Т.М. Бенца, к.мед.н., доцент кафедры терапии

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика

Применение противогриппозных вакцин является одним из наиболее эффективных способов уменьшения заболеваемости, тяжелых последствий гриппа и снижения экономических затрат.

Попытки создать вакцину против гриппа предпринимаются с 1937 года, когда впервые была установлена способность вируса расти на куриных эмбрионах и вызывать гемагглютинацию.

Принципиально, вакцины против гриппа бывают:

  • живыми, то есть содержащими живые ослабленные вирусы;
  • инактивированными, соответственно содержащими убитые вирусы или их частицы.

Смысл живых вакцин состоит в том, чтобы воспроизвести в организме натуральную инфекцию в ослабленной форме, и тем самым сформировать напряженный иммунитет. Большая трудность заключается в технологическом процессе, поскольку вирусы нужно не только «вырастить», но и сохранить живыми. Сложной задачей является снижение до минимума вирулентности штамма вируса, что необходимо для обеспечения безопасности. Преимущество живых вакцин заключается в том, что они обладают наиболее выраженной способностью формировать иммунитет против гриппа, однако ежегодное обновление штаммов в таких вакцинах является чрезвычайно большой проблемой и стоит очень дорого. К недостаткам живых вакцин следует отнести невозможность применения их во время эпидемии, а также у детей и больных хроническими заболеваниями из-за высокой реактогенности. Поэтому в настоящее время живые вакцины практически не применяются для профилактики гриппа.

Инактивированные вакцины принадлежат к современным типам вакцин, которые не способны вызвать инфекцию, и являются хорошо очищенными.

В настоящее время существуют следующие инактивированные вакцины:

I поколения: цельновирионные

Содержат суспензию цельных вирусов гриппа определенных штаммов и не содержат эндотоксины. Эти вакцины получают путем инактивации вируса формалином. Они обладают высокой эффективностью (до 70%), хорошо формируют иммунитет, но недостаточно очищенные. Примесей меньше, чем в живой вакцине, но присутствуют токсины вирусной оболочки, которые вызывают хорошо известные симптомы интоксикации при гриппе, температурные реакции. Цельновирионные вакцины не рекомендуются для вакцинации детей из-за множества побочных реакций. Кроме того, в Украине не зарегистрированы цельновирионные вакцины со сменяемым штаммовым составом.

II поколения: расщепленные или сплит-вакцины

Они были созданы в 1964 г. После обработки цельновирионных препаратов органическими растворителями, или детергентами, происходит дезинтеграция фосфолипидной оболочки вируса гриппа с освобождением и солюбилизацией поверхностных гликопротеинов гемагглютинина и нейраминидазы. Поэтому вакцины содержат полноценный набор формирующих иммунитет компонентов (как наружных, так и внутренних антигенов вируса гриппа). Наличие открытых для иммунной системы внутренних антигенов (нуклеокапсида и матриксного белка) делает сплит-вакцины уникальными. Они защищают не только от ежегодных мутаций вируса гриппа, но частично и от всех возможных разновидностей вируса, поскольку внутренние антигены подвержены лишь незначительным мутациям. Профилактическая эффективность сплит-вакцин составляет 75-96%. За счет дополнительной очистки в таких вакцинах еще меньше токсических субстанций, в т.ч. липидов, по сравнению с любой цельновирионной вакциной. Следовательно, они значительно менее реактогенны. В Украине разрешена к применению сплит-вакцина Ваксигрип.

III поколения: субъединичные вакцины

Были разработаны в 1976 г. В отличие от предшественников, содержат в своем составе только поверхностные антигены вируса (гемагглютинин и нейраминидазу), и не содержат внутренних вирусных белков. Такие вакцины максимально очищены от токсичных примесей (в т.ч. неиммуногенных липидов вириона), поэтому наименее реактогенны. Доказано, что наиболее значимыми в развитии иммунитета против гриппа являются именно гемагглютинин и нейраминидаза. В Украине применяется субъединичная вакцина Инфлувак, которая хорошо переносится и эффективно предупреждает заболевание гриппом.

Вакцина содержит обычно три штамма: два – типа А, один – типа В. Процесс разработки и выпуска вакцины занимает около 6 месяцев. Высокая антигенная изменчивость вируса гриппа требует регулярной разработки новых вакцин. Ежегодно отделения ВОЗ проводят определение штаммов вируса, вероятность циркуляции которых в наступающем сезоне является наиболее высокой, и дают рекомендации производителям вакцин о составе штаммов для включения в вакцину.

В осенне-зимний сезон 2010-2011 гг. ожидается одновременная циркуляция в одном эпидемическом сезоне двух вирусов гриппа А с антигенными формулами (H1N1) и (H3N2), а также вируса гриппа В. Другими словами, речь идет о продолжении циркуляции вируса гриппа А «свиного» или «Калифорнийского» A/California/7/2009 и появлении нового штамма вируса гриппа А/Perth/16/2009(H3N2), который, видимо, будет доминировать в этом сезоне. Циркуляция вируса гриппа В продолжается (такая же, как и в прошлом году).

Поэтому, согласно рекомендациям ВОЗ от 18 февраля 2010 года, к эпидемическому сезону гриппа 2010/2011 гг. в состав вакцин, изготавливаемых для северного полушария, производители должны были включить антигены следующих штаммов:

  1. A/California/7/2009(H1N1)-like;
  2. A/Perth/16/2009(H3N2)-like;
  3. В/Brisbane/60/2008-like.

Для вакцинации населения в южном полушарии в стандартной вакцине вместо штамма A/Perth/16/2009 должен использоваться A/Wisconsin/15/2009.

Эффективность вакцин в отношении предупреждения заболевания гриппом и уменьшения тяжести его течения зависит от многих факторов:

  • возраста вакцинированного лица;
  • состояния иммунной системы организма;
  • степени соответствия антигенов вируса вакцины и вируса, который циркулирует в окружающей среде;
  • временного интервала между вакцинацией и инфицированием.

Оценка эффективности вакцин может проводиться путем сравнения частоты вирусологически подтвержденных случаев гриппа среди вакцинированных и невакцинированных лиц. На практике же чаще оценивается клиническая эффективность – уменьшение случаев гриппоподобных заболеваний, числа госпитализаций по поводу пневмонии, числа случаев смерти от любой причины. Если антигены вирусов гриппа, содержащиеся в вакцине, соответствуют циркулирующим эпидемическим штаммам, снижение частоты госпитализации и смертности от гриппа при ее использовании достигает 70-90% у практически здоровых взрослых, а также у детей и подростков. У лиц пожилого возраста вакцинопрофилактика приводит к снижению частоты госпитализации по поводу гриппа на 50-60%, летальности – на 80%. Более низкая эффективность в этом случае, вероятно, обусловлена хроническими сопутствующими заболеваниями и возрастными изменениями иммунной системы. Тем не менее, согласно результатам проведенных исследований, вакцинация этой категории населения клинически и экономически оправдана.

Согласно рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации (AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP), США), выделяются следующие целевые группы для проведения вакцинации:

  • лица старше 50 лет (так как в этой возрастной группе отмечается повышенная активность некоторых хронических заболеваний);
  • пациенты отделений сестринского ухода любого возраста, имеющие хронические заболевания;
  • взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;
  • взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммуносупрессии (включая медикаментозную и вызванную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);
  • дети и подростки (от 6 мес до 18 лет), длительно лечившиеся аспирином и имеющие риск развития синдрома Рейе после перенесенного гриппа;
  • женщины, находящиеся во II и III триместрах беременности.

Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показания к ее проведению расширяются за счет включения следующих контингентов:

  1. врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений;
  2. сотрудники отделений сестринского ухода;
  3. члены семей (включая детей) лиц, входящих в группы риска;
  4. медицинские работники, осуществляющие на дому уход за лицами, входящими в группы риска.

Согласно рекомендаций МОЗ Украины, при гриппе выделяют группы медицинского риска. К ним относятся лица, которым по состоянию здоровья опасно болеть гриппом, так как риск развития неблагоприятных последствий заболевания (осложнения после гриппа, обострения имеющейся хронической патологии, летальный исход) очень высокий. К группам медицинского риска, подлежащим вакцинации против гриппа, относятся:

  • лица в возрасте более 60 лет;
  • лица любого возраста, которые находятся в учреждениях длительного наблюдения и имеют хроническую патологию;
  • взрослые и дети с хронической патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Выделяют также группы социального или эпидемического риска. К ним относятся лица с высокой степенью контактов (высокой вероятностью инфицирования вирусом гриппа):

  • школьники,
  • студенты средних и высших учебных заведений,
  • дети, которые посещают детские дошкольные учреждения,
  • военнослужащие,
  • преподаватели,
  • персонал дошкольных учреждений, интернатов, детских домов,
  • медицинские работники,
  • работники сферы торговли, услуг, транспорта,
  • работники крупных промышленных предприятий и т.д.

К другим группам населения, которым рекомендовано проводить вакцинацию против гриппа, принадлежат ВИЧ-инфицированные лица, кормящие матери, а также туристы (в случае, если путешествие совпадает с сезоном подъема заболеваемости гриппом).

Теоретически эффективность вакцинации может оказаться невысокой у больных с иммунодефицитными состояниями, что, в частности, находит подтверждение при наблюдении за реципиентами донорских органов. Вместе с тем у ВИЧ-инфицированных, несмотря на потенциальное ослабление их иммунного ответа, связанное со снижением числа и функциональной активности CD4+-лимфоцитов, подавление репликации вируса иммунодефицита человека способно восстановить клиническую эффективность гриппозной вакцинации.

По материалам книги Швец Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М.
«Диагностика, лечение, иммунопрофилактика гриппа
и других острых респираторных вирусных инфекций»

Продолжение – в части 2