Руденко А.А. Інфекційні хвороби в України // Ж-л практ. лікаря. - 2002. - №6. -С.2-4

На сьогодні інфекційні хвороби не лише проблема життя та здоров'я людини, але й важлива соціально-економічна проблема, що має глибокі наслідки для благополуччя як окремої людини, так і для держави та всього людства в цілому.
Інфекційні хвороби викликають занепокоєність медичної громадськості України не лише своєю поширеністю, але й через загрозу, яку вони спричиняють здоров'ю нації, її економіці та міжнародному іміджу держави. В країні реєструється 54 нозологічні форми інфекційних захворювань. Щорічно на них хворіють від 8 до 10 млн. осіб, що становить третю частину загальної захворюваності від усіх причин. Так, якщо інтенсивні показники захворюваності від усіх причин за рік становлять 59.000,0 і вище, то показники інфекційної захворюваності дорівнюють - 19.380 - 21.113,8.
Слід зазначити, що фактична інфекційна захворюваність сягає більш значних чисел, враховуючи недостатність, неточність офіційної реєстрації внаслідок зменшення останнім часом кількості звернень за медичною допомогою (через вимушені відпустки, скорочення робочих місць, перебування матерів з дітьми вдома, тощо), а також у зв'язку з введенням платних послуг за діагностичні дослідження в комерційних структурах, завдяки слабкій матеріально-технічній оснащеності державної діагностичної служби та інших чинників. Крім того, статистична звітність не враховує значну кількість хвороб, що виникають як ускладнення раніше перенесених інфекцій та реєструються "соматичні", хронічні хвороби і відносяться до інших нозологічних форм, таких як серцево-судинні, легеневі, хронічні шлунково-кишкові, нервові, онкологічні, внутрішньолікарняні хвороби. Інфекційні хвороби спричиняють значні соціальні та економічні збитки державі. Підраховано, що економічні витрати, пов'язані з інфекційними хворобами, щорічно в Україні (за неповними даними) становлять понад 2 млрд. гривень.
Аналіз захворюваності на інфекційні хвороби у 2001 році порівняно з 2000 роком показав наступне. Не дивлячись на зменшення кількості хворих на гострі кишкові інфекції, рівень захворюваності залишався високим. Зареєстровано 21 носія збудників черевного тифу, з них 10 у Дніпропетровській області, 2 носія збудників холери - в АР Крим і Запорізькій області.
Серед дорослих кількість хворих на черевний тиф зменшилась із 72 у 2000 році до 38 у 2001 році. З них 12 у Закарпатській області, по 4 у Луганській області та м. Києві, по 3 у Донецькій та Дніпропетровській, по 2 у Харківській та Хмельницькій та по одному в інших (Вінницька, Одеська, Тернопільська, Чернігівська).
При зниженні захворюваності на дизентерію в країні на 55% ніде не відмічено її зростання. 3659 осіб звернулося за медичною допомогою з приводу сальмонельозів. Хоча в цілому в країні захворюваність знизилась на 7,9%, у Житомирській області вона зросла на 74,4%, у Донецькій на 35,6%, у Кіровоградській на 18,2%. Дещо підвищилась кількість ентеритів, викликаних ієрсінія ентероколітіка -108 проти 104 (на 3,85%). Ентерити, коліти, гастроентерити, харчові токсикоінфекції, викликані іншими встановленими збудниками, серед дорослого населення знизились на 9,34% (14994 - 36,93 на 100 тисяч населення у 2001 році, проти 16538 - 40,73 на 100 тисяч населення у 2000 році). Кампілобактеріоз - 7 випадків - всі в Запорізькій області, де, видно, налагоджена їх діагностика, проти 24 у 2000 році (з них 18 - також у Запорізькій області). На 100% (112 випадків проти 56) зросла захворюваність на ротавірусні ентерити. Більшість з них зареєстрована в Миколаївській (53), Чернігівській (17) та Дніпропетровській (15) областях. Високою залишається захворюваність на ГКІ невстановленої природи:13917 (інт. показник 34,27) проти 16104 (інт. показник 39,66) - зниження на 13,6%.
Вірусний гепатит А посідає одне з провідних місць у структурі інфекційної захворюваності. Захворюваність на цю інфекцію у 2001 році зросла на 50,74% порівняно з 2000 роком. Зареєстровано 27770 (інт. показник 68,39) хворих. Зростання захворюваності у 2 і більше разів відмічено в Луганській області і м. Севастополі, на 99,7% - у Харківській, 83,9% -Херсонській, 84,7% -у Сумській, 78% - у Донецькій, 74,9%, -АР Крим, 72,8% - Полтавській, 71,6% - Чернігівській, 69,2% -Хмельницькій, 62,7% - Вінницькій, 60,8% - в Одеській, більш ніж на 50% - у Закарпатській, Запорізькій, Київській областях.
На вірусний гепатит В захворіло 9079 (22,36 на 100 тис населення) осіб. Зріст порівняно з 2000 роком на 2,36%. Серед дорослих вищі за загальнодержавний показники в областях Дніпропетровській (26,01), Донецькій (32,98), Запорізькій (28,29), Київській (33,47), Миколаївській (30,12), Одеській (24,90), Полтавській (28,43), містах Києві (46,42) та Севастополі (34,89). Цей рівень в 15-20 разів перевищує показники розвинутих країн. Зростає захворюваність на гепатит С, хоча статистичні дані про нього відсутні. Значимість цих хвороб визначається тяжким перебігом інфекції, схильністю до хронізації та розвитком таких ускладнень, як первинний рак печінки. Реєстрація гепатиту С розпочнеться з 2003 року.
Зросла захворюваність на СНІД на 7,87% (1138 дорослих проти 1055). Серед дорослих середній інтенсивний показник по Україні становить 2,80, в АР Крим 4,70, Дніпропетровській області 8,21, Миколаївській 19,96, Одеській 13,60, м. Севастополі 4,25. Носійство зросло, за 2001 рік на 13,01%, середній показник носіїв на 100 тис. населення залишається високим (13,35 проти 11,82), значно перевищують його показники в АР Крим (25,51), Донецькій (32,49), Одеській (35,86) областях і м. Севастополі (30,95). Непокоїть те, що ВІЛ-інфекція тягне за собою цілий комплекс опортуністичних інфекцій.

Інтенсивні показники ГРІ становили 9491,61 проти 9868,39, серед дорослих - зниження на 3,82%. Вони викликаються великою кількістю вірусів (більш ніж 100), що майже не вивчаються та не діагностуються останнім часом, це зменшує можливості цілеспрямованої їх профілактики, терапевтичної практики та прогнозу; необхідні подальші дослідження в їх вивченні та розробці вітчизняних діагностичних препаратів.
Чільне місце також займає грип, хоча не було в 2001 році епідемії. Показник на 100 тис. населення у 2001 p. становив 1029,37 проти 2541, 56 у 2000 p. - зниження на 59,5%.
Відомо, що грип - небезпечна хвороба не лише через масовий характер захворюваності, але й тим, що викликає серйозні ускладнення, такі як пневмонії, менінгоенцефаліти, полірадікулоневрити тощо, які призводять до інвалідизації людини. Крім того, встановлено, що вірус грипу має здатність до інтеграції в геном клітини, що збільшує можливість виникнення вірусно-вірусних, вірусно-бактерійних асоціацій, хронізації процесу, онкогенної дії вірусу, викликаючи розвиток хронічних пневмоній та раку легенів тощо. Наведені дані свідчать про необхідність проведення профілактичних заходів проти грипу, особливо серед груп ризику (дитячі будинки, школи-інтернати, будинки інвалідів та осіб похилого віку, психоневрологічні, туберкульозні диспансери); особам з хронічними захворюваннями серцево-судинної, дихальної, ендокринної, сечостатевої систем. Особливо турбує стан захворюваності дорослих на дитячі крапельні інфекції, які у 2001p. спостерігались у вигляді спалахів.

У країні спостерігається високий рівень захворюваності на такі інфекції, як краснуха - інтенсивний показник її становив у 2001 році 39,12 проти- 17,15-підвищення у 2,28 рази. В абсолютних числах це 15885 проти 6966 захворілих відповідно; вітряна віспа - підвищення захворюваності в 2001 p. на 2,96%>, інтенсивний показник в 2001 році становив -20,58, в 2000p.- 19,98, серед дорослих - 8355 проти 8115 хворих відповідно; епідпаротит - зниження захворюваності у 2001 році на 5,05% - інтенсивний показник 19,3 у 2001 році проти 20,15 у 2000 році, але це 7769 захворілих, у 2000 році - 8182. Тобто на ці так звані дитячі інфекції останнім часом все більше хворіють дорослі.
Захворюваність на кір збільшилась у 20,98 разів, інтенсивні показники 22,06 і 1,05 відповідно. Захворіло 8958 дорослих проти 427 у 2000 році, особливо багато в Тернопільській, Львівській, Вінницькій, Івано-Франківській, Волинській, Рівненській, Хмельницькій, Одеській областях і в м. Києві.
Менінгококова інфекція знизилась на 13,5% - 263 випадки проти 304. Важкий перебіг мають менінгіти та менінгоенцефаліти ентеровірусної та герпетичної етіології з відповідно високим відсотком ускладнень, а при останніх - летальності. Реєструються з 2000 p. лише вірусні менінгіти - 2,92 вип. (0,72 на 100 тис. населення), в 2001 p. -288 (0,71 на 100 тис.) - зниження на 1,37%. Інфекційний мононуклеоз зріс на 29,64%. Захворюваність на рікетсіози на 1,82% підвищилась (112 і 110 випадків), хвороба Брилля не реєструвалась, марсельська гарячка реєструється з 2000 року - 119 випадків (0,24 на 100 тис населення), в 2001 p. - 120 випадків, підвищення на 0,84%. В 2001 році в Закарпатській області зареєстровано 7 випадків геморагічної лихоманки. В країні зареєстровано на 38 випадків більше хвороби Лайма (93 проти 55). Кліщовий далекосхідний енцефаліт (АР Крим і Волинська обл.) -13 випадків проти 41 (-28 вип.).
Жарке літо 2002 року принесло багато клопоту з малярією. Зареєстровано 100 випадків проти 67 у 2000 році - зріст на 49,25%. Спостерігався тяжкий перебіг, мікст-малярія, викликана збудниками vivax і falciparum, делагіл-стійкі форми. Відсутність в Україні хініну, особливо для парентерального введення, а також примахіну викликали значні труднощі в лікуванні малярії. Зараз проводиться реєстрація ларіаму (мефлохіну), зареєстрований фансідар, але цього не досить. Слід звернути особливу увагу на проведення профілактики малярії серед наших громадян, які виїздять в ендемічні вогнища.
Таким чином, спостерігається високий рівень захворюваності на дуже небезпечні для людини вірусні інфекції, які мають здатність інтегрувати в геном клітини, викликаючи його порушення. Це стосується вірусу грипу, краснухи, цитомегаловірусів, герпес-, аденовірусів та інших, здатних довгий час перебувати в організмі людини в стані персистенції. Так, вірус краснухи в 75-90% випадків є причиною внутрішньоутробної інфекції та генетичних порушень плода. Інфекція має прямий негативниіі вплив на генофонд нації. Не меншу загрозу спричиняють такі інфекції, як гепатити, ентеро-, герпесвіруси, СНІД. Вони призводять до безпліддя, цирозу печінки, виникнення пухлин, хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, хронічних соматичних хвороб, до збільшення кількості вірусно-бактерійних асоціацій, насамперед пневмоній, менінгоенцефалітів. Відмічається зростання як не контрольованих, так і контрольованих засобами імунопрофілактики інфекцій.
До календаря щеплень входить кір, поліомієліт, епідпаротит, краснуха, вірусний гепатит В - серед вірусних та кашлюк, правець, дифтерія - серед бактерійних інфекцій. До речі, серед дорослих кашлюк у 2001 році збільшився на 16 випадків (79 проти 63). Повертається скарлатина - на 15,87% більше випадків - 701 проти 605 зареєстровано у 2001 p. порівняно з 2000 p., особливо в м. Києві, Севастополі, Вінницькій, Запорізькій, Чернігівській областях.

Проведення масової вакцинації проти поліомієліту, дифтерії дало позитивні результати - захворюваність різко знизилась.
Але на фоні зниження захворюваності на поліомієліт - 1 проти 6 випадків вакцино-асоційованого у дітей - зростає потреба постійного нагляду та реєстрації гострих млявих паралічів у зв'язку з можливістю появи вакциноасоційованих випадків поліомієліту, стертих, атипових форм хвороби. Викликає занепокоєння також дифтерія. Показник захворюваності на дифтерію все ще залишається високим у 2001 (0,57 проти 0,74 у 2000), зниження лише на 23,26% серед дорослих. Захворіло 231 проти 301 особи. Порівняно з 2000 p. на 24 випадки більше в Луганській області, на 5- у Чернігівській.
Станом на 21.02.02 від дифтерії за 2001 рік померло 9 дорослих, з них 6 щеплених'. Слід зазначити, що лише в 2 випадках попередній діагноз був невірним "паратонзилярний абсцес" (Волинська обл.) та "лакунарна ангіна" (Миколаївська область), в 7 випадках дифтерію диагностовано в день звернення за медичною допомогою. І хоча діагностика дифтерії в містах стала кращою, в селах насторога недостатня. Так, серед померлих 7 жителів села і лише двоє з міста. Звернення за медичною допомогою в усіх випадках було пізнім - троє хворих звернулося на 3-1 день, двоє на четвертий, двоє - на п'ятий і 1 на сьомий день захворювання. 8 із 9 госпіталізовані в день звернення за медичною допомогою.
Всього по Україні бакобстеження на коринебактерії дифтерії проведено в 98% випадків, в 1-й день звернення - 90%, 3-й день - 1%, 5 день - 1%, 6 і пізніше - 2%. В 1-2 день від дня захворювання госпіталізовано 26%, 3-4 - 37%, 5-6 -21%, 7-8 - 10% ,11 і пізніше - 3%. За медичною допомогою в перші 2 дні захворювання звернулося менше половини хворих (45%). Прикро те, що лише 68% хворих госпіталізовано в 1-2 день від дня звернення, 23% - на 3-4 день, 6% - на 5-6 день, 1% - на 7-8, 1% - після 9 дня.
Легка форма дифтерії діагностована у 29,4%, середньої тяжкості - у 49,4%, тяжка - у 20,3%. Серед хворих на легку форму щеплених було 85,3%, середньої тяжкості - 79,8%, тяжку - 75,4%. Тобто щепленість дорослих досить висока, але розвиток у щеплених середньо-тяжких і тяжких форм свідчить про вади щеплення та відсутність своєчасної ревакцинації.
Негаразди щодо профілактики інших інфекцій (краснуха, епідпаротит, гепатит) пов'язані з браком коштів на закупівлю необхідної кількості вакцин, а також з недостатнім рівнем стратегії та тактики організації проведення щеплень.
Зоонозні хвороби (сибірка, сказ, лептоспіроз, туляремія) мають низькі показники захворюваності (від 0,01 до 0,75), але ці хвороби дають високі показники летальності. Отже, є серйозною загрозою для здоров'я населення. Відсутність організованої системи боротьби з гризунами, погіршення погодних, екологічних умов сприяють виникненню таких тяжких хвороб, як лептоспіроз (956 вип. в 2001 p. і 757 в 2000 p.), сибірка (9 і 2 вип.), туляремія (4 і 5 вип.) відповідно.
Аналіз смертності за період з 1990-2001 pp. показав, що існує тенденція до її щорічного зростання (показник на 100 тис. населення в 1990 p. - 11,5, у 1995 p. -16,1, у 1997 p. - 21,21, в 1999 p. -24,06, 2000 p. - 26,77, 2001 p. -27,63), тобто зріс більше, ніжу 2 рази порівняно з 1990 роком. Таким чином, проблема захворюваності в Україні на інфекційні хвороби і смертності від них є дуже актуальною та далекою від вирішення.

Здоровье населения в Европе: Отчет о мониторинге деятельности по достижению здоровья для всех в 1993-1994гг.- Копенгаген: ВОЗ, Европ.регион. бюро,2000.- 66с. Шифр ДНМБ В-5982

Регулярный мониторинг и оценка прогресса, достигнутого странами в достижении здоровья для всех, являются важной составной частью политики, принятой Европейским регионом ВОЗ в 1984 г. В настоящей книге представлены результаты мониторинга, осуществлявшегося в 1993/1994 г. В период после крупномасштабной оценки, проводившейся в 1990/1991 г., ситуация в Регионе изменилась во многих отношениях. Данный обзор содержит краткий отчет о новой сложившейся ситуации.
В государствах-членах, расположенных в Центральной и Восточной Европе, а также на территории бывшего СССР, в которых проживают сотни миллионов человек, продолжался процесс осуществления ошеломляющих политических, экономических и социальных перемен. Эти перемены оказывают мощное воздействие на повседневную жизнь, здоровье и стабильность общества. Некоторые страны страдают от вооруженных конфликтов, которые наносят тяжелейший урон здоровью людей, жизни общества и состоянию экономики. Кроме того, переход к рыночной экономике и более либеральному устройству общества продолжал создавать колоссальные трудности для развития служб здравоохранения.
Разрыв между странами, расположенными в восточной и западной частях Региона, в отношении здоровья продолжает увеличиваться. Проблемы в области здравоохранения в восточных странах включают прекращение роста вероятной продолжительности жизни, увеличение числа случаев преждевременной смерти от хронических болезней, вспышки эпидемий инфекционных заболеваний (в особенности дифтерии) и растущее число несчастных случаев. Наконец, жизненный уровень большей части населения, в частности пожилых людей в сельских районах, снижается. В результате неудовлетворительных жилищных условий, недостаточного питания и ухудшения работы служб медико-санитарной помощи в настоящее время создаются условия, угрожающие здоровью многих миллионов людей.
Ситуация в области здравоохранения в странах, расположенных в западной части Региона, гораздо более благоприятная. В большинстве этих стран продолжается успешная борьба против как инфекционных, так и неинфекционных болезней. Консолидация этих стран в рамках Европейского Союза в настоящее время создает более стабильные условия для дальнейшего развития здравоохранения во многих странах.
Таким образом, основополагающая структура национальных и международных связей в Регионе коренным образом изменилась, что имело важные последствия для здоровья. Во всех странах ведется поиск новых, более эффективных форм интеграции, хотя препятствия на пути к этому, быстрота преобразований и ожидаемые результаты этого поиска различны.
Несомненно, главной задачей органов здравоохранения является нахождение адекватного решения проблем, вызванных этими серьезными переменами. Политика достижения здоровья для всех указывает общую стратегию развития служб здравоохранения в будущем. Осуществление этой политики, однако, требует знания проблем общественного здравоохранения и методов работы в условиях изменений, происходящих в обществе. Целью её является извлечение максимальных выгод для здравоохранения путем рациональных действий, направленных на те факторы, которые играют определяющую роль в отношении здоровья, проводя непрерывную оценку последствий предпринимаемых действий с точки зрения их воздействия на здоровье. Это требование относится ко всему кругу мероприятий, проводимых с целью улучшения здоровья, начиная с коллективных усилий в рамках межсекторального сотрудничества по укреплению здоровья и профилактике болезней и несчастных случаев и кончая повседневной работой врачей и других работников учреждений здравоохранения.
Однако имеется ряд аспектов, которым необходимо продолжать уделять особое внимание в предстоящие годы. Финансирование служб медико-санитарной помощи, их инфраструктура, а также мероприятия, проводимые в области общественного здравоохранения, должны быть приспособлены к тому, чтобы они могли осуществляться в условиях минимального экономического роста и способствовать снятию напряжения, вызванного дезинтеграцией общества. Это требует уделения постоянного внимания вопросам результативности, эффективности и качества медико-санитарной помощи. Кроме того, в рамках политики в области здравоохранения и общественного развития следует делать больший акцент на создании сетей и развитии партнерских отношений. Политика в области здравоохранения должна стать более понятной для рядовых граждан, не только обеспечивая ведущее положение специалистов здравоохранения, но и создавая условия для лучшего понимания и более широкой поддержки задач, стоящих перед сектором здравоохранения, со стороны других секторов, неправительственных организаций, общин и населения в целом.

По мере того, как население в Регионе будет уделять все большее внимание информации и знаниям в качестве инструментов, способствующих развитию здравоохранения, следует выделять больше средств для обеспечения высокого уровня образования, профессиональной подготовки, научных исследований и информационных систем по вопросам здравоохранения. Вложение средств в эти области жизненно важно для развития здравоохранения в будущем, и государства-члены и Региональное бюро будут проводить совместную работу в этом направлении в рамках мер, направленных на достижение здоровья для всех. Последние сообщения, поступающие из целого ряда стран, показывают, что инфекционные болезни, к сожалению, остаются одной из основных проблем здравоохранения в Регионе. Даже не принимая во внимание эпидемию СПИДа, возрождение высокозаразных болезней, таких как полиомиелит, дифтерия и холера, вызывает тревогу органов здравоохранения во многих государствах-членах.
Случаи смерти от дифтерии или холеры в Европе в 90-е годы XX века представляются очень маловероятными. Тем не менее, это является фактом, и, если органы общественного здравоохранения будут продолжать пребывать в состоянии самоуспокоения, эти болезни могут легко распространиться на районы вооруженных конфликтов, большого скопления беженцев или тяжелого экономического положения.
В целом, охват иммунизацией в Регионе остается высоким и стабильным. Последние данные показали, что этого недостаточно, например, для ликвидации кори. В ряде стран, особенно в (новых независимых государствах) ННГ, защита от коклюша оказалась недостаточной. Кроме того, низкий охват иммунизацией вакцинами КДС/ДС во многих районах Беларуси, Российской Федерации и Украины является одной из основных причин эпидемии дифтерии в этих странах.
Глобальная задача снижения смертности от кори на 95% была достигнута, хотя полная ликвидация этой болезни более не считается реальной целью. По имеющимся оценкам, снижение заболеваемости достигает 81-98%. В результате нехватки вакцин в ряде ННГ, темпы прогресса на пути к ликвидации полиомиелита замедлились, однако остается достаточно возможностей для достижения этой цели к 2000 году. Хотя случаи заболевания полиомиелитом в 1993 г. отмечались в меньшем числе стран, фактическое число случаев этой болезни возросло (рис. 2.8). Ситуация в отношении дифтерии ухудшилась в 1990 г. и стала драматической в 1992 и 1993 гг. По имеющимся сообщениям, почти все случаи заболевания этой болезнью имели место в ННГ. Особенно резкий рост заболеваемости дифтерией в Российской Федерации и Украине был отмечен в начале 90-х годов. В Беларуси, Российской Федерации и Украине были разработаны национальные планы действий по борьбе с дифтерией, основанные на рекомендациях Регионального бюро.

За последние годы в ряде стран заболеваемость туберкулезом перестала снижаться или даже начала возрастать; в западных странах это частично связано с иммиграцией. На протяжении 80-х годов число зарегистрированных случаев туберкулеза уменьшалось почти во всех странах Региона. Начиная с 1988 г. в 13 странах прекратилась вакцинация с помощью вакцины БЦЖ. В последние годы во многих СЦВЕ и ННГ число зарегистрированных случаев туберкулеза прекратило снижаться или возросло. Оно возросло также в западных странах: в Австрии, Дании, Ирландии, Италии, Нидерландах, Норвегии и Швейцарии. Учитывая существующие тенденции массовой миграции, рост числа беженцев и критическую социально-экономическую ситуацию во многих странах, представляет очень вероятным, что число случаев передачи болезни возрастет.
Большую озабоченность вызвало также возрождение холеры. Например, 165 случаев заболевания холерой были зарегистрированы в 1993 г. в Таджикистане, а в 1994 г. крупная вспышка заболевания имела место в Дагестане (Российская Федерация). Перенос случаев болезни из эндемических районов за пределы Региона представляет собой угрозу для стран, где сохраняется плохое состояние канализации и санитарии.
К августу 1994 г. общее число случаев заболевания СПИДом в странах Европейского региона составило 116 000. Отмечаются признаки снижения годового показатель заболеваемости этой болезнью, что является следствием колоссальных усилий по профилактике, предпринимавшихся государствами-членами после начала эпидемии. Как показывает рис. 2.10, растет число случаев передачи СПИДа при парентеральном введении лекарственных средств и гетеросексуальном контакте.
Смертность от инфекционных и паразитарных болезней колеблется от 40-50 на 100 000 населения в среднеазиатских республиках до 5-10 в западных странах, но продолжает снижаться в большинстве стран Региона. Небольшой рост отмечался в ННГ в 1990-1993 гг. Например, в 1992/1993 гг. смертность в Литве, Российской Федерации и Украине достигла уровней, наблюдавшихся в первой половине 80-х годов. Некоторый рост этого показателя после начала и середины 80-х годов был отмечен в Дании, Нидерландах, Румынии и Швейцарии.

Деміховська О.В. Епідеміологічна характеристика дифтерії 90-х років // Інфекційні хвороби.-2001.-№4.-С.5-11

Здійснено системний аналіз епідемічного процесу при дифтерійній інфекції. Проаналізовано епідемію 90-х років минулого століття як результат перетворень, пов'язаних із взаємним підсилюючим впливом несприятливих чинників на усіх рівнях біологічної та соціальної підсистем, що накопичувались протягом десятиліть вакцинальної ери. Епідемія дифтерії довела неможливість ліквідації дифтерії як нозологічної форми виключно шляхом планової імунопрофілактики. Крім того, за умови зниження захворюваності до спорадичної і неможливості природної імунізації населення підвищується значення неухильного дотримання регламентованих схем вакцинопрофілактики. Пропонується постійне стеження за станом колективного імунітету і циркуляцією збудника дифтерії.
Дифтерія належить до класичних інфекцій, яку описував ще Гіппократ. Тому вона по праву вважається однією з найбільш вивчених інфекційних хвороб. Наприкінці XIX сторіччя в Російській імперії щорічно налічувалось понад 250 тис. хворих на дифтерію, а летальність становила 30-50 %. Успішне впровадження масової вакцинації дифтерії стало підставою називати дифтерію керованою інфекцією та призвело до хибної впевненості про можливість повної ліквідації дифтерії як нозологічної форми. Як наслідок, знизилася настороженість до цієї інфекції як серед населення, так і серед медичних працівників, що відбилося на якості проведення профілактичних, діагностичних і протиепідемічних заходів. Зросла кількість відмов і безпідставних протипоказань до щеплень у дітей. Змінився календар щеплень, інтервали між щепленнями були подовжені, загальне антигенне навантаження на цикл імунізації знижене.
Так як циркуляція токсигенних штамів коринебактерій у вигляді безсимптомного носійства і постійно була резервуаром збудника інфекції, зниження колективного імунітету закономірно призвело до активізації епідемічного процесу дифтерії. Стійка тенденція до погіршення епідемічної ситуації з дифтерії спостерігалась вже з початку 80-х років. З 1991 p., в якому ВООЗ офіційно оголосила про початок епідемії в Україні, по 1998 p., коли захворюваність впала нижче за рівень 1991 p., на дифтерію перехворіло понад 19 тис. осіб, 696 з яких померли.

На спаді епідемії у 1997 р. риботипний склад популяції збудника знову став більш різноманітним, частка домінуючих риботипів знизилася до 87 %. Тобто, циклічність епідемічних перетворень у популяції збудника отримала докази на генетичному рівні. При цьому завдяки мутаціям у регуляторних генах в епідемічних штамів збільшився кількісний рівень токсино-утворення.
Епідемія дифтерії 90-х років підтвердила припущення, що імунітет, створений введенням анатоксину, має неприродний, не екологічний характер, тому що спрямований тільки на токсин як головний фактор захворювання, але не впливає на адгезію і колонізацію самого збудника. На тлі природної циркуляції збудника протягом багатьох поколінь вакцинація дифтерійним анатоксином була дуже успішною щодо зниження захворюваності. Вона навіть дещо обмежила циркуляцію збудника, проте була не здатна викорінити його з популяції людей. Вражаючі успіхи імунопрофілактики поступово припинили дискусію про необхідність створення більш природної вакцини, що містила б бактерійний компонент. Крім того, на той час не було запропоновано жодної бактерійної вакцини, яка могла б конкурувати з анатоксином за ефективністю і нешкідливістю. Існуючі зараз розробки ще й досі далекі від практичного застосування.
Про підвищену сприйнятливість дорослих у віці 40-49 років до дифтерії свідчить аналіз летальних випадків від дифтерії в Україні. Показник смертності у цій віковій групі за всі роки епідемії був у 3 рази вищим, ніж загальний по Україні, і в 7 разів більшим, ніж подібний показник серед осіб віком 18-29 років. У 1996 p. 40-49-річні становили майже половину усіх померлих від дифтерії дорослих, а за летальністю поступалися тільки дітям до 2 років. При цьому більше половини з них (52,4 %) померли в перший тиждень від початку захворювання, у той час як в усіх інших вікових групах дорослих у більшої частини захворілих смерть настала на другому-третьому тижні захворювання. Діагноз "гіпертоксична форма дифтерії" встановлений п'яти померлим у віці 40-49 років (11,9 %), а серед усіх інших дорослих - тільки двом (4,5%). Крім того, хворі на дифтерію у цьому віці достовірно відрізнялись від інших дорослих більшою питомою вагою токсичних та ускладнених форм.
Майже подібною за ступенем тяжкості, показниками захворюваності та летальності була дифтерія у віковій групі 3-6 років, тобто у віці, який притаманний для дифтерії як класичної дитячої інфекції. Найнижчими показники захворюваності були в осіб, старших за 60 років, незважаючи на низький відсоток щеплених або досить тривалий термін після останнього щеплення. В інших вікових групах з високими показниками захворюваності, а саме серед підлітків і дорослих у віці 18-29 років, дифтерія здебільшого характеризувалася легшим перебігом, з рідкими ускладненнями і низьким рівнем летальності.
Якщо проаналізувати отримані дані з позицій популяційної генетики, йдеться не тільки про надійність гуморального імунітету, одержаного впродовж життя окремої людини, а про зміну генетичної структури популяції в умовах обмеженої дії селективного чинника природного відбору - смертельної дифтерійної інфекції. 40-49-річні особи народилися у повоєнні роки (1946-1955) і були першим поколінням, надійно захищеним масовою імунопрофілактикою в дитинстві, й не зазнало епідемій. Треба також наголосити, що це покоління було нащадками тих, хто народився у 20-30-х роках, коли смертність і летальність від дифтерії в СРСР зменшилась у 2-3 рази порівняно з попередніми роками завдяки широкому впровадженню протидифтерійної сироватки, а пізніше - початку імунопрофілактики. Тобто, протягом принаймні двох поколінь елімінація особливо чутливих до дифтерійної інфекції осіб у популяції людини була майже припинена завдяки досягненням людства в боротьбі з цією смертельною інфекцією. Висока резистентність осіб, старших за 50 років, мабуть, швидше є результатом природної селекції та проепідемічування під час епідемій, ніж профілактичної вакцинації. У дорослих молодшого віку, а також у дітей провідну роль у сприйнятливості до дифтерії відігравали якість імунізації та строк після останнього щеплення. Аналіз щепного анамнезу захворілих дітей виявив існування чіткого зв'язку між тяжкістю хвороби у дітей та їх щепленням, зокрема, дотриманням пропонованих вакцин і схем їх застосування. Правильно щеплені діти якщо і хворіли на дифтерію, то значно легше і не помирали.

Усе згадане вище стосується об'єктивних біологічних чинників активізації епідемічного процесу дифтерії у 90-х роках XX сторіччя. Закономірне питання: Якщо перетворення в популяції збудника і зміни в генетичному складі популяції людини завдяки масовій вакцинації дифтерійним анатоксином мають об'єктивний, глобальний характер, то чому епідемії зазнали тільки країни СНД, і перш за все Україна та Росія?
Тому, що на тлі об'єктивних передумов, які існують у всьому світі, остаточне становлення епідемічного процесу як соціально-екологічного явища відбувається при конкретних соціальних обставинах певного колективу людей, на певній адміністративній території, в певній державі, яка вирішує деякі стратегічні питання, спрямовані на поліпшення охорони здоров'я та епідеміологічної безпеки населення. Несприятливі чинники в регіональній соцекосистемі помножили дію біологічних чинників, що і призвело до зростання захворюваності до розмірів епідемії.
Найважливішим чинником виникнення епідемії було погіршання імунопрофілактики серед населення СРСР. У передепідемічний період (з кінця 80-х років) поступово зростала кількість відмов і безпідставних протипоказань до щеплень у дітей. Були подовжені інтервали між щепленнями і знижене загальне антигенне навантаження на цикл .імунізації. Це призвело до того, що вже у 1989 p. в Україні у віковій групі дорослих до 27 років питома вага незахищених досягала 52%, а старше 27 років - 67%. Ці контингенти сформували прошарок, найбільш уразливий до дифтерійної інфекції. Зростання захворюваності на дифтерію в Україні мобілізувало сили органів охорони здоров'я на боротьбу з нею. Невідкладні заходи щодо розширеної, а потім масової імунізації населення досить швидко підвищили рівень колективного імунітету (до 76,1% у 1994 p.), але вплинули на рівень захворюваності із запізненням на 2-3 роки. Проте зіставлення динаміки рівня захворюваності з питомою вагою тяжких і токсичних форм засвідчило, що, на відміну від загальної захворюваності, пік якої припадав на 1995 p., максимальна питома вага токсичних форм була відзначена у 1993 p. (33,3%), a тяжких форм - у 1994 p. (19,5%).
Тобто, підвищення популяційного імунітету до дифтерії в 1993-1994 pp. вплинуло перш за все на структуру захворюваності на дифтерію. Показник захворюваності, який враховує легкі, у т.ч. типові форми, зменшився пізніше, внаслідок поступового згасання епідемічного процесу.
Сподівання на швидке подолання епідемії суто вакцинопрофілактичними заходами стало на перешкоді створенню єдиних принципів клінічної і лабораторної діагностики, що є провідною умовою об'єктивності показників, покладених в основу епідеміологічного аналізу ситуації. В Україні протягом епідемії 90-х років не вийшло жодного офіційного документу, який би регламентував ознаки стандартного випадку дифтерії або критерії встановлення заключного діагнозу дифтерії. Це внесло досить багато суб'єктивізму у процес діагностики та обліку цієї хвороби. Нарівні з типовими плівчастими, токсичними формами дифтерії, діагноз якої було легко поставити на підставі клінічних спостережень, клініцисти діагностували так звану атипову дифтерію щеплених, або лабораторну дифтерію, при якій провідною ознакою, крім легкої або середньої тяжкості ангіни, було виділення токсигенного, а в Україні інколи навіть нетоксигенного штаму коринебактерій дифтерії. У Росії питома вага такої дифтерії серед щеплених дітей становила 57%. Залежно від частоти встановлення таких діагнозів у різних країнах СНД, які майже одночасно увійшли в епідемію, маючи подібні стартові умови стану популяційного імунітету і прищеплюваності населення, інтенсивні показники рівня захворюваності, а також екстенсивні показники летальності при дифтерії істотно відрізнялися.
Так, при відносно низьких інтенсивних показниках захворюваності в Білорусії, Литві, Молдові летальність у 1993 p. становила відповідно 28, 14, 11,4% порівняно з 2-3% летальністю в Україні і Росії. Така різниця в показниках свідчить передусім про діагностику легких форм дифтерії завдяки високому рівню бактеріологічного обстеження хворих на ангіни, а також про різну діагностичну тактику у визначенні хвороби або бактеріоносійства, що виражається в дотриманні пріоритету лабораторного дослідження над клінічними спостереженнями в процесі постановки діагнозу. Внаслідок такої діагностики співвідношення хворих і бактеріоносіїв у період епідемії в Російській Федерації становило 1,3:1. Тобто кількість хворих перевищувала кількість бактеріоносіїв на 28,5%, що суперечить закономірностям дифтерійної інфекції, згідно з якими на 1 хворого на дифтерію доводиться до 10 і більше бактеріоносіїв. В Україні цей показник наближався до російського тільки в м. Києві (1,4:1), а загалом по Україні становив 1:1,2.
З 1997 року спостерігається стала тенденція до незворотного зменшення захворюваності на дифтерію. Цей післяепідемічний період характеризується певним станом підсистем епідемічного процесу. У соціальній підсистемі слід відзначити набутий практичний досвід протиепідемічної роботи й організації масових імунопрофілактичних заходів на місцях. З боку міжнародних організацій одержана велика матеріальна і консультативна допомога для боротьби з дифтерією. Під егідою ВООЗ розроблена технологія спільної діяльності лабораторій у вигляді Європейської лабораторної робочої групи з дифтерії, куди Україна увійшла, починаючи з моменту створення у 1993 p. Таким чином, організована система глобального епіднагляду за дифтерійною інфекцією. Зараз в Україні діє удосконалений календар профілактичних щеплень (Наказ № 282). Змінилося ставлення до щеплень я