Инфекционный эндокардит – воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца (эндокарда), с локализацией очага инфекции во внутреннем или пристеночном эндокарде. Эндокардит может развиваться при ревматизме, интоксикациях, как осложнение операционных вмешательств и пр. В зависимости от этиологии различают: инфекционный эндокардит естественных клапанов сердца, эндокардит протезированных клапанов, эндокардит у наркоманов, в зависимости от характера течения инфекционного процесса: острый и подострый эндокардит.

Классификация согласно МКБ-10 :

  • I33. Острый и подострый эндокардит
  • I33.0. Острый и подострый инфекционный эндокардит
  • I33.9. Острый эндокардит неуточненный

Инфекционный эндокардит естественных клапанов сердца
Острый инфекционный эндокардит
Определение
Острый инфекционный эндокардит – воспалительное заболевание, поражающее неизмененные клапаны сердца и протекающее стремительно, приводя к смерти менее чем за 6 нед (иногда за несколько суток). Острый инфекционный эндокардит естественных клапанов чаще всего вызывают грамположительные кокки (грамотрицательная микрофлора и грибы в принципе встречаются редко, обычно у инъекционных наркоманов и у больных с протезированными клапанами). Течение болезни определяется прежде всего возбудителем. Высоко патогенные возбудители (например, Staphylococcus aureus) вызывают его чаще всего. Заражение часто происходит при введении бактерий непосредственно в кровоток, как, например, у больных с сосудистыми катетерами, нередко при этом поражаются правые отделы сердца.

Подострый инфекционный эндокардит – воспалительное заболевание, поражающее неизмененные клапаны сердца и характеризующееся латентным течением с характерной симптоматикой: невысокой лихорадкой, похудением, иммунокомплексными (гломерулонефрит, артрит) и эмболическими (инфаркты головного мозга, почек, селезенки, узелки Ослера, пятна Джейнуэя) проявлениями. Чаще поражает уже измененные клапаны левых отделов сердца. Вызывается, как правило, менее патогенными возбудителями — представителями нормальной микрофлоры человека, попадающими в кровоток при различных инвазивных манипуляциях, например при удалении зуба, как в случае зеленящих стрептококков (обитатели полости рта и наиболее частые возбудители подострого инфекционного эндокардита).

Диагностика
Основной критерий – длительная бактериемия при соответствующей клинической картине.

  1. Посев крови. С получасовым интервалом берут из разных вен. До начала антибиотикотерапии вероятность выявления возбудителя составляет 90%, через 1-2 недели лечения она существенно снижается.
  2. ЭхоКГ. Если диагноз инфекционного эндокардита установлен, то выявление вегетации на трансторакальной ЭхоКГ говорит о высоком риске эмболии, разрыва створки клапана и сердечной не-достаточности. Однако в установлении диагноза инфекционного эндокардита ЭхоКГ роли не играет. Метод дает как ложноогрицательные, так и ложноноложителыгые (при миксоматозной дегенерации клапанов, разрывах хорд и миксоме предсердия) результаты. По сравнению с обычной, трансторакальной, чреспищеводная ЭхоКГ более чувствительна. Выявленные на ЭхоКГ вегетации не служат показанием для хирургического лечения. Они могут сохраняться без изменений по крайней мере 3 года после излечения.


Лечение
I. Антибиотикотерапия в высоких дозах на долгий срок. Очень важна оценка чувствительности возбудителя к антибиотикам. Лучше использовать метод серийных разведений (он дает возможность определить минимальную подавляющую концентрацию (МПК) и минимальную бактерицидную концентрацию (МБК), чем диффузию в агаре. Некоторые возбудители, например энтерококки, известны своей устойчивостью ко многим антибиотикам, в таких случаях необходима оценка бактерицидной активности сыворотки. Необходима она и при недостаточной эффективности лечения. Максимальный и минимальный бактерицидный титр сыворотки должен составлять соответственно 1:64 и 1:32 (или хотя бы 1:16 и 1:8).

А. Острый инфекционный эндокардит. Лечение начинают, не дожидаясь результатов посева. Наиболее вероятные возбудители — Staphylococcus aureus или грамотрицательные палочки. Назнача-ют оксациллин, 2 г в/в каждые 4 ч в сочетании с гентамицином или тобрамицином, 1,5-2 мг/кг в/в каждые 8 ч. После получения результатов посева лечение при необходимости меняют.

Б. Подострый инфекционный эндокардит обычно вызывается стрептококками и в 90% случаев излечивается пенициллином. При заболеваниях толстой кишки (включая злокачественные опухоли) инфекционный эндокардит часто вызывает Streptococcus bovis и несколько реже — Streptococcus pyogenes. Огромную роль в выборе препарата играет определение возбудителя эндокардита и его чувствительности к выбранному антибиотику.

1. Зеленящие стрептококки. Схема терапии зависит от чувствительности возбудителя к бензилпенициллину:

а) МПК меньше 0,1 мкг/мл (высокая чувствительность). Бензилпенициллин 2 млн ед в/в каждые 4 ч в течение 4 недель. Добавление гентамицина 1 мг/кг в/в каждые 8 ч позволяет сократить срок лечения до 2 недель, однако при наличии факторов риска токсичности аминогликозидов эту схему лучше не применять;

б) МПК 0,5-0,1 мкг/мл (средняя чувствительность). Бензилпенициллин 3 млн ед в/в каждые 4 ч в течение 4 нед, первые 2 недели в сочетании с гентамицином 1 мг/кг в/в каждые 8 ч;

в) МПК больше 0,5 мкг/мл (низкая чувствительность). Лечение как при эндокардите, вызванном энтерококками.

2. Streptococcus pyogenes и пневмококк. Бензилпенициллин 2-4 млн ед в/в каждые 4 ч в течение 4-6 нед.

3. Энтерококк. Ампициллин, 2 г в/в каждые 4 ч (или бензилпенициллин 3-5 млн ед в/в каждые 4 ч), в сочетании с гентамицином, 1-1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 4-6 недель.

Если возбудитель вырабатывает бетта-лактамазу или есть аллергия к пенициллинам, применяют ванкомицин в сочетании с аминогликозидами. При этом необходимо следить за концентрацией препаратов в крови, определять бактерицидную активность сыворотки, до начала лечения и затем еженедельно прововодить аудиометрию. Устойчивость к одному из аминогликозидов распространяется на всю группу. Схема лечения для такой ситуации не разработана.

4. Staphylococcus aureus. Применяют оксациллин, 2 т в/в каждые 4 ч в течение 6 нед, в первые 3 - 5 сут его можно соче гать с аминогликозидами. При эндокардите правых отделов сердца у молодых инъекционных наркоманов прогноз относительно благоприятный, и антибиотикотерапию можно ограничить 4 нед. При выявлении метициллиноустончнвых штаммов показан ванкомиции. Цефалоспорины в таких случаях не ис-пользуют, даже если возбудитель чувствителен к ним in vitro.

5. Stapyllococcus epidermidis — все более частый возбудитель инфекционного эндокардита, особенно после операций на сердце. Нередко устойчив к пенициллинам, в том числе полусинтетическим, и цефалоспоринам. Назначают ванкомицин,1 г в/в каждые 12ч на 6-8 нед, плюс рифампицин 300 мг внутрь каждые 8 ч на 6-8 нед., плюс гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч на 2 нед. После определения чувствительности лечение при необходимости меняют. Определение чувствительности Stapyllococcus epidermidis к бетта-лактамным антибиотикам ненадежно: независимо от результатов исследования их, как правило, не назначают.

6. Группа НАСЕК объединяет труднокультивируемые медленно растущие бактерии родов Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella и Kingella. Это представители нормальной микрофлоры полости рта и довольно частые возбудители подострого инфекционного эндокардита. Показан бензилпенициллин или ампициллин в сочетании с аминогликозидами; длительность лечения — 4 нед. При аллергии к пенициллинам используют цефтриаксон и другие цефалоспорины третьего поколения.

7. Возбудитель неизвестен. Следует предположить,что возбудитель (например, гриб или ауксотрофный штамм стрептококка) не растет на обычных средах, и провести дополнительные микробиологические исследования. Эмпирическая терапия включает бензилпенициллин, 2-3 млн ед в/в каждые 4 ч или ампициллин 2 г в/в каждые 4 ч, в сочетании с аминогликозидами в течение 4-6 нед. При аллергии их заменяют ванкомицином.

Оценка эффективности антимикробной терапии: посевы крови делают ежедневно до получения отрицательного результата. Лихорадка и бактериемия обычно прекращаются через 3 -10 сут лечения. Рецидив лихорадки может быть вызван не только развитием устойчивости, но и эмболией и лекарственной аллергией, поэтому сам по себе он не свидетельствует о неэффективности терапии и не требует ее изменения.

II. Хирургическое лечение. Показаниями к нему при эндокардите естественных клапанов являються повторные эмболии, септическая аневризма, стойкие нарушения проводимости, разрыв хорд или сосочковых мышц, раннее прикрытие митрального клапана по данным ЭхоКГ (признак острой тяжелой аортальной недостаточности): Почти не поддается антибиотикотерапии и. как правило, требует хирургического лечения грибковый эндокардит, а иногда и эндокардит, вызванный грамотрицательными палочками.При ухудшения состояния операцію проводят не откладывая.

Эндокардит протезированных клапанов

Определение


Эндокардит протезированных клапанов – воспалительное заболевание , поражающее клапаны сердца после протезирования. Развивается у 1-4% оперированных. Ранний эндокардит (<2мес после протезирования) – обычно результат обсеменения во время операции; вероятные возбудители: Staphylococcus aureus, Stapyllococcus epidermidis , грамотрицательные палочки и Candida spp. Диагноз следует заподозрить при стойкой бактериемии (преходящая бактериемия и лихорадка встречаются в послеоперационном периоде довольно часто). Эндокардит протезированных клапанов лечится с трудом. Необходимо определение МПК и бактерицидного титра сыворотки; длительность лечения не меньше 6 нед. Поздний эндокардит протезированных клапанов (> 2 мес после операции) вызывают те же возбудители, что и эндокардит естественных клапанов.

Лечение
Лечение хирургическое. Показания к экстренной операции: 1) стойкая бактериемия; 2) тяжелая сердечная недостаточность; 3) отрыв протезированного клапана; 4) обструкция протезированного клапана. Другие показания к хирургическому лечению при эндокардите протезированных клапанов – околоклапанная регургитация. Перед операцией рекомендуется 10-дневный курс антибиотикотерапии, но при ухудшении состояния операцию откладывать нельзя.


Профилактика
Профилактика инфекционного эндокардита показана в группах высокого (протезированные клапаны или протезы сосудов, инфекционный эндокардит в анамнезе, врожденные цианотические пороки сердца) и среднего (другие врожденные пороки сердца, приобретенные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана с регургитацией или утолщением створок). Профилактику проводят до, а не после вмешательств ( Панель ).

А. Стоматологические вмешательства, как правило, требуют профилактики: ее проводят при удалении зуба, манипуляциях на периодонте и пульпе, удалении зубного камня. При пломбировании зуба профилактика не нужна.

Б. Вмешательства на ЖКТ. Профилактика необходима при склеротерапии варикозных вен пищевода, баллонной дилатации пищевода, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Профилактику иногда проводят и при обычных эндоскопических исследованиях и чреспишеводной ЭхоКГ.

Профилактика инфекционного эндокардита
Показания

При стоматологических вмешательствах и вмешательствах на полости дыхательных путях и пищеводе

  • Обычная схема
  1. Амоксициллин 2 г внутрь за I ч до вмешательства
  2. При невозможности приема внутрь Ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до вмешательства
  3. При аллергии к пенициллинам Клиндамицин 600 мг внутрь за 1 ч до вмешательства или цефалексин* (или цефадроксил) 2 г внутрь за 1 ч до вмешательства: или кларитромицин (или азитромицин), 500 мг внутрь за 1 ч до вмешательства
  4. При аллергии к пеницилиннам и невозможности приема внутрь Клиндамицин 600 мг в/в за 30 мин до вмешательства или цефазолин 1 г в/в за 30 мин до вмешательства
  • Вмешательства на ЖКТ, мочевых путях и половых органах
  1. Группа высокого риска Ампициллин 2 г в/м или в/в. плюс гентамицин
  2. 1,5 мг/кг в/в (не более 120 мг) за 30 мин до вмешательства
  3. Группа высокого риска Ванкомицин 1 г в/в плюс гентамицнн 1,5-1 мг/кг в/в
  4. (не более 120 мг): инфузия должна закончиться за 30 мин до вмешательства
  5. Группа среднего риска Амоксициллин, 2 г внутрь за 1 ч до вмешательства или ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до вмешательства
  6. Группа среднего риска Ванкомицин 1 г в/в; инфузия должна закончиться за 30 мин до вмешательства

* Если были аллергические реакции немедленного типа (анафилаксия, крапивница, отек Квинке) на пенициллин, то цефалоспорины противопоказаны.

В. Роды через естественные родовые пути — относительное показание к профилактике в группе высокого риска. При кесаревом сечении профилактика не показана.

Г. Бронхоскопия гибким бронхоскопом, в том числе с биопсией – относительное показание к профилактике в группе высокого риска. При интубации трахеи профилактика не показана.

Д. Кардиологические процедуры. Катетеризация сердца и установка электрокардиостимулятора профилактики не требует.

Е. Биопсия кожи профилактики не требует.

На сайте АНА приводится полный текст рекомендаций АССАНА 2008г по профилактике и лечению инфекционного эндокардита.

Подготовлено Татьяной Вильчинской

По материалам рекомендаций АССАНА 2008г
по профилактике и лечению инфекционного эндокардита