Бодня Е.И., д. мед. н., профессор, кафедра медицинской паразитологии и тропических болезней Харьковской медицинской академии последипломного образования.

Иммунодепрессивное действие гельминтозов известно давно. Но особое значение дегельминтизация приобретает в связи с вакцинацией, в том числе против гриппа.

Академик Скрябин писал: "Ни экономическое процветание, ни полный достаток, ни проведение массовых оздоровительных мероприятий не дадут эффективных результатов оздоровления, если в стране останется всеобщая неосведомленность о страшных перспективах заражения глистами ...".

Гельминтозы стоят на 4 месте по причиняемому ущербу среди всех болезней человека.

Наблюдения последних лет свидетельствуют о том, что клиническое течение многих заболеваний претерпевает изменения: возрастает число больных с тяжелыми формами заболеваний, нередко не поддающихся стандартным методам терапии из-за фонового присутствия различных паразитарных инвазий.

Результаты многолетних исследований показывают, что у этих больных неуспех терапии обусловлен недиагностированными паразитарными болезнями.

Энтеробиоз как самостоятельная болезнь был описан еще Гиппократом, Аристотелем, Ибн Синой.

В настоящее время удельный вес энтеробиоза среди гельминтозов достигает 67,1%, а в крупных промышленных огородах более 95%. 90% всех инвазированных - дети. Считается, что в Украине энтеробиозом поражён каждый 10-й школьник и каждый 20-й ребенок детских дошкольных учреждений.

Каждая самка острицы откладывает около 12 тысяч яиц. Через 4-6 часов пребывания на коже человека яйца становятся инвазионными, в них формируется личинка, которая, будучи занесена в рот, проглатывается и через 12-14 дней в кишечнике развивается во взрослого паразита.

Острицы могут внедряться в слизистую оболочку кишки. Остриц находили в 70% в червеобразных отростках, к настоящему времени следует считать доказанной роль остриц в этиологии аппендицита и вульвовагинитов, часто энтеробиоз является причиной цистита и пиелонефрита.

В экономически развитых странах и в Украине отмечается рост заболеваемости энтеробиозом. Mochizuki и соавторы (Япония) отмечают, что пораженность детей энтеробиозом увеличилась за последние 25 лет более чем в 10 раз.

Есть основания полагать, что одной из причин этого процесса является успешная борьба с геогельминтозами (аскаридозом, трихоцефалезом), возбудители которых (как установлено Н.А. Благовым, 1988) являются антагонистами острицы.

Можно говорить о том, что острица оказывает более значительное иммунодепрессивное действие на организм человека, чем аскарида или власоглав.

Сегодня изменение паразитологической ситуации в высокоразвитых странах в сторону резкого снижения аскаридоза и трихоцефалеза и экстенсивного распространения энтеробиоза может быть расценено как неблагоприятное, так как сопровождается усилением у населения иммунодепрессии паразитарного генеза или, другими словами, приобретенным иммунодефицитом гельминтозной этиологии.

Это обстоятельство выдвигает на передний план проблему разработки эффективных мер борьбы с энтеробиозом.

Широкая вакцинация детского и взрослого населения меняет иммунологическую реактивность, создает иной иммунологический фон, на который в последующем «наслаиваются» паразитарные болезни, против которых вакцинация не проводится. Это отражается на иммунологической реактивности населения в целом и отдельных индивидуумов, на процессе создания «иммунологической прослойки» среди населения при массовых эпидемиях, например, гриппа.

При гельминтозах поражаются все органы и системы, однако в клетках иммунной системы не паразитируют ни половозрелые гельминты, ни их личинки. Однако они всегда оказывают угнетающее, иммунодепрессивное действие на различные функциональные элементы этой системы.

Эта их способность сформировалась в процессе длительной совместной с человеком эволюции и необходима для защиты от факторов иммунитета хозяев. Это обеспечивает гельминтам возможность длительного паразитирования в организме хозяев и активную репродуктивную функцию.

Гельминты, не выработавшие эти качества, погибли в ходе эволюции. Другими словами, иммунодепрессивное воздействие гельминтов на организм хозяев – обязательное условие их жизни и является одним из законов паразитизма.

Вот почему иммунная система организма не отторгает антигенно чужеродную ткань, а позволяет личиночной стадии паразита развиваться до значительных размеров.

Можно предположить, что с момента проникновения зародыша в организм и его «приживления» ларвальная стадия гельминта оказывает тормозящее действие на организм человека. По этой причине результаты иммуноферментного анализа на эхинококкоз часто бывают отрицательными, что ещё не говорит о не эхинококковом происхождении кист, это результат действия гельминтов на иммунитет человека. Зачастую при проведении эффективного антигельминтного лечения титры антител появляются.

Имеются многочисленные прямые и косвенные доказательства иммунодепрессивного действия гельминтов.

В институте экспериментальной медицины им. Н.Ф. Гамалеи и институте медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского в ходе экспериментальных и клинических исследований было доказано угнетение поствакцинального иммунитета при аскаридозе, трихоцефалезе и описторхозе и многих других гельминтозах.

Сегодня сложилась парадоксальная ситуация: когда вы приходите к ветеринару и просите вакцинировать свою собаку или кошку, то вам обязательно предложат сначала провести дегельминтезацию животного. В противном случае эффект от прививки будет незначительным.

Когда же вы обращаетесь в медицинское учреждение для проведения плановой иммунизации своего ребенка, врачи даже не подозревают о возможности неудачи в иммунизации в связи с паразитарными заболеваниями у него, и поэтому не проводят необходимой дегельминтезации.

Вакцинация требует значительных материальных затрат, поэтому важно иметь правильное представление об эффективности иммунизации, которая состоит из оценки качества проведенной прививочной работы и оценки эффективности вакцинации.

Эффективность вакцинации зависит от многих факторов, в частности качества вакцины и проведенной прививочной работы, индивидуальных особенностей привитого т. д., и оценивается по показателям иммунологической, клинической и эпидемиологической эффективности.

Правильный выбор вакцины для прививок (на основе критериев эпидемиологической и экономической эффективности, безопасности, длительности применения и количества введенных доз т.д.) обусловливает эффективность иммунопрофилактики прежде всего.

Однако понятие «эффективность иммунизации» нельзя отождествлять с понятием«иммунологической эффективности вакцины».

Эффективность иммунизации более широкое понятие и показывает защищенность населения от конкретного инфекционного заболевания в популяции, а иммунологическая эффективность вакцины - это способность препарата формировать специфический иммунитет у привитого.

Комплексный анализ показателей клинической, иммунологической и эпидемиологической эффективности является объективным критерием состояния защищенности населения против того или иного инфекционного заболевания.

Иммунологическую эффективность оценивают по развитию у привитых специфического иммунного ответа, с которым связано формирование невосприятия к определенному инфекционному заболеванию.

Этой эффективности невозможно достичь без проведения предварительных подготовительных мероприятий, в том числе дегельминтизации.

Существенные недостатки в проведении своевременного лечения гельминтозов связаны с недостаточной информированностью и квалификацией врачей терапевтов и педиатров в области паразитарных болезней, низким уровнем подготовки лаборантов клинико-диагностических лабораторий, недостаточной информированностью о современных дешевых и эффективных отечественных противогельминтных препаратах (альбендазол).

Существенную роль играет дефицит кадров врачей-паразитологов и лаборантов, владеющих паразитологическими методами исследований, в результате чего страдает качество обследования.

На этом фоне как грибы растут всевозможные псевдодиагностические и псевдолечебные организации, предлагающие услуги по диагностики и лечению паразитарных болезней.

Только самые внимательные больные могут обнаружить в фекалиях три вида гельминтов. Это аскариды, членики ленточных червей и острицы.

Аскариды легко распознаются на основании больших размеров и внешнего сходства с крупными, бледно окрашенными земляными червями (рис. 1).

Рис. 1. Аскариды.

Через 1-5 дней после заглатывания человеком оплодотворенных яиц аскариды развивается транзиторный синдром, который может пройти незаметно для больного. Большая часть личинок проходит через печеночные синусы в легкие, однако некоторые задерживаются в печени и здесь разрушаются.

В результате могут развиваться аскаридозные гепатиты, а при повторном прохождении личинок аскарид через печень и циррозы.

Личинки аскариды активно проникают в слизистую, а затем в подслизистую оболочки тонкой кишки, внедряются в кишечные вены, по которым с током крови попадают в воротную вену, откуда по внутридольковым печеночным капиллярам в центральные вены долек и затем в нижнюю полую вену.

Дальнейшее развитие паразита происходит в просвете тонкой кишки.

Часть личинок аскарид задерживается в печени, где они инкапсулируются и погибают.

Примером токсического воздействия гельминта на организм хозяина может служить формирование очагов некроза и некробиоза в печени при повторных заражениях яйцами аскарид.

В опытах на морских свинках было показано, что наибольшая иммунологическая активность личинок аскарид наблюдается в период перехода их из второй в третью стадию, когда они во время линьки выделяют значительное количество продуктов обмена, обладающих антигенными свойствами.

У детей в случаях суперинвазионного аскаридоза возможно развитие острейшей аллергической реакции немедленного типа – анафилактического шока с летальным исходом. Во всём мире ежегодно погибает около 150 000 детей от паразитирования аскарид.

Кроме того, шоковыми факторами могут быть антигены негельминтного происхождения (например, вакцины), чувствительность к которым у больных гельминтозами может быть резко повышена вследствие потенцирующего действия гельминтов на продукцию антител к антигенам негельминтного происхождения.

И уж совсем «забытыми зоонозами» являются паразитарные болезни.

Проблема зоонозных паразитозов приобрела особое значение в наше время в связи с демографическими, экологическими и социально-экономическими изменениями в Украине.

В последние 10 лет появились публикации, свидетельствующие о значительном вкладе зоонозных паразитозов в формирование патологии у детей (особенно у новорожденных) и взрослых.

Все чаще стали регистрироваться тяжелые случаи, приводящие к инвалидизации больных, особенно на фоне выраженного иммунодефицита. Проблема зоонозных инвазий значительно осложнилась в связи с распространением на территории Украины ВИЧ-инфекции (СПИДа), количество случаев которого неуклонно продолжает расти.

В Украине распространены следующие гельминтозы-зоонозы:

  • Альвеококкоз
  • Ангиостронгилез
  • Гименолепидоз крысиный
  • Дифиллоботриоз
  • Капилляриоз кишечный
  • Капилляриоз печеночный
  • Клонорхоз
  • Описторхоз
  • Токсокароз
  • Трихостронгилидоз
  • Фасциолезы
  • Эхинококкоз
  • Дирофиляриоз

За последние 10 лет заболеваемость токсокарозом в Украине выросла в 80 раз! Причиной этому является скорее улучшение диагностики, чем истинный рост заболеваемости.

По сравнению с другими гельминтами токсокары обладают наиболее активным поливалентным иммунодепрессивным действием, заболевание сопровождается аллергическими проявлениями, приводит к снижению эффективности вакцинации против ряда детских инфекций.

Кроме того, отмечена возможность занесения личинками токсокар вируса полиомиелита в центральную нервную систему.

При токсокарозе стадия нахождения личинок в печени выражена в большей степени, чем при аскаридозе, и длится дольше.

Многие личинки остаются в печени навсегда: тканевые реакции выражены интенсивно и по пути продвижения личинок наблюдаются скопления клеток острого воспаления.

Личинки, осевшие в тканях хозяина, пребывают в “дремлющем” состоянии, а затем под влиянием каких-то факторов (стресс, снижение иммунитета, большие физические нагрузки и др.) активизируются и продолжают миграцию, обусловливая тем самым рецидивы заболевания.

Личинки токсокар могут сохранять жизнеспособность многие годы.

Проблема крупных городов - это загрязнение почвы дворов, скверов и парков экскрементами собак. Ежедневно в городах на улицах остается огромное количество собачих фекалий. Эти фекалии в 30-60% содержат яйца собачих аскарид - токсокар.

Личинки токсокар способны мигрировать в организме человека и вызывать тяжелую аллергическую реакцию, пневмонию, мышечные боли, астму, увеличение печени, а иногда поражение нервной системы, которые врачи обычно не связывают с гельминтозами.

Далеко не всегда факторами заражения человека являются животные (рис. 2). Чаще всего заражение происходит через почву. Тараканы могут заглатывать яйца токсакар. Последние неповреждёнными проходят через кишечник таракана и выходят во внешнюю среду. Миграция тараканов из одной квартиры способствует разнесению яиц токсакар и заражению человека.

Рис. 2. Частота факторов риска заражения человека.

На рисунке 3 представлены данные о частоте симптомов раннего токсикоза у беременных, которые могут быть объяснены наличием токсокароза.

Рис. 1. Частота симптомов раннего токсикоза.

Важно помнить, что

  1. В эпидемиологии токсокароза контакт с собаками не играет особой роли. Ведущим фактором риска инвазирования у жителей мегаполиса является контакт с почвой и наличие тараканов в местах постоянного пребывания.
  2. Эозинофилия и повышенный уровень IgЕ в период беременности отсутствуют и не могут служить признаками токсокароза.
  3. Присутствие антитоксокарозных антител в крови беременной женщины, независимо от уровня титра, сопровождается изменениями в ее иммунной системе.

Наличие серопозитивности по токсокарозу у беременных женщин приводит к негативным последствиям для матери и для ребенка, поэтому положительный результат ИФА на токсокароз следует расценивать как фактор риска акушерской и перинатальной патологии, не зависимо от титра.

Практические рекомендации:

  1. Однократное выявление серопозитивности по токсокарозу является поводом для повторного обследования методом ИФА и проведения углубленного физикального, лабораторного и клинического обследования.
  2. Необходимо дальнейшее изучение проблемы с учетом изменившихся популяционных показателей состояния иммунной системы и пересмотр дифференциальных критериев токсокароза, предложенных Гликманом в 80-е гг прошлого столетия.

Для минимизации рисков акушерской и перинатальной патологии необходимо ввести в практику акушеров-гинекологов и инфекционистов паразитологический скрининг, в том числе и на токсокароз в предгравидарном периоде на этапе планирования семьи.

«По заболеваемости населения паразитозами можно судить о культуре и здоровье нации» (К.И.Скрябин)

Большим достижением человечества является создание противопаразитарных препаратов и внедрение их в медицинскую практику. Их применение дало возможность сохранить жизни миллионов людей.

Вакцина против гельминтозов до сих пор не создана и скорее всего никогда не появится.

По этому в мае 2001 года Всемирной ассамблеей охраны здоровья была принята программа профилактической химиотерапии глистных инвазий - проведение регулярных профилактических курсов приема антигельминтного препарата широкого спектра действия.

На сегодняшний день альбендазол является антигельминтным препаратом наиболее широкого спектра действия с высоким профилем безопасности, рекомендован ВОЗ для контроля над заболеваемостью гельминтозами. Потому что гельминтозы – это серьезная проблема для успешной иммунизации.

Сегодня в Украине многие проблемы терапии и профилактики можно решить благодаря антигельминтным препаратам широкого спектра действия, которые работают на основе альбендазола.

Системное действие альбендазола связано с его активным метаболитом – сульфоксидом альбендазола, который образуется в печени.

Альбендазол активен в отношении разных видов паразитов.

Препарат ингибирует полимеризацию бета–глобулина, что приводит к нарушению образования цитоплазматических микротубул клеток гельминта.

Высокая терапевтическая активность альбендазола обусловлена тем, что он имеет наибольшую среди антигельминтных препаратов биодоступность – до 30%.

Альбендазол в настоящее время может применяться для предупреждения развития паразитарных заболеваний, а именно для профилатического лечения.

С целью профилактики, учитывая возможность заражения сразу несколькими видами гельминтов, профилактическая дозировка определяется как однократный прием альбендазола в течение трех дней подряд в дозе, соответствующей возрасту и массе тела ребенка, или для взрослых – по 1 таблетке однократно на ночь 3 дня подряд.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ГЕЛЬМИНТОЗОВ (рис. 4).

Рекомендовано проводить профилактику гельминтозов 1 раз в полгода для всей семьи.

Рис. 4. Схема лечения и профилактики гельминтозов.

Альбендазол применяется для:

  • Профилактика гельминтозов у всей семьи
  • Профилактика и лечение гельминтозов у детей и взрослых перед вакцинацией от инфекционных заболеваний и гриппа в том числе
  • Лечение гельминтозов

Альбендазол действует на все формы паразитов: уничтожает взрослых паразитов, яйца и личинки.

Поэтому он эффективно применяют как для лечения кишечных паразитозов, так и для лечения "ларвальных" гельминтозов, которые могут быть вызваны мигрирующими личинками гельминтов животных (например, токсокароз), для лечения миазов и других казуистических паразитозов человека.

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные инфекционные заболевания: клиника, диагностика, лечение и профилактика» (Киев, 24-25 ноября 2010г.), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.