У пациентов с обширным анамнезом АРТ полезно определить резистентность обоими методами, поскольку их результаты будут дополнять друг друга, что позволит получить важную информацию для выбора дальнейшей схемы терапии.

Преимущества какого-либо метода определения резистентности ВИЧ к лекарственным препаратам (фенотипирования или генотипирования) не доказаны результатами проспективных исследований ни для одной клинической ситуации. В большинстве случаев предпочтительнее проводить генотипирование, поскольку этот метод позволяет быстрее получить результат, он менее дорогостоящий и обладает более высокой чувствительностью к выявлению резистентных штаммов вируса в смешанной популяции с преобладанием вируса дикого типа. Однако у пациентов с обширным анамнезом АРТ полезно определить резистентность обоими методами, поскольку их результаты будут дополнять друг друга, что позволит получить важную информацию для выбора дальнейшей схемы терапии.

Применение методов определения резистентности вируса при выборе схемы начальной терапии

Возможность передачи резистентных штаммов ВИЧ доказана. У пациентов, заразившихся резистентными штаммами ВИЧ, отмечается недостаточный вирусологический ответ на начальную схему АРТ. Вероятность заражения резистентными штаммами ВИЧ зависит от распространенности резистентных штаммов ВИЧ у ВИЧ-инфицированных в данном сообществе, для которых характерно поведение с высоким риском передачи ВИЧ. Результаты исследований, недавно проведенных в США и Европе, позволяют предположить, что риск заражения вирусом, резистентным по крайней мере к одному антиретровирусному препарату, составляет 6–16%, при этом в 3–5% случаях передается вирус, обладающий резистентностью к препаратам более чем из одной фармакологической группы.

Если решено начать антиретровирусную терапию пациенту с острой ВИЧ-инфекцией, то предварительное определение резистентности вируса позволит выбрать схему лечения с наилучшим вирусологическим ответом. Поэтому в этой клинической ситуации рекомендуется определить резистентность ВИЧ к лекарственным препаратам (AIII), предпочтительнее методом генотипирования (AIII). При этом начало лечения не следует откладывать до получения результатов исследования вируса на резистентность. После получения этих результатов схему терапии при необходимости пересматривают. При отсутствии терапии доля резистентных штаммов со временем может уменьшиться до величины ниже порога определения стандартных методов определения резистентности вируса, но наличие этих вирусов повышает риск неудачи АРТ, которая будет начата по прошествии некоторого времени. По этой причине необходимо определять резистентность вируса во время острой ВИЧ-инфекции даже в случаях, когда антиретровирусную терапию сразу не назначают (AIII). В этой ситуации результаты генотипирования вируса необходимо бережно хранить в медицинских документах пациента, в течение нескольких лет — до момента, появятся показания к началу АРТ. Поскольку не исключена вероятность заражения пациента резистентным штаммом вируса (т. е. суперинфекции) в периоде между первичным обследованием и началом АРТ, перед началом лечения желательно повторно определить резистентность вируса к препаратам (CIII).

Целесообразность определения резистентности вируса к препаратам перед началом АРТ у пациентов с хронической ВИЧ-инфекцией не столь очевидна. Процесс вытеснения мутантного штамма, переданного при заражении, вирусом дикого типа, досконально не изучен, однако мутантные штаммы, переданные при заражении, более жизнеспособны, чем мутантные штаммы, образовавшиеся в условиях селективного давления антиретровирусных препаратов, и нередко мутации резистентности выявляются в популяции вируса через несколько лет после заражения. Проспективные исследования для подтверждения пользы от определения резистентности вируса перед началом АРТ у этой категории пациентов не проводились. Однако результаты нескольких (но не всех) исследований показали снижение частоты вирусологического ответа на начальную схему терапии у пациентов, у которых при первичном обследовании выявлялись мутантные штаммы вируса. Кроме того, данные анализа экономической эффективности проведения генотипирования на раннем этапе оказания помощи подтвердили целесообразность включения генотипирования в первичное обследование у этой категории пациентов. Поэтому у пациентов с хронической инфекцией рекомендуется определять резистентность вируса при первичном обследовании (при постановке на учет) (AIII). В этой ситуации предпочтение отдается генотипированию, поскольку этот метод менее дорогостоящий, позволяет быстрее получить результат, обладает более высокой чувствительностью к выявлению резистентных штаммов вируса в смешанной популяции с преобладанием вируса дикого типа, и его результаты проще интерпретировать (AIII). В случае, когда АРТ начинают не сразу, перед началом лечения желательно повторно определить резистентность вируса к препаратам, поскольку не исключена вероятность заражения пациента резистентным штаммом вируса (т. е. суперинфекции) в периоде между первичным обследованием и началом АРТ (CIII).

При выполнении генотипирования вируса по стандартной методике пациентам, ранее не получавшим антиретровирусные препараты, определяются мутации резистентности только в генах, кодирующих об-ратную транскриптазу (ОТ) и протеазу. Хотя о случаях заражения вирусом, резистентным к ингибитору интегразы, до сих пор сообщалось крайне редко, в настоящее время количество ВИЧ-инфицированных, получающих ингибитор интегразы, неуклонно увеличивается, а вместе с тем растет и риск передачи штаммов, резистентных к ИИ. Поэтому врачи могут посчитать целесообразным в дополнение к стандартному генотипированию выполнить генотипирование для выявления мутаций резистентности в гене, кодирующем интегразу. (CIII).

Фото: Depositphotos

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Иммунитет при ВИЧ-инфекции

ВИЧ: реальность или мистификация?

Основы профилактики СПИДа