На сегодняшний день мировое здравоохранение несет огромную нагрузку, связанную со стремительным увеличением заболеваемости гепатитами В и С. Каковы основные принципы профилактики гепатитов В и С, как защитить себя от заражения, каких успехов достигла современная медицина в терапии этих опасных заболеваний, каковы перспективы человечества в борьбе с гепатитами, как должны справляться с этим бременем системы здравоохранения в современном мире ? Об этом беседовали главный редактор LIKAR.INFO c экспертом по инфекционным заболеваниям Европейского Регионального Бюро ВОЗ (Копенгаген) доктором Ириной Ерамовой:

LIKAR.INFO:

Расскажите для наших читателей о причинах, которые являются ведущими в росте заболеваемости гепатитами B и C во всём мире. Можем ли мы сказать с позиции ВОЗ, что сегодня распространенность этих вирусов принимает масштабы эпидемии?

И.Ерамова:

Это очень интересный и важный вопрос. Пока трудно говорить о том, насколько стремителен рост заболеваемости, но распространенность гепатитов в мире очень высока. По оценочным данным ВОЗ, хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита C , в мире страдает примерно 180 миллионов человек, а хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита В - 400 миллионов человек. Это в десятки раз больше, чем оценочная распространенность ВИЧ-инфекции, с которой в мире живут примерно 40 миллионов человек. Если говорить о ситуации в странах Европейского региона ВОЗ (53 страны, начиная со стран Западной Европы и заканчивая странами бывшего СССР), то здесь, по оценочным данным, хроническим гепатитом В болеет 14 миллионов человек, а гепатитом С - 9 миллионов человек. Только в странах Европейского Союза каждый год регистрируется до 29 тысяч новых случаев гепатита С. Даже эти цифры показывают, что проблема очень большая, значимость ее была недооценена с точки зрения общественного здравоохранения, ей никогда не уделялось должного внимания, и в связи с этим, к сожалению, нет достоверных данных для оценки реальной ситуации. Есть оценочные данные, говорящие о том, что проблема приняла размеры эпидемии не только на одном континенте, но и во всем мире.

LIKAR.INFO:

Означает ли это, что проблемам гепатитов В и С не уделялось должного внимания по сравнению с другими инфекционными болезнями, пока не стала стремительно возрастать заболеваемость ?

И.Ерамова:

Я бы даже не говорила о стремительном росте. Для оценки темпов роста заболеваемости и распространенности вирусных гепатитов В и С нужна эффективная система эпидемиологического надзора и регулярный сбор и анализ стандартных и сравнимых показателей. На основании же имеющихся данных можно сказать о том, что проблема действительно существует, ее масштабы значительны, и что игнорировать ее больше нельзя. По сравнению с ВИЧ-инфекцией, которой занимаются и государственные структуры, и негосударственный сектор, и международные организации, работающие в области здравоохранения, парентеральные вирусные гепатиты «выглядят как бедные родственники», несмотря на более высокую распространенность и тяжелые последствия для здоровья и жизни больных. В основном, деятельность органов здравоохранения ограничивалась отдельными компонентами профилактики, что является абсолютно недостаточным для борьбы с гепатитами В и С.

LIKAR.INFO:

Есть ли у ВОЗ достоверные оценочные данные о заболеваемости гепатитами В и С в Европе?

И.Ерамова:

По оценке Европейского Центра по контролю за заболеваниями, который находится в Стокгольме, каждый год в странах Западной Европы регистрируется до 8 тысяч новых случаев инфекций, вызванных вирусом гепатита В и до 29 тысяч, вызванных вирусом гепатита С. Почему это всё так опасно? Потому что эти инфекции часто не имеют никаких симптомов и люди, сами того не подозревая, могут заражать других людей, развиваются эти инфекции медленно и без своевременного лечения приводят к необратимым изменениям печени и летальному исходу. Так, в странах Западной Европы смертность в результате гепатита В ежегодно составляет примерно 36 тысяч человек, а смертность от гепатита С - 86 тысяч человек. Это те жизни, которые можно было бы сохранить, если бы можно было бы предотвратить заражение или предоставить лечение.

LIKAR.INFO:

Эта статистика включает смертность только от гепатитов, либо от связанных с ними заболеваний в том числе, таких, например как цирроз?

И.Ерамова:

Нелеченные хронические гепатиты приводят к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме – онкологическому заболеванию. Это уже почти неизлечимые состояния. 57% всех случаев цирроза печени и 78% всех случаев первичного рака печени являются результатом гепатита В и С. Зная, что существуют эффективные методы профилактики и лечения, жизни большинства этих людей можно было бы сохранить.

LIKAR.INFO:

При такой удручающей статистике очень хочется поговорить о профилактике гепатитов В и С: любое заболевание легче предупредить, чем лечить.

И.Ерамова:

Чтобы знать, как не заразиться нужно знать как эти инфекции передаются. Гепатит С, в основном, распространяется парентерально, т.е. при контакте крови с кровью и от матери ребенку во время беременности и родов. Редко вирус гепатита С передается половым путем. В странах Европейского Региона ВОЗ потребители инъекционных наркотиков являются наиболее уязвимыми и имеют самые высокие показатели распространенности вирусного гепатита С. Возможно заражение при использовании загрязненного инструментария при нанесении татуировок, пирсинге и других видах услуг, при которых возможен контакт с кровью. Вирусный гепатит В, помимо парентерального пути, гораздо чаще, чем гепатит С , передается половым путем, он также передается от матери ребенку во время беременности и родов и через другие инфицированные жидкости организма. Есть серьезные опасения, что в странах постсоветского пространства существует внутрибольничное распространение гепатитов В и С и заражение ими через донорскую кровь, из-за несовершенства системы профилактических мер в медицинских учреждениях. Но все же чаще всего именно поведенческие риски являются самыми значимыми с эпидемиологической точки зрения. Поэтому безопасный секс и безопасное употребление наркотиков, и желательно вообще отказ от инъекционных наркотиков, а также вакцинация от гепатита В, – это простые, но эффективные меры защиты собственного здоровья. Я думаю, что обеспечение безопасности инъекций как в медицинских, так и в немедицинских учреждениях, строгий контроль за донорской кровью, а также постоянное следование хорошо известным и стандартным мерам предосторожности, рекомендуемым ВОЗ - очень эффективные профилактические меры. К счастью, как я уже отметила, существует вакцина от гепатита В. ВОЗ рекомендует рутинную вакцинацию от гепатита В всем новорожденным, потому что имеются доказательства того, что вакцинация от гепатита В при рождении в 3,5 раза уменьшает риск заражения в дальнейшем. И как дополнительную стратегию – ВОЗ рекомендует вакцинацию групп риска. К группам риска относятся люди, которые в силу своего поведения имеют как высокий риск заражения, так и высокий риск передачи инфекции другим. Поэтому, в первую очередь рекомендуется прививать потребителей инъекционных наркотиков, мужчин, практикующих секс с мужчинами, работниц коммерческого секса, лиц, имеющих многочисленные половые связи, ВИЧ-инфицированных. Медицинские работники, имеющие профессиональный риск и вовлеченные в инвазивные процедуры, также должны вакцинироваться

LIKAR.INFO:

Безопасна ли вакцина и имеет ли она какие-либо серьезные побочные действия по итогам клинических испытаний?

И.Ерамова:

Современные вакцины от гепатита В безопасны и не имеют никаких серьезных побочных эффектов. Хотелось бы верить, что в будущем мы могли бы рассматривать гепатит В как инфекцию, от которой можно вообще избавиться, потому что сейчас уже подрастает поколение, охваченное вакцинацией. Но поскольку рутинная вакцинация детей раннего возраста началась сравнительно недавно, взрослое население многих стран осталось невакцинированным. Интересно, что некоторые страны с низкой распространенностью гепатита В, например, скандинавские страны, пока вакцинируют только группы риска и не практикуют вакцинацию новорожденных. Тем не менее, ВОЗ рекомендует вакцинацию новорожденных всем странам. Ведь масштабы миграции в мире теперь настолько велики, что для того, чтобы говорить о ликвидации какого-то инфекционного заболевания, масштабы вакцинации не должны ограничиваться отдельными странами, а должны охватывать весь мир.

LIKAR.INFO:

Значит, по рекомендации ВОЗ вакцинация гепатита В должна быть обязательно введена в список прививок для новорожденных детей во всем мире?

И.Ерамова:

Да.

LIKAR.INFO:

А что должно настораживать среднестатистического человека с точки зрения потенциальной инфицированности гепатитом. Когда необходимо проверяться на наличие вирусов и начинать бить тревогу?

И.Ерамова:

Тревогу нужно бить уже тогда, когда человек понимает что его поведение достаточно рискованно, и он имеет все шансы заразиться той или иной инфекцией из-за употребления инъекционных наркотиков или из-за незащищенных половых контактов. Ведь далеко не всегда возникают выраженные клинические симптомы и признаки инфекции, которые вынудили бы человека обратиться к врачу. А гепатит С опасен еще и тем, что в 75% случаев даже при острой инфекции он бессимптомен, поэтому если человек не проходит специальных обследований, выявить заражение практически невозможно. Главный принцип здесь - здоровый образ жизни и снижение риска поведения, связанного с сексуальными контактами и с употреблением наркотиков в первую очередь.

LIKAR.INFO:

А есть ли какой-либо рекомендованный ВОЗ профилактический скрининг групп риска?

И.Ерамова:

Учитывая, что поведение определенного типа увеличивает риск распространения гепатитов В и С, логичным и целесообразным является скрининг групп риска. Это важно как для эпидемиологического надзора за инфекциями, так и для организации целевых профилактических мероприятий, и руководители здравоохранения, занимающиеся вопросами контроля за инфекционными заболеваниями, прекрасно в этом разбираются. Сложность заключается в том, что гепатиты – это не единственная проблема, которой необходимо заниматься, и из-за нехватки ресурсов, как финансовых, так и человеческих, приоритет был отдан решению проблем, связанных с другими инфекционными заболеваниями. Из-за такой же проблемы политика ВОЗ в отношении парентеральных гепатитов в основном, также была направлена на профилактические мероприятия в медицинском секторе, включая вакцинацию от гепатита В. Но в борьбе с инфекционными заболеваниями нужен комплексный подход. Как раз сейчас в Женеве проходит Всемирная Ассамблея по Здравоохранению, на которой рассматривается резолюция по гепатиту, подготовленная исполнительным комитетом ВОЗ. Мы очень надеемся на то, что все страны-члены ВОЗ проголосуют за ее принятие, признают тем самым проблему вирусных гепатитов как проблему общественного здравоохранения, и будут выделять финансовые ресурсы для выработки комплексного подхода..

LIKAR.INFO:

Значит, мы сейчас стоим на пороге начала активных действий против гепатита?

И.Ерамова:

Очень хочется в это верить. Мы все уже осознаём, что это очень большая проблема, что здесь нужно объединение усилий разных организаций, привлечение финансовых и человеческих ресурсов. Напрашивается аналогия с ВИЧ-инфекцией: не так давно эта инфекция тоже была «новой», но гражданское общество заняло активную позицию, правительства большинства стран мира включили борьбу с ВИЧ-инфекцией в приоритетные области деятельности, мобилизовали для этого ресурсы, международные организации включились в помощь странам с ограниченными ресурсами. Практически все внимание международного сообщества было привлечено к решению проблемы, к поиску лечения, к тому, чтобы сделать это лечение доступным для всех, кто в нем нуждается. То же самое, хочется надеяться, произойдет с гепатитами. Ведь в странах постсоветского пространства лечение гепатитов обходится очень дорого, например, лечение гепатита С достигает 25 тысяч долларов США, и не покрывается никакими государственными фондами. Понятно, что только единицы больных могут позволить себе такое лечение.

LIKAR.INFO:

Пока международное сообщество решает проблему, опять же давайте посмотрим на нее с позиции среднестатистического человека. Предположим, по счастливой случайности при бессимптомном течении гепатита он вовремя попал к доктору. По каким-то причинам доктор заподозрил гепатит и отправил пациента на диагностику. Можно ли пациенту пройти экспресс - тесты на гепатит? Либо всё-таки рекомендуется проходить стандартное исследование в лаборатории?

И.Ерамова:

Для диагностики заболевания и решения вопроса о необходимости лечения и его длительности экспресс-теста недостаточно. Существуют алгоритмы лабораторной диагностики гепатитов, включающие серологические тесты на определение антител к вирусу, вирусологические тесты, позволяющие определить наличие вируса в крови и его количество, и.т.д. Проблема заключается в том, что тесты, которые связаны с определением вируса в крови для гепатитов В и С , в странах Восточной Европы стоят очень дорого, до 250 долларов за тест, и государство их не оплачивает также как и не оплачивает лечение. И это является еще одним барьером для диагностики и лечения

LIKAR.INFO:

Выходит, что гепатит - инфекция очень «дорогостоящая» уже с момента квалифицированной диагностики. Действительно, препараты для его лечения стоят очень дорого: одна инъекция пегилированного интерферона , например, обходится пациенту в Украине до 3 тысяч гривен. Есть ли у ВОЗ концепция, как должны справляться с этим бременем системы общественного здравоохранения, учитывая, что не каждый больной может себе позволить такую нагрузку из материальных соображений?

И.Ерамова:

Если страна признаёт, что парентеральные вирусные гепатиты - проблема общественного здравоохранения, то это означает, что государство берет на себя ответственность за решение вопросов, связанных с обеспечением лечения своих граждан. В настоящий момент только две компании в мире производят пегилированный интерферон, и препараты запатентованы, поэтому эти фармацевтические компании назначают достаточно высокие цены, и генерические копии препаратов не производятся. Разумеется, на этом этапе министерства здравоохранения должны вести переговоры по снижению стоимости препаратов. Но для этого само государство должно показать насколько велика проблема и как много людей нуждается в лечении гепатита. Тогда фармацевтическим компаниям будет выгодно продавать больше лекарств по более низким ценам.

LIKAR.INFO:

В каких странах чётко разработаны программы финансирования лечения граждан от гепатита за счет государственного бюджета?

И.Ерамова:

Страны Европейского Союза осуществляют лечение гепатита В и гепатита С за счёт фондов медицинского страхования. Организация такого лечения - это государственное дело. К счастью, во многих их них заболеваемость невысокая, и лечение не ложится тяжелым бременем на систему здравоохранения. К тому же финансовые возможности этих стран существенно превышают возможности стран бывшего СССР. Из всех стран постсоветского пространства, только в России лечат гепатит С за счёт государственного фонда, но…только у ВИЧ- инфицированных! Если человек имеет коинфекцию ВИЧ, то он получает лечение и от ВИЧ, и от гепатита С бесплатно.

LIKAR.INFO:

А много ли людей одновременно заражены ВИЧ и вирусным гепатитом?

И.Ерамова:

Приведу Вам статистику по Украине по сочетанным инфекциям гепатита С и ВИЧ. По данным Института эпидемиологии и инфекционных заболеваний им.Л.В.Громашевского, в 2007г. 84,8% ВИЧ-инфицированных пациентов были также инфицированы вирусом гепатита С. Причем ВИЧ-инфекция ухудшает течение гепатита С, равно как и гепатита В, а вот гепатиты В и С на течение ВИЧ-инфекции никак не влияют. Примерно такая же статистика и в других странах на постсоветском пространстве, где эпидемия ВИЧ-инфекции концентрируется в основном среди потребителей инъекционных наркотиков.

LIKAR.INFO:

Одним из возможных источников передачи вируса гепатита является донорская кровь. В Европе и во многих других цивилизованных странах мира существует система контроля за донорской кровью. В чем ее основная суть?

И.Ерамова:

Суть в том, что любая порция крови, которая попадает на станцию, должна качественно надлежащими методами обследоваться на гепатит В и гепатит С и риск переливания зараженной крови должен быть снижен до минимума. Существуют четко разработанные рекомендации ВОЗ по безопасности крови, которые можно легко найти на веб-сайте.

LIKAR.INFO:

И это обследование осуществляется за счёт государства?

И.Ерамова:

Да, разумеется. Правда гарантировать качество контроля за донорской кровью в некоторых странах удается не всегда.

LIKAR.INFO:

Какие приоритетные меры следует предпринять на уровне отдельных государств для снижения роста заболеваемости гепатитом С? С чего начать?

И.Ерамова:

Начать нужно с информационных кампаний. Людям нужно разъяснять, как не заразиться и что делать, если уже заразился. С точки зрения затрат и быстроты действия это может быть более простой компонент программы. Помимо повышения общей информированности населения необходимо прицельно работать с группами риска. При правильной организации, такая профилактическая работа может быть достаточно эффективной. Необходимо вакцинировать группы риска против гепатита В. Но разумеется, при этом надо развивать другие направления программы: наладить систему эпидемического надзора, которая бы учитывала хронические формы инфекций, чтобы лучше понимать тенденции развития эпидемии парентеральных гепатитов, где они распространены, какие группы наиболее поражены им, как для того, чтобы основные усилия по профилактике заболевания направлять на эти группы и препятствовать дальнейшему распространению инфекции, так и для того? чтобы лучше представлять бремя заболеваемости и потребность в лечении. Конечно, государство должно вести переговоры с фармацевтическими компаниями по снижению стоимости лекарственных препаратов, и предоставлять лечение всем нуждающимся.

LIKAR.INFO:

Кто должен заниматься профилактикой: государственная система здравоохранения, региональные бюро ВОЗ, общественные организации?

И.Ерамова:

Конечно, не региональное бюро ВОЗ, потому что ВОЗ не может брать на себя функции государства. Министерство здравоохранения страны должно играть здесь главную роль. Государство должно научиться работать с негосударственным сектором, потому что, как показал опыт работы в области ВИЧ-инфекции, негосударственный сектор может оказать неоценимую помощь. У представителей общественных организаций самый большой доступ к группам риска, они общаются на одном языке, могут разрабатывать и доносить полезную информацию о профилактике, консультировать, предоставлять средства защиты и служить «мостиком» между группами риска и медицинскими работниками. Думаю, что и медицинские работники, должны говорить о профилактике гепатита В и гепатита С с теми, кто подвержен повышенному риску заражения.

Хочется отметить, что Украина с большим интересом относится к проблеме гепатита. В октябре прошлого года мы провели здесь круглый стол по вопросам организации профилактики гепатита и вакцинации групп риска, результатом которого явились пилотные проекты в 4 городах страны. В других странах постсоветского пространства пока я не видела такого интереса к проблеме, но надеюсь, что опыт Украины по моделям предоставления вакцинации группам риска может быть им полезен. Можно сказать, что Украина стоит на пороге начала активных действий. Так что мне приятно, что Ваша страна – пионер в этом отношении.

LIKAR.INFO:

Очень приятно, что на проблему начинают обращать внимание в Украине. Будем надеяться, что нашими совместными усилиями в стране будет интенсивно вестись работа по профилактике гепатита В и С. Можем ли мы рассчитывать на дальнейшую поддержку ВОЗ в этом вопросе?

И.Ерамова:

Да, конечно. Разработка рекомендаций, основанных на доказательствах и техническая помощь странам в борьбе с проблемами, ложащимися тяжким бременем на общественное здравоохранение, является основным мандатом ВОЗ, и мы с готовностью сотрудничаем и будем продолжать сотрудничество со всеми странами.