоятельный регресс разрастаний после родов.

Предрасполагающие факторы

Очень часто ВПЧ-инфекция сочетается с другими заболеваниями, передающимися половым путем. При ассоциации с такими заболеваниями, как урогенитальный хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекция, бактериальный вагиноз, ВПЧ-инфекция приобретает манифестные ( прогрессирующие) формы. Результатом такой связи является хронизация обоих заболеваний, формирование стойких, воспалительных изменений со стороны мочеполовой сферы и значительные трудности в проведение терапевтических мероприятий. Сочетание ЗППП и ВПЧ удлиняют значительно срок общего лечения, увеличивают количество рецедивирования, и после механического разрушения кондилом эпителизация (заживление) возможна только после излечения от ассоциированных ЗППП.
Дополнительными факторами, способствующими появлению или рецидивированию ВПЧ, являются: снижение иммунологической реактивности (защитных сил организма), переохлаждение, интеркуррентные (сопутствующие) заболевания, гормональные нарушения, медицинские манипуляции, в том числе и аборты, введение ВМС (внутриматочных контрацептивов), беременность, промискуитет (беспорядочность в половых связях и частота “незащищенных” контактов),

Диагностика

Остроконечные кондиломы и папилломатозные экзофитные разрастания трудностей в диагностике не представляют, так как видны невооруженным глазом. Проблемы возникают при диагностике на ранних стадиях заболевания, когда кондиломы очень малы и похожи на шероховатые поверхности. Основным методом диагностики является цитологическое исследование биоптатов и мазков. При поражения влагалища и шейки матки необходимо использовать наиболее простой метод диагностики – тестирование по Паниколау (Пап-тест), а затем по необходимости гистологическое исследование биоптатов. В настоящее время наличие койкилоцитоза (некроз цитоплазмы и образованием баллоноподобных клеток – атипия) считается наиболее приемлемым критерием оценки ВПЧ-инфекции половых путей.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) может применяться при бессимптомных и малосимптомных формах заболевания, а также для определения типа вируса, то есть для определения степени онкогенного риска.

Лечение

Уже сегодня ВПЧ-инфекция занимает по распространенности лидирующее положение среди вирусных заболеваний.
Поскольку полного излечения от ВПЧ-инфекции в настоящее время достичь фактически невозможно, цель терапии заключается в удалении экзофитных кондилом, в торможении условий для размножения вируса, уменьшение влияния предрасполагающих факторов к прогрессированию и рецедивированию процесса.
Различные терапевтические методы в 50-94% случаев эффективны в отношении наружных генитальных кондилом, уровень рецедивирования составляет около 25% в течение 3 месяцев после лечения. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от половых партнеров. При отсутствии терапии генитальные кондиломы могут могут разрешаться сами собой, оставаться без изменений или прогрессировать. Нельзя исключать латентного течения ВПЧ без каких-либо клинических проявлений. При выборе терапии следует избегать токсичных схем лечения, а также процедур, связанных со скарификацией ( травматичные процедуры с последующим образованием рубцов, шрамов).
Учитывая значимость сопутствующей инфекции необходимо всестороннее обследование для выявления ассоциированных ЗППП и последующего их лечения.
Лечение проводится с у четом локализации, характером процесса, с учетом сопутствующих заболеваний и общего состояния организма, пожеланий самого пациента. В любом случае, лечение должно быть индивидуальным.

При лечении ВПЧ-инфекции применяют следующие методы:

  1. Деструктивные:
    • хирургическое иссечение,
    • электрохирургические методы,
    • криотерапия,
    • диатермокоагуляция,
    • лазеротерапия.
  2. Химические:
    • азотная кислота,
    • Трихлоруксусная кислота,
    • Солкодерм,
    • ферезол.
  3. Цитотоксические препараты:
    • подофиллин,
    • Подофиллотоксин,
    • 5-фторурацил.
  4. Иммунологические методы:
    • интерфероны: лаферон, циклоферон и др. (Этот метод не распространен, так как малоэффективен, дорогостоящий и может применяться только в комбинированной терапии)

Оптимальным в лечении ВПЧ-инфекциии является комбинированный метод, с использованием не только средств, способствующих разрушению опухолей, но и противовирусных, антипролиферативных и иммуномодулирующих средств.
Лечение беременных желательно проводить на ранних сроках, соблюдая особую осторожность. Рекомендуется применять только физические деструктивные методы (криотерапию и СО2-лазер). Цитотоксические препараты противопоказаны для лечения во время беременности.
Со всеми мерами предосторожности необходимо подходить к лечению любого человека.

Возможно ли излечение?

Немаловажным является тот факт, что носительство ВПЧ не является пожизненным. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), при отсутствиии отягощающих факторов в течение 3 лет плоскоклеточные внутриэпителиальные поражения низкой степени тяжести, содержащие ВПЧ, подвергаются регрессии (обратному развитию к норме) в 50-62% наблюдений После адекватного лечения в 60% случаев у молодых ВПЧ-инфицированных женщин ДНК ВПЧ перестает определяться несколько лет. Скорость регресии значительно снижается при инфицировании несколькими видами ВПЧ, а также - при наличие в анамнезе кондилом вульвы.
Но если вирус был обнаружен по меньшей степени 3 раза с промежутками в 4 месяца, то у таких женщин риск тяжелых онкогенных поражений эпителия возрастал в 14 раз.

NOTA BENE! Самолечение, а также бессистемное использование различных методов лечения может привести не только к рецидивированию ВПЧ-инфекции, но и к различного рода осложнениям ( ожоги, рубцы, интоксикация).

  • Не следует ориентироваться на длительный бессимптомный период и недооценивать опасность папилломатозной инфекции. Многие типы ВПЧ инициируют злокачественные заболевания.

  • Следует так же помнить, что чем дольше инфицирован человек ВПЧ, тем выше риск развития онкозаболеваний.

  • Так как эта инфекция относится к заболеваниям, передающимся половым путем (ЗППП), необходимо обязательное использование презервативов при случайных половых контактах и половых контактах с больными ВПЧ-инфекцией.