Мальцев Дмитрий Валериевич, кандидат медицинских наук,заместитель директора Института иммунологии и аллергологии Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца

Начало

Средства, воздействующие на компоненты врождённого иммунитета

Одними из основных нарушений иммунитета, лежащих в основе хронической реактивированной герпесвирусной инфекции, является снижение качества фагоцитоза, внутриклеточной переработки антигена и последующее нарушение антигенной презентации. При этом поражены дендритные клетки, макрофаги и нейтрофилы. Сегодня существует достаточно большой арсенал иммунотропных препаратов, способных компенсировать описанные дефекты врождённого иммунитета, чрезвычайно часто встречающиеся в клинической практике.

Например, синтетический препарат Полиоксидоний (“Петровакс Фарм”, Российская Федерация), являющийся производным этиленпиперазина, способен активировать макрофаги, моноциты, а также, по-видимому, дендритные клетки благодаря взаимодействию с клеточными шаблон-распознающими рецепторами (в частности, с так называемыми “scavenger receptors”, или рецепторами-мусорщиками). Препарат усиливает фагоцитоз и цитотоксичность гистиоцитов, повышает качество антигенной презентации. Также усиливается синтез антител, что обусловлено взаимодействием молекулы препарата с иммуноглобулиновыми рецепторами В-лимфоцитов, а также непрямым эффектом, связанным с воздействием на антигенную презентацию. Препарат назначается в дозе 6-12 мг в/в, в/м или per rectum через день или 1 раз в три дня №10-20 под контролем иммунограммы.

Иммунотропный препарат “Ликопид” (“Пептек”, Российская Федерация) является производным клеточной стенки бактерий Lactobacillus bulgaricus и по химической структуре представляет собой глюкозаминилмурамилдипептид. Действующее вещество препарата взаимодействует с NOD2 [1] сигнальными шаблон-распознающими рецепторами (внутриклеточными рецепторами к мурамилдипептидам) дендритных клеток, гистиоцитов и моноцитов, повышая активность захвата антигенов, интенсивность их внутриклеточной переработки, усиливает экспрессию молекул HLA II класса и повышает качество антигенной презентации. Этот препарат показан при дефиците фагоцитарной активности клеток, вызванном герпесвирусными патогенами, а также с целью улучшения антигенной презентации при бактериальных и грибковых суперинфекциях. При этом достигается потенциация как клеток врождённого иммунитета, так и усиление адаптивного иммунного ответа на патоген, поскольку качество подбора специфических Т-хелперов напрямую зависит от процесса антигенной презентации. Препарат назначается в дозе 10-20 мг per os или сублингвально на ежедневный приём 1-3 курсами по 10 дней, перерывы между курсами – 2-3 недели.

Иммунотропный препарат “Иммуномакс” (“Иммафарма”, Российская Федерация) содежит пептидогликан клеточной стенки бактерий и воздействует на антигенпрезентирующие клетки через scavenger receptors, TLR2 и, по-видимому, NOD рецепторы. Этот иммуномодулятор назначается в дозе 100-200 ЕД курсом, состоящим из 6 в/м инъекций в 1, 2, 3, 8, 9, 10 дни лечения.

В то же время, отечественный препарат “Бластомунил” (“Биофарма”, Украина) содержит комплекс гликопептидов, нуклеотидов, пептидов, а также тейхоевую кислоту, полученные из клеточной стенки бактерии Lactobacillus delbrueckii, благодаря чему активирует антигенпрезентирующие клетки кожи посредством scavenger receptors, TLR2 иTLR6. Препарат вводят в/м или п/к в дозе 0,0006 г один раз в 5-7 суток № 3-5 на курс.

Применение иммунотропных препаратов, воздействующих на клеточное звено врождённого иммунитета, является одним из наиболее перспективных в современной клинической иммунологии. В табл. 4 приведены некоторые препараты микробного происхождения, которые могут использоваться для коррекции клинически манифестных дефектов фагоцитов и дендритных клеток.

Таблица 4. Классификация иммуномодуляторов микробного происхождения, воздействующих на антигенпрезентирующие клетки

1. Препараты, содержащие лизаты микроорганизмов:
- полипатогенные (бронхо-мунал, имудон, ИРС-19, паспат)
- монопатогенные (рузам, постеризан)
2. Препараты, содержащие частично очищенные микробные компоненты:
- липопосисахариды (продигиозан, пирогенал, лентинан)
- пептидогликаны (иммуномакс)
- рибосомы (рибомунил)
- нуклеиновые кислоты (нуклеинат натрия, ридостин)
3. Препараты, содержащие минимальные биологически активные фрагменты микроорганизмов:
- глюкозаминмурамилдипептид (ликопид)
- CpG олигонуклеотиды (промун, актилон, ваксиммун)
- комплексные (бластомунил)

Заключение

Подводя итоги, следует отметить, что рациональная терапия герпесвирусных инфекций невозможна без предварительного установления формы инфекции (первичная, латентная, персистирующая, реактивированная). Монотерапия противовирусными химиопрепаратами недостаточно эффективна у иммуноскомпрометированных пациентов и только комбинированное лечение с иммунотропными средствами позволяет добиться успеха в этих случаях. Некоторые иммунотропные препараты помимо иммуномодулирующей активности оказывают прямое противовирусное воздействие (иммуноглоблулины, интерфероны, интерфероногены), эффект же других ограничивается влиянием на те или иные компоненты иммунного ответа, что усиливает иммунный надзор за оппортунистическими патогенами (полиоксидоний, тимические гормоны, ронколейкин и др.).

Необходимо помнить, что первичные и вторичные иммунодефициты могут быть причиной формирования реактивированных форм герпесвирусных инфекций, поэтому значение рационально спланированного иммунологического обследования трудно переоценить. В целом при верифицированном дефиците Т-лимфоцитов, естественных киллеров или сниженной продукции интерферонов показано использование тимических препаратов, препаратов естественных и рекомбинатных интерферонов, а также индукторов синтеза эндогенных интерферонов. При верифицированной гипоиммуноглобулинемии используют препараты иммуноглобулинов для в/в и в/м введения c заместительной целью. При проявлениях нейтропении целесообразно назначение т.н. стимуляторов лейкопоеза (метилурацила, пентоксила, нуклеината натрия), а в тяжёлых случаях – препаратов колониестимулирующих факторов (нейпоген, филграстим, граноцит и др.). В случае подтверждённых дефектов фагоцитоза используют полиоксидоний, ликопид, иммуномакс и сходные препараты. Без сомнения, указанные данные не исчерпывают всех возможностей современной иммунотерапии.

Продолжение


[1] NOD - nucleotide - binding oligomerization domain (рус. – домены нуклеотид-связывающей олигомеризации) – цитоплазатические шаблон-распознающие рецепторы дендритных клеток и макрофагов, распознающие консервативные молекулы клеточной стенки бактерий