простуженный ребенокПростуды — это острая, самокупирующаяся вирусная инфекция верхних дыхательных путей. Существует множество патогенных возбудителей, вызывающих симптомы простуды; чаще всего виновником заболевания становится один из более чем 100 серотипов риновирусов.

Простуды — самое распространенное заболевание у человека. Например, в США ежегодно около 25 миллионов заболевших неосложненными ОРВИ обращаются к врачам за помощью [2]. В 30% случаев данные обращения заканчиваются назначением антибиотиков, иногда широкого спектра действия.Также установлено, что среднестатистическая семья использует от 4 до 8 наименований медикаментов, отпускаемых без рецепта, для облегчения кашля, уменьшения насморка, болей в горле и лечения других симптомов, вызванных простудой.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Клинические проявления простуды зависят от многообразия вирусов. Риновирусы, респираторно-синтициальный вирус (РСВ), вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы — наиболее частые возбудители ОРВИ у детей дошкольного возраста. Как минимум в 50% случаев простуду у детей и взрослых вызывает риновирус. Причиной ОРВИ могут быть энтеровирусы (Коксаки и ЭКХО) и коронавирусы [3]. Недавно описанный метапневмовирус человека (human metapneumovirus — HMPV) вызывает заболевания верхних дыхательных путей у детей (бронхиолиты, бронхиты, пневмонии) [4,5].

Многие из перечисленных выше вирусов являются причиной характерных синдромов: например, у детей до двух лет РСВ чаще вызывает бронхиолиты, вирусы парагриппа — круп; вирус Коксаки типа А — герпетическую ангину, фарингоконъюнктивальная лихорадка чаще обусловлена аденовирусной инфекцией.

СЕЗОННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Простуды могут возникнуть в любое время года, однаоднако типично их преобладание в осеннее-зимний период. Ежегодно эпидемия начинается с увеличения заболеваемости риновирусной инфекцией в сентябре [6], затем парагриппозной инфекцией — в октябре-ноябре.

Зимние месяцы характеризуются увеличением заболеваемости РСВ, гриппозной и коронавирусной инфекциями. Аденовирусная инфекция постоянно представлена на низком уровне в течение всего холодного сезона. Завершает эпидемию небольшая волна риновирусной инфекции в марте и апреле [3].

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ

Передача вирусной инфекции может произойти воздушно-капельным путем: через вдыхание мелкодисперсных аэрозолей, путем осаждения крупнокапельных частиц на слизистой оболочке носа или конъюнктивы; также возможен контактный путь распространения — «из рук в руки». Изучение экспериментальной риновирусной инфекции показало, что заражение может происходить через руки при минимальном контакте (10 секунд), дальнейшее прикосновение рук к слизистой оболочке носа и конъюнктиве приводит к заболеванию [7].

Риновирус обнаруживается в высоких титрах в отделяемом из носа у всех инфицированных людей, в то время как в слюне — в низком титре у 50% заболевших. На поверхности кожи рук риновирусы могут выживать в течение 2 часов. Однако сохранять свою активность на предметах они способны в течение нескольких дней, поэтому трансмиссия инфекции может произойти через контакт с зараженными поверхностями [8, 9]. Выяснено, что крупнодисперсные частицы неэффективны в плане передачи риновируса, а мелкодисперсные частицы неэффективны в плане передачи РСВ и риновируса, но являются источником распространения вируса гриппа и коронавируса.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Симптомы заболевания обычно появляются через два дня после заражения вирусом, что совпадает с притоком полиморфонуклеарных клеток (ПМНК) в подслизистуюоболочку и эпителий носа [10,11]. При заражении риновирусом добровольцев лабораторное исследование смывов из носа демонстрирует 100-кратное увеличениеконцентрации ПМНК, совпадающее с появлением симптомов [12]. Изменение цвета отделяемого из носа связано с увеличением количества ПМНК, но не с ростомбактериальных культур. Носовые выделения желтого или белого цвета свидетельствуют о наличии ПМНК, зеленого цвета — об их энзиматической активности.

Нарастание симптомов риновирусной инфекции также связано с увеличением концентрации альбумина и кининов (брадикинина) в назальном секрете, концентрация гистамина не увеличивается [12]. При впрыскивании брадикинина в нос добровольцам выявлена его способность вызывать риниты и боль в горле. Другиемедиаторы воспаления, включая мощный хемоаттрактант ПМНК — интерлейкин-8 (IL-8), обнаружены в повышенных количествах в назальном секрете у инфицированных индивидуумов [13–15].

По неизученному до конца механизму вирусная инфекция увеличивает проницаемость сосудов в подслизистой оболочке носа,высвобождая альбумин и кинины, которые могут способствовать появлению симптомов заболевания. Симптомы простуды не являются результатом разрушения вирусов в слизистой оболочке носа.

Гистологические исследования у молодых людей с обычнойили экспериментально вызванной простудой показали,что эпителий полости носа остается интактным даже при притоке ПМНК в подслизистую оболочку и эпителий [10,11]. Кроме того установлено, что репликация вируса при риновирусной инфекции происходит лишь в небольшом количестве эпителиальных клеток носа [16,17]. Исследования in vitro показали, что риновирусы и коронавирусы не вызывают обильного разрушения эпителиальных клеток носа, хотя аденовирус и вирус гриппа типа А обладают цитопатическим эффектом [18].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Симптомы простуд у детей отчетливо отличаются от таковых у взрослых. Взрослые люди заболевают простудой в среднем от 2 до 6 раз в год, средняя продолжительность симптомов составляет 5–7 дней, насморк является ведущим симптомом заболевания, а лихорадка обычно отсутствует.

Дети в возрасте до 6 лет болеют чаще — 6–8 раз за год (в среднем раз в месяц в период с сентября по апрель), длительность типичных симптомов составляет обычно 14 дней [19]. Дети, посещающие дошкольные учреждения, более восприимчивы к инфекции, чем те, которые их не посещают, но менее восприимчивы, чем школьники.

Простуды у детей сопровождаются насморком с изменением цвета носового отделяемого и повышением температуры тела в течение первых трех дней с момента заболевания.

Другими симптомами могут быть боль в горле, кашель, раздражительность, проблемы со сном, уменьшение аппетита. физикальные данные неспецифичны: покраснение и отек слизистой носа, умеренная лимфоаденопатия переднешейных лимфоузлов. Изменения в придаточных пазухах носа характерны в течение всего заболевания неосложненной простудой.

В одном исследовании при проведении компьютерной томографии (КТ) здоровым молодым людям с недавним наступлением симптомов ОРВИ, изменения в придаточных пазухах носа обнаруживались в острой фазе заболевания у 27 из 31 субъектов (87%) [20]. Антибиотики не назначались, и последующие КТ-данные (повторное исследование проводилось двумя неделями позже) демонстрировали полное разрешение или признаки улучшения у 11 из 14 наблюдаемых (79%).

В другом исследовании 65 детям проводилась компьютерная или магнитно-резонансная томография (МРТ) для подтверждения или исключения заболеваний придаточных пазух носа; изменения в пазухах отмечались в 47% случаев, что было в значительной мере связано с симптомами простуды, наблюдавшимися двумя неделями ранее [21]. До конца не ясно, чем вызвано появление этих изменений: ухудшением дренажа пазух или воздействием вирусной инфекции на их слизистые оболочки.

При неосложненной простуде часто возникают изменения в среднем ухе. При проведении тимпанометрии во время заболевания и через 2 недели после нее у детей 2–12 лет в двух из трех случаев наблюдается повышение давления в среднем ухе; этот показатель был наибольшим в первую неделю заболевания [22]. Повышение давления возникает то в одном, то в другом ухе, и время от времени появляется на протяжении всей простуды.

У взрослых отмечалось схожее явление, в 74% случаев этот симптом был ассоциирован с риновирусной инфекцией, возникал чаще на 2–5 день заболевания, с разрешением в течение 2–3 недель [23]. Причины повышения давления в среднем ухе во время вирусной простуды неизвестны. Возможно, вирусный назофарингит развивается в результате дисфункции Евстахиевой трубы и сопровождается увеличением давления в среднем ухе или в результате вирусного поражения слизистой оболочки среднего уха и/или Евстахиевой трубы.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Острый средний отит. Приблизительно в одной трети случаев простуда у маленьких детей осложняется развитием острого среднего отита, сопровождающегося воспалением барабанной перепонки и появлением жидкости в среднем ухе [24,25]. Тем не менее, бактериальный или гнойный средний отит, сопровождающийся выбуханием барабанной перепонки с гнойным отделяемым за ней, или перфорация перепонки с гнойной оторреей [26] наблюдаются лишь в 5–15% случаев заболевания простудой детей раннего возраста.

Признаками острого среднего отита являются повышение температуры и боль в ухе через несколько дней после начала заболевания простудой. Проведенное рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование, в ходе которого велось наблюдение за 104 дошкольниками с острым средним отитом, показало неэффективность лечения противоотечными и антигистаминными средствами [27].

Астма. ОРВИ в основном ассоциированы с одышкой у восприимчивых детей и в менее чем 50% случаев способствуют обострению астмы.

Синуситы. Персистирующий насморк, обильное отделяемое из носа, продолжающиеся более 10–14 дней, указывают на присоединение вторичной инфекции в придаточных пазухах носа. Бактериальный синусит — ожидаемое осложнение, возникающее в 6–13% случаев ОРВИ у детей.

Заболевания нижних дыхательных путей. Бактериальная пневмония может следовать за ОРВИ и, также как средний отит, сопровождается повышением температуры тела, которая поднимается через несколько дней после начала заболевания простудой. Длительный кашель при отсутствии лихорадки может указывать на вирусное поражение нижних дыхательных путей. Другими осложнениями простуды у детей могут быть носовые кровотечения, конъюнктивиты, фарингиты.

ЛЕЧЕНИЕ

Единственным рекомендуемым лечением простуды должна быть поддерживающая терапия. Антигистаминные, противоотечные, противокашлевые и отхаркивающие препараты сами по себе или в комбинации друг с другом представляют симптоматическое лечение для облегчения состояния у детей. Тем не менее, известно довольно мало клинических исследований, изучавших действия этих препаратов на данную возрастную группу, и нет ни одного из них, которое бы доказывало их преимущества [28, 29].

Кроме того, назначение безрецептурных средств от кашля и других симптомов простуды у детей до 2 лет было ассоциировано с фатальной передозировкой препаратов [30,31]. В 2005 году медицинские эксперты из 2 штатов США выявили 3 случая смерти младенцев в возрасте ≤ 6 месяцев, наступившей в результате передозировки препаратов от кашля и простуды [30]. Двоим из этих детей ранее был назначен препарат, содержащий псевдоэфедрин (противоотечное средство), декстрометорфан (противокашлевое), карбиноксамин (антигистаминное); одному из них давали безрецептурный препарат, содержащий псевдоэфедрин и парацетамол.

Многие авторы предлагают не использовать безрецептурные препараты для облегчения симптомов простуды у детей до 6 лет, что обосновано их недостаточно доказанной эффективностью, риском повышенной токсичности (метаболизм, клиренс и лекарственные эффекты изменяются с возрастом), неразработанными безопасными дозами. Также клиницистам следует предупреждать родителей о возможной передозировке при использовании комбинации препаратов, содержащих одинаковые ингредиенты (например, парацетамол) [1].

Симптоматическая терапия. Включает в себя антипиретики, промывания носа физиологическим раствором, адекватную гидратацию, использование увлажнителей воздуха. Детям с реактивными заболеваниями дыхательных путей или астмой следует назначать бета-агонисты для уменьшения явлений бронхоспазма. Жаропонижающие средства: парацетамол или ибупрофен (у детей старше 6 месяцев) можно использовать для снижения температуры в течение первых нескольких дней от начала заболевания.

Орошение слизистой оболочки носа физиологическим раствором — эта процедура у детей может временно отсрочить повышенную носовую секрецию. В обзоре литературы, опубликованном в 2003 году, выявлена взаимосвязь между использованием носовых ирригаций и уменьшением визитов к врачу и, соответственно, снижением использования других медикаментов [32]. Тем не менее, проведенные исследования включали малое число наблюдаемых и не были контролируемыми. Более позднее открытое рандомизированное исследование сравнивало назальные ирригации со стандартной терапией у 401 ребенка в возрасте 6–10 лет [33]. Назначение их было ассоциировано с небольшим улучшением симптомов, уменьшением использования других видов лечения, снижением рецидивов и, соответственно, пропусков в школе.

Антигистаминные средства. Антихолинэргические эффекты антигистаминных средств первого поколения (димедрол) могут уменьшить секрецию, связанную с простудой. Тем не менее, контролируемыми исследованиями выявлена неэффективность их при лечении симптомов ОРВИ у детей — как в комбинации с деконгестантами [34,35], так и при монотерапии [36].

Два рандомизированных контролируемых исследования оценивали эффекты антигистаминно-деконгестантной терапии у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет [34,35]. В первом сравнивалась эффективность этих препаратов с плацебо или без назначения каких-либо других препаратов – разницы в сроках уменьшения симптомов или улучшения состояния со слов родителей не выявлено [34].

Второе исследование сравнивало эффективность антигистаминно-деконгестантной терапии с плацебо и не обнаружило уменьшения симптомов ринорреи, заложенности носа, кашля [35]. Однако большинство пациентов в группе лечения спали в течение двух часов после приема исследуемого препарата (47% против 26% в плацебо-группе).

В другом исследовании 100 детям от 2 до 18 лет с ОРВИ и ночным кашлем рандомизированно назначалась антигистаминная монотерапия (димедрол), декстрометорфан или плацебо [36]. Родители оценивали частоту, тяжесть и навязчивость кашля за день до и на следующий день после назначения препарата. У всех детей отмечалось улучшение на второй день, лучший результат демонстрировала группа плацебо. Сонливость была отмечена у троих из 33 детей в группе, получавшей димедрол, но ни у одного из детей в других группах.

Кроме седатации, побочными эффектами антигистаминных средств могут быть парадоксальная возбудимость, угнетение дыхательной системы, галлюцинации.

Из-за потенциальной токсичности и недостаточно доказанной эффективности антигистаминные препараты должны назначаться детям старше 12 месяцев и только тогда, когда их седативный эффект окажет положительное лечебное действие.

Противокашлевые средства. Родители часто разыскивают средство, облегчающее кашель у детей. Если реактивное заболевание верхних дыхательных путей спровоцировано ОРВИ, эффективное подавление кашля может способствовать закупорке слизи и ухудшению симптомов. Средств, подавляющих кашель, с доказанной эффективностью у детей нет.

В исследовании, сравнивавшем лечение кашля у детей в возрасте от 18 месяцев до 12 лет с использованием плацебо, декстрометорфана и кодеина не обнаружено никакой разницы в эффективности: все три группы демонстрировали значительное улучшение в течение трех дней [37]. Схожая неэффективность было отмечена в исследовании, сравнивавшем декстрометорфан, димедрол и плацебо, описанном выше [36]. Бессонница наблюдалась у троих из 33 детей в группе, принимавшей декстрометорфан, но ни у одного ребенка из других групп.

И кодеин, и декстрометорфан потенциально токсичны, могут угнетать дыхание [38]. По этой причине и из-за недостаточно доказанной эффективности данные препараты не рекомендуется использовать в педиатрии.

Деконгестанты. Это симпатомиметики, вызывающие вазоконстрикцию слизистой оболочки носа. Они выпускаются для местного и внутреннего применения. Общеиспользуемые деконгестанты – псевдоэфедрина гидрохлорид, фенилэфрина гидрохлорид и оксиметазолин. Использование этих препаратов уменьшает скопление слизи и повышает проходимость носовых ходов, однако нет ни одного исследования, демонстрирующего их эффективность у детей. Побочными эффектами деконгестантов являются тахикардия, повышение диастолического давления, сердцебиение [39].

Учитывая повышенный риск этих препаратов без их доказанного преимущества, деконгестанты не рекомендованы к использованию в педиатрии. Можно назначать псевдоэфедрин старшим подросткам, также как и взрослым.

Цинк.Действие цинка в лечении простуды остается непонятным. Каждому исследованию, демонстрирующему преимущества его назначения у взрослых, соответствует другое, показывающее отсутствие таковых.Рандомизированные исследования у детей демонстрировали противоречивые результаты: как разрешение симптомов, так и возникновение побочных эффектов — изменение вкуса, тошнота, раздражение горла, диарея [40,41].

Эхинацея (женьшень) — часто использовалась при лечении простуд. Исследования у взрослых не свидетельствуют о ее пользе. Рандомизированное двойное слепое исследование сравнивало группы, которым назначался сироп эхинацеи пурпурной и сироп плацебо (по 3 эпизода ОРВИ, зарегистрированных за 4 месяца — 707 эпизодов у 207 детей в возрасте 2–11 лет) [42]. Разницы в длительности или тяжести симптомов между группами не обнаружилось, но у детей, получавших эхинацею, чаще отмечалась сыпь (7% против 2,7%). Данные результаты не подтверждают пользу назначения эхинацеи при простуде у детей.

Витамин С. Ранние исследования о пользе назначения больших доз витамина С предполагали уменьшение длительности симптомов ОРВИ, однако содержали множество методологических проблем. Систематический обзор в настоящее время не подтверждает пользу витамина С при простудах у детей и взрослых [43].

Мед. Предполагалось, что прием меда на ночь может эффективно уменьшить ночной кашель у детей с ОРВИ. К сожалению, единственное изучение данного вида лечения (оценивающее частоту кашля, детский сон, тяжесть кашля, сон родителей, назойливость кашля в течение первых двух дней заболевания ОРВИ) не было слепым, и не исключает значительных эффектов плацебо [44].

Приведенные данные показывают, что декстрометорфан не более эффективен, чем отсутствие лечения, и что сравнение назначения декстрометорфана и меда не показало статистически значимых различий. Таким образом, существует достаточно доказательств, чтобы рекомендовать мед для лечения кашля у детей с ОРВИ. Тем не менее, во избежание ботулизма лучше не давать мед детям до года.

Антибактериальная терапия. Нет необходимости лечить ОРВИ антибиотиками [45]. Антибактериальная терапия не предупреждает присоединение вторичной инфекции и не только вызывает побочные эффекты, но и способствует росту антибиотикоустойчивых штаммов. Назначение антибиотиков должно быть ограничено только достоверно подтвержденной вторичной инфекцией, включая бактериальный средний отит, синуситы и пневмонию.

Профилактика. лучшими методами профилактики трансмиссии инфекции от человека к человеку является частое мытье рук и избежание прикосновений к слизистым оболочкам носа и глаз. Ежегодные вакцинации от гриппа предупреждают развитие гриппозной инфекции и ее осложнений. Препараты с моноклональными антителами, паливизумаб, способны предупредить РСВ у детей из группы высокого риска путем ежемесячных инъекций на протяжении зимних месяцев.

Елена Горенькова

(Материалы предоставлены
журналом "З турботою про Дитину",
партнерским изданием www.LIKAR.INFO)

Литература:

1. Diane E Pappas, J Owen Hendley, Morven S Edwards, Mary M Torchia. Common colds in children. UpToDate literature review version 16.3: September 2008.

2. Gonzales, R, Malone, DC, Maselli, JH, Sande, MA. Excessive antibiotic use for acute respiratory infections in the United States. Clin Infect Dis 2001; 33:757

3. Hendley, JO. Epidemiology, pathogenesis, and treatment of the common cold. Semin Pediatr Infect Dis 1998; 9:50.

4. Boivin, G, Abed, Y, Pelletier, G, et al. Virological features and clinical manifestations associated with human metapneumovirus: a new paramyxovirus responsible for acute respiratory-tract infections in all age groups. J Infect Dis 2002; 186:1330.

5. Esper, F, Boucher, D, Weibel, C, et al. Human metapneumovirus infection in the United States: Clinical manifestations associated with a newly emerging respiratory infection in children. Pediatrics 2003; 111:1407.

6. Monto, AS. The seasonality of rhinovirus infections and its implications for clinical recognition. Clin Ther 2002; 24:1987.

7. Gwaltney, JM Jr, Moskalski, PB, Hendley, JO. Hand-to-hand transmission of rhinovirus colds. Ann Intern Med 1978; 88:463.

8. Gwaltney, JM Jr, Hendley, JO. Transmission of experimental rhinovirus infection by contaminated surfaces. Am J Epidemiol 1982; 116:828.

9. Sattar, SA. Chemical disinfection to interrupt transfer of rhinovirus type 14 from environmental surfaces to hands. Appl Environ Microbiol 1993; 59:1579.

10. Winther, B, Brofeldt, S, Christensen, B, Mygind, N. Light and scanning electron microscopy of nasal biopsy material from patients with naturally acquired common colds. Acta Otolaryngol (Stockh) 1984; 97:309.

11. Winther, B, Farr, B, Turner, RB, et al. Histopathologic examination and enumeration of polymorphonuclear leukocytes in the nasal mucosa during experimental rhinovirus colds. Acta Otolaryngol Suppl 1984; 413:19.

12. Naclerio, RM, Proud, D, Lichtenstein, LM, et al. Kinins are generated during experimental rhinovirus colds. J Infect Dis 1988; 157:133.

13. Turner, RB, Weingand, KW, Yeh, CH, Leedy, DW. Association between interleukin-8 concentration in nasal secretions and severity of symptoms of experimental rhinovirus colds. Clin Infect Dis 1998; 26:840.

14. Noah, TL, Becker, S. Respiratory syncytial virus-induced cytokine production by a human bronchial epithelial cell line. Am J Physiol 1993;
265:1472.

15. Noah, TL, Henderson, FW, Wortman, IA, et al. Nasal cytokine production in viral acute upper respiratory infection of childhood. J Infect Dis 1995; 171:584.

16. Bardin, PG, Johnston, SL, Sanderson, G, et al. Detection of rhinovirus infection of the nasal mucosa by oligonucleotide in situ hybridization. Am J Respir Cell Mol Biol 1994; 10:207.

17. Arruda, E, Boyle, TR, Winther, B, et al. Localization of human rhinovirus replication in the upper respiratory tract by in situ hybridization. J Infect Dis 1995; 171:1329.

18. Winther, B, Gwaltney, JM, Hendley, JO. Respiratory virus infection of monolayer cultures of human nasal epithelial cells. Am Rev Respir Dis 1990; 141:839.

19. Pappas, DE, Hendley, JO, Hayden, FG, Winther, B. Symptom profile of common colds in school-aged children. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:8.

20. Gwaltney, JM Jr, Phillips, CD, Miller, RD, Riker, DK. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med 1994; 330:25.

21. Manning, SC, Biavati, MJ, Phillips, DL. Correlation of clinical sinusitis signs and symptoms to imaging findings in pediatric patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996; 37:65.

22. Winther, B, Hayden, FG, Arruda, E, et al. Viral respiratory infection in schoolchildren: effects on middle ear pressure. Pediatrics 2002; 109:826.

23. Elkhatieb, A, Hipskind, G, Woerner, D, Hayden, FG. Middle ear abnormalities during natural rhinovirus colds in adults. J Infect Dis 1993; 168:618.

24. Winther, B, Alper, CM, Mandel, EM, et al. Temporal relationships between colds, upper respiratory viruses detected by polymerase chain reaction, and otitis media in young children followed through a typical cold season. Pediatrics 2007; 119:1069.

25. Revai, K, Dobbs, LA, Nair, S, et al. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age. Pediatrics 2007; 119:1408.

26. Hendley, IO. Otitis media. NEJM 2002; 347:1169.

27. Randall, JE, Hendley, JO. A decongestant-antihistamine mixture in the prevention of otitis media in children with colds. Pediatrics 1979; 63:483.

28. Schroeder, K, Fahey, T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2004.

29. Smith, MB, Feldman W. Over-the-counter cold medications. A critical review of clinical trials between 1950 and 1991. JAMA 1993; 269:2258.

30. Infant deaths associated with cough and cold medications--two states, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56:1.

31. Rimsza, ME, Newberry, S. Unexpected infant deaths associated with use of cough and cold medications. Pediatrics 2008; 122:318.

32. Papsin, B, McTavish, A. Saline nasal irrigation: Its role as an adjunct treatment. Can Fam Physician 2003; 49:168.

33. Slapak, I, Skoupa, J, Strnad, P, Hornik, P. Efficacy of isotonic nasal wash (seawater) in the treatment and prevention of rhinitis in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134:67.

34. Hutton, N, Wilson, MH, Mellits, ED, et al. Effectiveness of an antihistamine-decongestant combination for young children with the common cold: a randomized, controlled clinical trial. J Pediatr 1991; 118:125.

35. Clemens, CJ, Taylor, JA, Almquist, JR, et al. Is an antihistaminedecongestant combination effective in temporarily relieving symptoms of the common cold in preschool children? J Pediatr 1997; 130:463.

36. Paul, IM, Yoder, KE, Crowell, KR, et al. Effect of dextromethorphan, diphenhydramine, and placebo on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Pediatrics 2004; 114:85.

37. Taylor, JA, Novack, AH, Almquist, JR, Rogers, JE. Efficacy of cough suppressants in children. J Pediatr 1993; 122:799.

38. Use of codeine- and dextromethorphan-containing cough remedies in children. American Academy of Pediatrics. (A statement of reaffirmation for this policy was published on February 1, 2007). Committee on Drugs. Pediatrics 1997; 99:918.

39. Morales-Carpi, C, Torres-Chazarra, C, Lurbe, E, et al. Cold medication containing oral phenylephrine as a cause of hypertension in children. Eur J Pediatr 2008; 167:947.

40. Morales-Carpi, C, Torres-Chazarra, C, Lurbe, E, et al. Cold medication containing oral phenylephrine as a cause of hypertension in children. Eur J Pediatr 2008; 167:947.

41. Macknin, ML, Piedmonte, M, Calendine, C, et al. Zinc gluconate lozenges for treating the common cold in children. JAMA 1998; 279:1962.

42. Taylor, JA, Weber, W, Standish, L, et al. Efficacy and safety of echinacea in treating upper respiratory tract infections in children. JAMA 2003; 290:2824.

43. Douglas, R, Hemila, H, Chalker, E, Treacy, B. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2007.

44. Paul, IM, Beiler, J, McMonagle, A, et al. Effect of honey, dextromethorphan, and no treatment on nocturnal cough and sleep quality for
coughing children and their parents. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161:1140.

45. Del Mar, C, Glasziou, P. Upper respiratory tract infec Clin Evid 2002; 1391.