к.мед.н. Л. М. Вовк
Институт экологии и медицины, кафедра внутренней медицины;
клиническая больница № 15 Подольского района г. Киева

Часть 1

В качестве осложнений описаны случаи развития нейроретинита, сопровождающегося снижением остроты и выпадением полей зрения на фоне лихорадки и регионарного лимфаденита. Офтальмоскопическими признаками бартонеллезного нейроретинита считаются односторонность поражения, отек диска зрительного нерва и наличие звездчатого пятна в макулярной области (звездчатый нейроретинит Лебера). Еще одним осложнением является энцефалопатия, возникающая внезапно: общее состояние больного ухудшается в течение нескольких часов - от появления жалоб на головную боль до потери сознания и комы. Появление судорог и длительное пребывание в коме являются неблагоприятными прогностическими признаками. Как правило, в случае выздоровления болезнь не оставляет резидуальных явлений.

В большинстве случав заболевание протекает в типичной форме. Иногда течение может приобретать необычный характер и сопровождаться системными поражениями, проявляющимися полиморфизмом клинической картины. Возможно появление разнообразных высыпаний, тромбоцитопенической пурпуры, поражение костей, суставов, печени, селезенки, развитие висцеральной лимфаденопатии на фоне ангиоматоза кожи. Такое течение болезни в основном характерно для лиц с выраженным иммунодефицитом, в т.ч. с ВИЧ-инфекцией. Чаще всего эти проявления болезни называют "бациллярным ангиоматозом" или генерализованным доброкачественным лимфоретикулезом. Бациллярный ангиоматоз протекает с лихорадкой, выраженной интоксикацией.

Некоторые авторы в самостоятельную форму выделяют бациллярный пурпурный гепатит (bacillary peliosis hepatitis), другие считают его одним из вариантов течения бациллярного ангиоматоза, с преимущественным поражением паренхимы печени. В результате поражения мелких сосудов печени из них формируются кистозные образования, наполненные кровью. Среди жалоб отмечается тошнота, рвота, вздутие живота на фоне лихорадки и озноба. При обследовании выявляют гепатоспленомегалию, анемию, тромбоцитопению, повышение активности печеночных ферментов, а гистологически в биоптатах печени – многочисленные расширенные капилляры и переполненные кровью кавернозные пространства в паренхиме.

В литературе не описаны случаи неблагоприятного влияния БКЦ на течение беременности и на плод. Можно считать, что общеинтоксикационный синдром, повышение температуры тела в течение длительного времени может неспецифически влиять на течение беременности, провоцировать обострение хронической латентной патологии и иметь в целом негативное влияние на гестационный процесс.

Диагноз БКЦ можно подтвердить результатами бактериологического исследования крови, гистологически (исследуют ткани папулы или лимфатического узла), серолологически (ИФА) в парных сыворотках и с помощью ПЦР. В случае рутинного течения болезни проведение культурального исследования не рекомендуется. Наиболее надежным тестом является ИФА, чувствительность которого составляет 88%, а специфичность – 94%. У иммунонекомпетентных лиц результаты серологических исследований могут быть ложнонегативными.

Для лечения при типичной форме и бациллярном ангиоматозе препаратами выбора считают эритромицин или доксициклин в среднетерапевтических дозах. Некоторые ученые к препаратам выбора относят также и азитромицин. Если лечение в течение 2-3 недель неэффективно, рекомендуют назначать ко-тримоксазол, фторхинолоны, рифампицин в комбинации с гентамицином. При поражении костей рекомендуют комбинированное применение фторхинолонов и рифампицина. При нагноении лимфатического узла проводят его пункцию с удалением гноя. Производить вскрытие лимфатического узла не рекомендуется из-за возможности формирования свища.

Специфическая профилактика не разработана. Рекомендуется соблюдать правила личной гигиены при уходе за кошками, избегать царапин, а при наличии царапин – обрабатывать их растворами антисептиков.

Приводим случай фелиноза у больной М., 45 лет, который мы наблюдали в июне 2010 года. Пациентка обратилась за помощью приблизительно на 20 сутки болезни с жалобами на высыпания на правой верхней конечности, повышение температуры тела до 37,5-38,0° С, слабость, головную боль. Свою болезнь связывала с царапинами верхней правой конечности котенком персидской породы. В месте одной из царапин (на ІІ пальце правой кисти) появилось покраснение, отек кожи. Через несколько дней похожие изменения появились на коже у основания І пальца правой кисти. Пациентка обрабатывала пораженные участки кожи раствором йода, травяными настойками, приготовленными по рецептам народной медицины, антисептическими мазями. Через 10 суток температура тела повысилась до 37,5° С, появилась слабость, головная боль, умеренная боль в верхней конечности (предплечье и в плече). По рекомендации дерматолога (диагноз: "аллергический дерматит") принимала лоратидин, энтеросорбенты, витаминные препараты, местно – мази, которые имели в своем составе глюкокортикостероиды. Лечение было неэффективным: значительно увеличилась площадь участка гиперемии, раны изъязвились, из них начала отходить гнойно-серозная жидкость. Обратилась за помощью к инфекционисту.

При осмотре состояние удовлетворительное. Местные изменения на коже правой верхней конечности представлены на фото 1,2,3. Паховые и локтевые лимфатические узлы увеличены, болезненны, не спаяны с окружающими тканями. Печень незначительно увеличена (10х13х11см по Курлову), со стороны других внутренних органов – без особенностей. Клинически нельзя было исключить и аллергический компонент поражения кожи,учитывая полипрагмазию при назначении препаратов местного действия. Для подтверждения клинического диагноза БКЦ было рекомендовано серологическое обследование, принимая во внимание клинико-эпидемиологические данные, назначен эритромицин. Результат исследования на антитела к Bartonella henselae – негативный. Через 6 суток антибактериальной терапии оставалась повышенной температура тела, регрессии кожных изменений не было. Назначен азитромицин. Повторное серологическое исследование, проведенное на 40 сутки болезни, оказалось позитивным. В дальнейшем на фоне приема азитромицина состояние улучшилось, температура нормализовалась, регрессировали явления лимфаденита, уменьшились кожные проявления, эпителизировались язвы. В дальнейшем констатировано выздоровление.

Типичными в этом случае БКЦ являются наличие царапин кожи котенком персидской породы, циклическое течение болезни. Особенностью можно считать развитие БКЦ у лица средней возрастной группы и присоединение признаков аллергического дерматита.

Мы считали необходимым обратить внимание врачей общей практики на БКЦ, принимая во внимание то, что болезнь встречается в нашей стране и может быть причиной регионарного лимфаденита "неясной этиологии", который в сочетании с лихорадкой и признаками интоксикации дает основание врачам предварительно устанавливать грозные онкогематологические диагнозы. Заслуживает внимания вопрос о роли Bartonella henselae в возникновении эндокардитов неустановленной этиологии у ВИЧ-инфицированных лиц в нашей стране.

Фото 1 Фото 2 Фото 3

Литература:

  1. Малов В. А., Горобченко А. Н. Болезнь кошачьей царапины // Лечащий врач. - 2007.- №4. - С. 32-36.
  2. Руководство по инфекционным болезням / Под редакцией Ю.В. Лобзина. - 3-е изд. - СПб.: Фолиант, 2003. - 1040 с
  3. Самойленко И.Г., Максимова С.М., Доброкачественный лимфоретикулез (болезнь кошачьей царапины) // "Здоровье ребенка". – 2010. - №4 (25). - С. 36-39.
  4. Тропические болезни / Под редакцией Е. П. Шуваловой. - 5-ое изд. - СПб.: Элби -СПб, 2004. - С. 183-188.
  5. Сhomel B.B., Boulouis H.J., Maruyama S., Breitschwerdt Е. В. Bartonella spp. in pets and effect on human health // Emerg. Infect. Dis. - 2006. - Vol. 12, № 3. - Р. 389-394
  6. Florin, T. A., Zaoutis, T. E., Zaoutis, L. B. (). Beyond Cat Scratch Disease : Widening Spectrum of Bartonella henselae Infection. Pediatrics 2008; 121: e1413 - e1425.
  7. Fox, J. W., Studley, J. K., Cohen, D. M. Recurrent Expressive Aphasia as a Presentation of Cat - Scratch Encephalopathy. Pediatrics 2007; 119: e760 - e763.
  8. Kahn L.H. Confronting zoonoses, linking human and veterinary medicine // Emerg. Infect. Dis. - 2006. - Vol. 12, № 4. - Р. 556-561.
  9. Kaiser P.O., Riess T., O'Rourke F. et.al. Bartonella spp.: Throwing light on uncommon human infections. Int J Med Microbiol. 2010 Sep 9. [Epub ahead of print].
  10. Кarolak J, Gotz - Wipckowska A. Neuroretinitis in cat scratch disease Klin Oczna. 2010;112(4-6):131-4.
  11. Rabinowitz P.M., Gordon Z., Odofin L. Pet - Related Infections // Am. Fam . Physician . - 2007. - Vol . 76, № 9. - Р. 1314-1322.