В.П. Малый,

д.м.н., профессор,
зав. кафедры инфекционных болезней Харьковской
медицирской академии последипломного образования

П.В. Нартов

к. мед. н.,
доцент кафедры инфекционных болезней Харьковской
медицирской академии последипломного образования

Острые и хронические вирусные гепатиты различной этиологии (А, В, C, D, Е, G, TTV, SEN–V) играют весьма значительную роль в заболеваемости и смертности населения в мире. В настоящее время общепризнано, что вирусном гепатите поражается не только печень, но и другие органы. Часть внепеченочных проявлений может быть обусловлена явлениями аутоиммунизации, особенно с ней связывают возникающие при гепатите С криоглобулинемию, гломерулонефрит, панартрит, тиреоидит, дерматит. Их возникновение может быть вызвано появлением разнообразных аутоантител, в том числе против печеночных и почечных микросом. Обсуждается возможная роль вируса гепатита С и в развитии сахарного диабета 1-го типа. Существенное патогенетическое значение при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом передачи имеет и поражение костного мозга.Немногочисленные литературные данные свидетельствуют о возможности вируса гепатита С (родственного нейротропному вирусу желтой лихорадки) непосредственно поражать головной мозг. В проведенных в 2000 году М. Radkowski с соавт. молекулярно-биохимических исследованиях ткани мозга умерших от хронического гепатита С были выявлены признаки репликации вируса в коре больших полушарий, белом веществе подкорковых структур, продолговатом мозге, чечевидном ядре и мозжечке [1,3,5,6,7,8].

В нашей клинической практике мы наблюдали редкую форму внепеченочных проявлений хронического гепатита С, протекающая в виде серозного менингита. В связи с этим считаем необходимым представить клиническое описание данного случая.

Больной К., 28 лет, житель г. Харьков, находился на стационарном лечении в клинике инфекционных болезней ХМАПО с 12.04.10 г. по 07.05.10 г. Поступил в стационар на 5-й день болезни с жалобами на интенсивную разлитую головную боль, лихорадку,тошноту, повторную рвоту, выраженную общую слабость, недомогание, плохой сон, отсутствие аппетита.

Из анамнеза болезни установлено, что он заболел остро 08.04.10 г., когда появилась общая слабость, головная боль с преимущественной локализацией в затылочной области, повышение температуры тела до 38,0ºС, ухудшился аппетит. В течение последующих 3-х дней состояние больного не улучшалось, вышеперечисленные жалобы сохранялись на прежнем уровне, присоединилась тошнота. Лечился самостоятельно, однако прием аналгетиков и других препаратов эффекта не дал. С 5 дня болезни наступило значительное ухудшение – усилились головная боль, тошнота, отмечалась многократная рвота. Обратился за медицинской помощью и был госпитализирован в инфекционный стационарс диагнозом «острый менингит».

В анамнезе – периодические ОРВИ. Курит, аллергические реакции на лекарственные препараты отсутствуют. Накануне заболевания имело место переохлаждение.

При поступлении больного в стационар общее состояние средней степени тяжести. Всознании, адекватно реагирует на внешние психоэмоциональные раздражители. Астенического телосложения.Объективно: слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, язык сухой, покрыт белым налетом.Подчелюстные лимфатические узлы диаметром 0,5×0,5 см, мелкие, безболезненные. Носовое дыхание свободное. При сравнительной перкуссии и аускультации обоих легких отклонений не обнаружено. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений 90 в 1 мин, артериальное давление 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный. При оценке неврологического статуса со стороны черепных нервов – без видимой патологии. Мышечная сила в руках и нижних конечностях – 5 баллов, сухожильные рефлексы живые, D=S. Патологические рефлексы стоп не определялись. Менингеальные знаки: выражена ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Мандонези, Фанкони положительные. Физиологические отправления в норме.

Были проведены дополнительные методы исследования.

Диагностическая люмбальная пункция:ликворбесцветный, прозрачный, белок – 0,8 г/л, цитоз – 522∙106/л: лимфоциты – 100%, сахар – 1,8 ммоль/л, хлориды – 110 ммоль/л.

Гемограмма:эритроциты 4,0∙1012/л, гемоглобин – 130 г/л, ЦП – 0,9; лейкоциты – 5,0∙109/л, нейтрофилы п/я – 2%, нейтрофилы с/я – 60%, лимфоциты – 27%, моноциты – 11%, СОЭ – 5 мм/ч.

Общий анализ мочи:белок – нет, pH – слабо кислая, уд. вес – 1,017; лейкоциты – 2-3 в препарате, слизь – немного.

Бактериоскопия ликвора, толстая капля крови– бактериальные клетки не найдены.

ПЦР ликвора:ДНК ЦМВ, ВЭБ, вируса герпеса (1,2,6 тип) – результаты анализа отрицательные.

РНГАс менингококком серогруппы А и С– отрицательная.

Клинико-лабораторные данные убедительно свидетельствовали о недифференцированном остром серозном менингите.

Назначено следующее лечение: цефтриаксон по 2 г/сут, циклоферон 4,0 мл по схеме, дексаметазон 4 мг в/в коротким курсом, тризипин, L-лизина эсцинат, сульфат магнезии, глицерин per os,коллоидные и кристаллоидные растворы в/в.

На 14-й день болезни на фоне удовлетворительного состояния больного (жалоб не предъявлял, полностью нивелировалась неврологическая симптоматика) была произведена повторная люмбальная пункция.

В анализе цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): ликворбесцветный, прозрачный, белок – 0,44 г/л, цитоз – 306∙106/л: лимфоциты – 94%, сахар – 2,0 ммоль/л, хлориды – 118 ммоль/л.

Учитывая дополнительные эпидемиологические данные (впрошлом инъекционный наркоман), медленную положительную динамику заболевания, были проведены дополнительные биохимические, серологические, молекулярно-генетические и инструментальные исследования.

Функциональные пробы печени: тимоловая проба – 2,5 ед., АЛТ – 4,11 ммоль/ч/л, общий билирубин – 17 мкмоль/л (прямой билирубин – 5 мкмоль/л, непрямой билирубин – 12 мкмоль/л).

ИФА крови анти-НСV суммарные антитела– результат положительный.

Анализ крови на ВИЧ– результат анализа отрицательный.

ПЦР кровиРНК НСV– результат анализа положительный.

ПЦР ЦСЖ РНК НСV– результат анализа положительный.

УЗИ органов брюшной полости. Печень + 3,0 см (левая доля), паренхиматозная реакция, паренхима мелкозернистая, v. portae диаметром 1,6 см. Желчный пузырь 6,4х3 см, стенки утолщены, плотные, протоки не расширены. Поджелудочная железа, селезенка, почки – размеры в пределах возрастной нормы, обычной эхогенности. Заключение: гепатит, хронический холецистит.

В результате проведенных дополнительных исследований был установлен заключительный диагноз:хроническая НСV-инфекция, внепеченочные проявления с поражением центральной нервной системы, серозныйменингит, течение средней степени тяжести. От противовирусной терапии больной отказался по экономическим причинам. К терапии добавлены антраль, тиотриозолин, метилурацил.

На 23 день лечения (28-й день болезни) была произведена повторная люмбальная пункция.

Анализ ЦСЖ: бесцветная, прозрачная, белок – 0,24 г/л, цитоз – 68∙106/л: лимфоциты – 100%, сахар – 2,1 ммоль/л, хлориды – 117 ммоль/л.

ПЦР ЦСЖ РНК НСV– результат анализа положительный.

Функциональные пробы печени: тимоловая проба – 2,0 ед., АЛТ – 1,61 ммоль/ч/л, общий билирубин – 21 мкмоль/л (прямой билирубин – 5 мкмоль/л, непрямой билирубин – 16 мкмоль/л).

После проведенного комплексного лечения отмечалось клиническое улучшение: жалобы отсутствовали, менингеальные знаки не определялись, однако cохранялись лимфоцитарный плеоцитоз, РНК НСV в ЦСЖ иповышение активности АЛТ. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога и инфекциониста по месту жительства. Рекомендовано проведение противовирусной терапии.

Как известно, наиболее частыми причинами вирусных менингитов считаются энтеровирусы, вирусы семейства герпеса (простого герпеса 1, 2-го типа, варицелла-зостер, цитомегаловируса Эпштейна-Барр, вирус герпеса человека 6-го типа), парамиксовирусы (эпидемический паротит, парагрипп, респираторно-синцитиальный), арбовирусы ( вирус клещевого энцефалита), а семейство флавивирусов (вирус гепатита С) как этиологический агент этого заболевания в литературе упоминается очень редко[2, 4, 7]. Таким образом, данный клинический случай поднимает несколько важных в клиническом отношении вопросов:

  1. – является ли серозный менингит формой внепеченочных проявлений хронического гепатита С?
  2. – вероятно ли, что в практике инфекционистаострый вирусныйНСV-менингит встречается чаще, чем диагностируется?
  3. – какой стратегии ведения больных следует отдавать предпочтение?

ЛИТЕРАТУРА

1. Губергриц Н.Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современные классификация, диагностика и лечение: учебное пособие. – К.: ЗАО «Віпол», 2010. – 328 с.

2. Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и энцефалиты. – СПб.: Фолиант, 2003. – 128 с.

3. Малый В.П. HCV-инфекция (острая и хроническая): монография. – Киев, 2005. – 291 с.

4. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. – М.: Медицина, 2004. – 416 с.

5. Серов В.В., Мухина Н.А. Иммунопатология хронических вирусных заболеваний печени // Вестн. Рос. АМН. – 2000. – №11. – С. 44-47.

6. Федченко С.В. Хроническая НСV-инфекция: монография. – К.: ВСИ «Медицина», 2010. – 272с.

7. Цинзерлинг В.А., Чухловина М.Л. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики. Руководство для врачей многопрофильных стационаров. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005. – 448 с.

8. Radkowski M., Kubicka J., Kisiel E. et al. Detection of active hepatitis С virus and hepatitis G virus / GB virus C replication in bone marrow in human subjects // Blood. – 2000. – Vol. 95. – P. 3986-3989.