к.мед.н. Л. М. Вовк

Государственное научное учреждение «Научный центр профилактической и клинической медицины»; Институт экологии и медицины, кафедра внутренней медицины; клиническая больница № 15 Подольского района г. Киева

Вирусы птичьего (H5N1) и свиного (А(H1N1/Калифорния) гриппарассматриваюткак возможные причины развития патологии беременности и плода, причем существенный риск материнской смертности значительно превышает потенциальный эмбриональный.

Данные о риске развития врожденной патологии при использовании жаропонижающих препаратов или фолиевой кислоты противоречивы. Mullooly J.P., Barker W.H., Nolan T.F. считают, что снижение температуры у беременной, в том числе и лекарственное, снижает вероятность развития патологии беременности и препятствуют формированию врожденных пороков развития. Li Z. et al. (2007) отмечают повышение такого риска. Сообщения Abe K., Honein M.A., Moore C.A. (2003) свидетельствуют о повышенном риске развития почечных аномалий у плодов от матерей, которые перенесли гриппоподобные заболевания в первом триместре и использовали аспирин в качестве самолечения. Использование антивирусных препаратов (амантадины, ингибиторы нейраминидазы) во время беременности ограничено. Согласно рекомендаций FDA (Food and Drug Administration, USA) эти препараты могут использоваться у беременных, но относятся к категории С (животные модели показали побочные эффекты у плода (тератогенные или эмбриональные, и др.); нет данных контролированных исследований у женщин, либо данные исследований на женщинах, а также животной модели недоступны; препараты могут назначаться только в случае преобладания положительных эффектов для плода посравнению с потенциальным риском.Тем не менее, в 2009 году специалисты здравоохранения стран Западной Европы и США рекомендовали использование озельтамивира и занамивира у беременных и кормящих матерей для лечения гриппа А (H1/N1 Калифорния). Алгоритм оказания медицинской помощи больным пандемическим гриппом А (H1/N1 Калифорния), утвержденный МЗ Украины (№ 813 от 07.11.2009) также рекомендует применение озельтамивира у беременных вне зависимости от степени тяжести болезни.

Для беременных и для планирующих беременность женщин вопросы противогриппозной вакцинации особенно актуальны. Согласно календаря вакцинации (приказ №48 від 03.02.2006 року «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів») беременных относят к группе эпидемического риска. Кроме того, беременных женщин относят и к приоритетной группе населения по вакцинации против гриппа (Рекомендації для служби охорони здоров'я України щодо планування та організації заходів проти пандемічного грипу “Реагування служби охорони здоров'я України на пандемічний грип”).

«Календарь профилактических прививок в Украине» рекомендует вакцинацию беременных при условии, если ІІ-ІІІ триместры беременности совпадут с ожидаемой эпидемией гриппа (розділ 4. «Рекомендовані щеплення»).

Дополнительным аргументом «за» вакцинацию беременных служит факт передачи антигриппозных антител плоду/новорожденному, что защищает его на протяжении 6 месяцев после рождения от развития заболевания.

Одним из принципов, которые рекомендует соблюдать при вакцинации беременных Infectious Diseases Society of America (2009) является информирование беременных женщин о необходимых прививках в периоде беременности, включая иммунизацию против гриппа.

Рекомендации ACIP (Guidance for Vaccine Recommendations in pregnant and breastfeeding women, 2010, CDC) при проведении вакцинации у беременных запрещают использование живой вакцины (однако не запрещается контакт беременной женщины с лицами, которые были вакцинированы такой вакциной),и рекомендуют использование инактированной вакцины. Это положение основывается на многолетних дискуссиях и результатах научных исследований о возможном негативном воздействии компонентов живой вакцины на плод (риск развития психических нарушений у ребенка) и безопасности использования инактивированной вакцины. Проведено несколько исследований, продемонстрировавших безопасность противогриппозной инактивированной вакцины, отсутствие негативного влияния на течение беременности и плод. Результаты исследования 2200 женщин, которые были вакцинированы от гриппа вовремябеременности, показали отсутствие каких-либо отрицательных эффектов у детей на протяжении 7 лет. В период 2000-2003 г.г. около 2 млн беременных женщин были провакцинированы против гриппа инактивированной вакциной. Среди возможных неблагоприятных эффектов вакцинации отмечено только лишь 9 местных реакций, 8 – системных реакций и 3 выкидыша.

Оценка эффективности и безопасности вакцинации против сезонного гриппа в ранних сроках беременности была проведена Skowronski DM, De Serres G. Авторы показали, что чаще всего вакцинируют беременных их группы риска – с «ко-морбидными» состояниями. Анализ соотношения «риск-польза» показал, что вакцинация таких женщин является эффективной как в І, так и во ІІ триместрах беременности, и предупреждает инфицирование, развитие неблагоприятных осложнений гриппа, снижает частоту госпитализации беременных. Однако авторы акцентируют внимание на том, что не существует достаточных доказательств небезопасности вакцинации против гриппа в І триместре беременности как для женщины, так и для плода/новорожденного. Вместе с тем, есть сообщения о безопасности вакцинации против гриппа, в том числе против гриппа A(H1N1), в любом сроке беременности. Отсутствие сообщений о материнских осложнениях, негативномвлияниина плод/новорожденного диктует необходимость такой вакцинации, если женщина будет беременной в периоде «сезонного гриппа». Кроме того, авторы утверждают, что не существует научных доказательств негативного влияния тимеросал-содержащих вакцин на детей, матери которых в период беременности были вакцинированы против гриппа.

Большинство национальных календарей вакцинации рекомендует всем беременным вакцинацию против гриппа инактивированной вакциной вне зависимости от срока беременности при отсутствии противопоказаний.

Вместе с тем, ученые настаивают, что современные научные исследования наряду с демонстрацией безопасности и эффективности такой вакцинации, не являются рандомизированными. Необходимы дополнительные мультицентровые эпидемиологические и клинические исследования по этому вопросу.

Литература:

1. Вирус гриппа А/H1N1 и беременность: Медицинские аспекты здоровья женщины. - № 8(25), 2009. – С. 62-64.

2. Сенчук, А.Я. Перинатальные инфекции: практич. пособие / А.Я. Сенчук, З.М. Дубоссарская. – М.: ООО МИА, 2005. - 318 с.

3. Рекомендації для служби охорони здоров'я України щодо планування та організації заходів проти пандемічного грипу “Реагування служби охорони здоров'я України на пандемічний грип” МОЗ, ІЕІНХ АМН України ім. Л.В.Громашевського та УНДПІ ім. Мечникова за технічної підтримки РАТН, СDC, ВООЗ. 1-ше видання: Київ: РАТН; 2009р., 136 с.

4. Шехтман, М.М. Острые респираторные заболевания у беременных / М.М. Шехтман Л.А. Положенкова // Consilium medicum. – 2005. - Том 07, № 2. – С. 67-73.

5. Abe K, Honein MA, Moore CA. Maternal febrile illnesses, medication use, and the risk of congenital renal anomalies. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol.2007 Apr;79(4):76-81.

6. Getahun D., Ananth C.V., Oyelese Y. et al. Acute and chronic respiratory diseases in pregnancy: associations with spontaneous premature rupture of membranes. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2007;20(9):669-75.

7. Getahun D., Ananth C.V., Peltier M.R. et al. Acute and chronic respiratory diseases in pregnancy: associations with placental abruption. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006;195(4):1180-4.

8. Guidance for Vaccine Recommendations in pregnant and breastfeeding women, 2010, CDC- [Електрон. ресурс]. – Режимдоступу: www. cdc.gov/vaccines.htm

9. Harris JW. Influenza occurring in pregnant women. JAMA 1919;72:978– 83.

10. Irving WL, James DK, Stephenson T, et al. Influenza virus infection in the second and third trimesters of pregnancy: a clinical and seroepidemiological study. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:1282– 9.

11. Li Z, Ren A, Liu Jet al. Maternal flu or fever, medication use, and neural tube defects: a population-based case-control study in Northern China. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol.2007 Apr;79(4):295-300.

12. Longman R.E., Johnson T.R. Viral respiratory disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007 Apr;19(2):120-5.

13. Mullooly JP, Barker WH, Nolan TF. Risk of acute respiratory disease among pregnant women during influenza A epidemics. Public Health Rep 1986;101:205–10.

14. Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF, et al. Impact of influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women. Am J Epidemiol 1998;148:1094 –102.

15. Pickering L.K. , Baker C.J. , Freed G.L. et al. Immunization Programs for Infants, Children, Adolescents, and Adults: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2009;49:817–840.

16. Rasmussen S.A., Jamieson D.J., Bresee J.S. Pandemic Influenza and Pregnant Women: [Электрон. ресурс]. – Режимдоступа: http://www.cdc.gov/eid/content/14/1/95.htm

17. Shanna C., Samuel F., Posner A. et al. Influenza and Pregnant Women: Hospitalization Burden, United States, 1998–2002. Journal of Women's Health. 2006 Oct;15(8): 891-893.

18. Skowronski D.M., De Serres G. Is routine influenza immunization warranted in early pregnancy? Vaccine.2009 Jul 30;27(35):4754-70.

19. Widelock D, Csizmas L, Klein S. Influenza, pregnancy, and fetal outcome. Public Health Rep 1963;78:1– 11.