Казмирчук Вера Евстафиевна, доктор медицинских наук, профессор, директор

Мальцев Дмитрий Валериевич, кандидат медицинских наук,
заместитель директора Институт иммунологии и аллергологии Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца

Часть 1

 

3. Методы определения вирусных антигенов (иммуноморфологические методы) позволяют выявить специфические вирусные молекулы, входящие в состав капсида или мембраноподобной оболочки вирионов. Для их идентификации используют соответствующие моноклональные антитела, а результат определяют по изменению окраски субстрата в реакции иммуноферментного анализа (ИФА) или по феномену специфического свечения при использовании метода флуоресцирующих антител (МФА). Специфичность таких методов составляет около 90 %, однако чувствительность гораздо ниже, чем у ПЦР (55-75 %).

Эти методы в какой-то мере дублируют результаты ПЦР, однако могут быть полезными для контроля качества этого исследования, например, для исключения ложноположительных или ложноотрицательных результатов ДНК-диагностики. При хронической репродукции герпетических вирусов могут формироваться дочерние популяции, состоящие из так называемых дефектных вирионов – вирусных частиц, не содержащих нуклеиновых кислот (очень часто при HSV1 инфекции). Такая ситуация обусловлена истощением поражённых клеток и дефицитом нуклеотидов для репликации ДНК. Кроме того, не исключено, что это может быть защитной реакцией вируса, поскольку фрагменты ДНК являются молекулярными шаблонами, по которым патоген распознаётся клетками врождённого иммунитета. В любом случае, ПЦР не выявляет вируса, представленного дефектными вирионами, ввиду отсутствия в составе вирусных частиц молекул ДНК, однако результаты исследований, направленных на определение специфических антигенов, будут положительными. Поэтому для наиболее точной диагностики необходимо проведение комплексных исследований, включающих определение как вирусных ДНК, так и их антигенов.

4. Серологические методы позволяют оценить характери напряжённость гуморального иммунитета против герпесвирусных агентов и не предоставляют прямой информации для подтверждения диагноза. Наличие противогерпетических IgM свидетельствует об определённой остроте процесса (первичная инфекция, реинфекция, реактивация). Так, при первичной герпесвирусной инфекции специфические IgMциркулируют около 1-3 мес. Однако около 5 % людей не продуцируют IgMпри первичной инфекции, а у некоторых лиц IgMмогут сохраняться на протяжении длительного времени после заражения, давая ложную информацию об остроте процесса. Специфические IgG являются антителами вторичного иммунного ответа и выявляются во второй половине инфекционного процесса при первичном заражении, а также в случае латентных инфекций (иммунная память), при персистенции и реактивации патогена, поэтому определение таких иммуноглобулинов не позволяет точно оценить клиническое значение имеющейся инфекции и не может быть достаточно надёжным критерием для назначения противовирусного лечения.

Классический постулат о 4-х кратном повышении титров специфических антител за двухнедельный срок (метод парных сывороток) как о диагностическом серологическом критерии инфекции применим лишь для случаев первичного заражения. При хронических реактивированных формах герпетической инфекции будет наблюдаться чрезвычайно высокий титр специфических иммуноглобулинов класса G (в 5-10 раз выше верхней границы допустимых значений и более), который практически не будет повышаться при дальнейших исследованиях ввиду того, что ресурсы антителогенеза не являются безграничными, и организм не может каждые две недели удваивать титр антител, если инфекция протекает на протяжении многих лет. Простые математические подсчёты демонстрируют, что в таком случае уже через несколько лет масса синтезированных антител превысила бы массу тела, что, без сомнения, является абсурдом. Мы акцентируем на этом внимание из-за типичных ошибок, допускаемых в серологической диагностике хронических герпетических инфекций.

Резкие изменения титра специфических IgG возможны при переходе вируса из одной формы в другую. Например, существенное увеличение сывороточной концентрации противогерпетических антител возможно при реактивации инфекции после длительного периода латентности. И, наоборот, некоторое снижение титра специфических иммуноглобулинов класса Gимеет место при формировании скрытой инфекции после определённого периода реактивированного состояния, но зафиксировать эти изменения в клинической практике чрезвычайно сложно, что значительно ограничивает их диагностическую ценность.

Однако проведение серологических исследований весьма полезно для оценки иммунного статуса заражённого организма. Так, например, диссоциация между результатами ПЦР, демонстрирующими высокую репродуктивную активность вируса, и серологическими данными, показывающими низкие титры специфических антител, может быть диагностическим критерием недостаточности противогерпетического гуморального иммунного ответа и показанием для назначения иммунотерапии с использованием средств, повышающих антителогенез (полиоксидоний, миелопид и др.) или препаратов специфических иммуноглобулинов. И наоборот, чрезмерно высокое содержание антител в условиях быстрого распространения вируса указывает на низкую аффинность и авидность продуцируемых иммуноглобулинов и определённый риск иммунокомплексной патологии (васкулиты, гломерулонефрит и др.), что также может служить показанием для проведения определённых терапевтических вмешательств. Существуют специальные методики для оценки силы связывания выявленных специфических антител с диагностикумами, содержащими антигены вирионов герпесвирусов (тесты на афинность/авидность антител), которые можно провести в указанных случаях для верификации патологии.

6. Цитологические и гистологические исследования позволяют выявить характерные для герпесвирусов признаки поражения клеток органов и тканей. Классический пример – феномен цитомегалии, наблюдаемый при HHV5 инфекции. При поражениях, вызванных HSV1 и HSV2, в гистологических препаратах, полученных из биопсийного материала, определяются так называемые клетки Тцанка. Цитологические и гистологические исследования позволяют диагностировать опухоли, которые могут быть клиническим проявлением или осложнением хронической реактивированной герпетической инфекции (например, Т- и В-клеточные лимфомы при HHV4 или саркома Капоши при HHV8).

7. Иммунологические исследования являются обязательными при клинически манифестных формах герпесвирусных инфекций ввиду оппортунистических свойств вирусов и их способности оказывать иммуносупрессивное воздействие на заражённый организм. Результаты таких исследований в ряде случаев могут выявить причину формирования хронической реактивированной инфекции, выявив определённый иммунный дефект. На основании полученных данных можно спланировать рациональную иммунотерапию.

Минимальный диагностический набор показателей иммунограммы при герпетических инфекциях должен включать общий анализ крови, количество CD3+ (Т-лимфоциты), СD3+CD4+ (Т-хелперы), CD3+CD8+ (цитотоксические Т-лимфоциты), CD3+CD4+CD25+ (регуляторные Т-клетки), CD3-CD16+CD56+ (естественные киллеры), СD3-CD19+ (В-лимфоциты) клеток, а также определение их функциональной активности в реакции бласттрансформации и по уровню продукции ряда цитокинов.

При этом особенно важно определять активность спонтанной и индуцированной продукции γ-ИФН лимфоцитами, а также концентрацию этого цитокина в сыворотке крови, поскольку именно указанный медиатор активирует цитотоксические Т-лимфоциты и способствует их созреванию.

При острых и хронических герпесвирусных инфекциях существенно отличается интерфероновый статус организма. Так, в случае острого процесса имеет место значительное повышение концентрации интерферонов в сыворотке крови на фоне снижающейся способности лейкоцитов к продукции разных типов интерферона, что отражает нормальную реакцию организма на активную вирусную инфекцию. Напротив, при хронической инфекции концентрация интерферонов в сыворотке крови снижается, но отмечается повышение способности лейкоцитов к продукции данных цитокинов, что можно выявить в соответсвующих лабораторных тестах. Одновременное снижение сывороточных концентраций интерферонов и способности к синтезу интерферонов лейкоцитами свидетельствует о тяжёлой иммуносупрессии и угрозе генерализации инфекции.

Функциональная активность В-лимфоцитов оценивается по концентрациям антител разных классов в сыворотке крови. Обязательным является определение содержания sIgAв секретах, а также сывороточной концентрации комплемента, поскольку эти гуморальные факторы принимают активное участие в противогерпетическом иммунитете.

Необходимо также исследование фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов, так как герпесвирусные агенты часто угнетают эту функцию, способствуя тем самым собственной репродукции и развитию грибковых и бактериальных осложнений.

Целесообразно также определять количество и функциональную активность так называемых больших гранулярных лимфоцитов (рис. 4), которые представляют собой интегральный цитологический показатель цитотоксических клеток человеческого организма (естественные киллеры, цитотоксические Т-лимфоциты, гамма/дельта Т-лимфоциты, естественные киллерные Т-клетки).

Рис. 4. Микрофотография большого гранулярного лимфоцита
(окрашивание по Папенгейму, х 100)

Без сомнения, более широкий диапазон иммунологических исследований, нежели приведён выше, позволит получить более полную диагностическую информацию и должен всячески приветствоваться.

 

Раздел книги В.Е. Казмирчук, Д.В. Мальцев

"Клиника, диагностика, лечение герпесвирусных инфекций человека"