Вирусная нагрузка является важнейшим показателем ответа на антиретровирусную терапию.

Уровень РНК ВИЧ (вирусную нагрузку) необходимо определять всем пациентам при первичном обследовании и в дальнейшем через определенные промежутки времени, особенно пациентам, получающим антиретровирусную терапию, поскольку вирусная нагрузка является важнейшим показателем ответа на антиретровирусную терапию (ART) (AI). При мета-анализе данных 18 клинических исследований, в которых регулярно определяли вирусную нагрузку у более чем 5000 пациентов, была установлена достоверная корреляция между снижением уровня виремии в плазме крови и улучшением клинических результатов лечения. Таким образом, вирусная нагрузка служит косвенным показателем эффективности лечения и обладает предсказательной ценностью в отношении прогрессирования ВИЧ-инфекции. Разница между результатами двух измерений вирусной нагрузки считается достоверной (т. е. составляет не менее двух стандартных отклонений), если концентрация РНК ВИЧ меняется не менее чем в 3 раза или не менее чем на 0,5 lg копий/мл.

На сегодняшний день оптимальным вирусологическим ответом считается достижение постоянного уровня виремии ниже порога определения (<20–75 копий/мл, в зависимости от используемого метода).

Однако эпизодические «скачки» вирусной нагрузки (преходящие подъемы вирусной нагрузки до определяемого низкого уровня, как правило, <400 копий/мл) у пациентов, получающих эффективную схему терапии, не так редки. Такие скачки не свидетельствуют об уменьшении контроля над репликацией вируса и не являются прогностическими маркерами вирусологической неудачи терапии. Кроме того, некоторые методы определения вирусной нагрузки чаще дают положительные результаты с низкими количественными значениями (обычно <200 копий/мл), при этом не было получено достоверных доказательств, что у пациентов, у которых при измерении вирусной нагрузки этими методами был получен результат <200 копий/мл, повышен риск вирусологической неудачи терапии. В настоящее время при проведении клинических исследований Группа, проводящая клинические исследования в области СПИДа (ACTG), определяет вирусологическую неудачу терапии как подтвержденный стабильный уровень вирусной нагрузки, превышающий 200 копий/мл, что позволяет исключить большинство случаев виремии, обусловленной эпизодическими «скачками» вирусной нагрузки или вариабельностью результатов определения вирусной нагрузки конкретным методом. Этим определением также можно пользоваться в клинической практике.

У большинства пациентов, строго соблюдающих режим приема антиретровирусной терапии, у которых не происходит формирования резистентности вируса к применяемым препаратам, полное подавление вирусной нагрузки обычно достигается через 12–24 недели от начала терапии, хотя у некоторых пациентов это занимает больше времени. Рекомендации по частоте определения вирусной нагрузки приведены ниже.

Начало антиретровирусной терапии или замена схемы антиретровирусной терапии

Вирусную нагрузку в плазме крови следует измерять непосредственно перед началом антиретровирусной терапии, а затем еще раз, лучше через 2–4 недели, но не позднее, чем через 8 недель после начала АРТ или замены схемы АРТ (BI). В дальнейшем вирусную нагрузку измеряют каждые 4–8 недель до момента ее снижения до неопределяемого уровня (BIII).

Замена вирусологически эффективной схемы терапии из-за неприемлемых токсических эффектов антиретровирусных препаратов или для повышения удобства приема препаратов.

Вирусную нагрузку необходимо измерить через 2–8 недель после замены схемы терапии для того, чтобы убедиться в вирусологической эффективности новой схемы терапии (BIII).

Длительный прием одной и той же схемы антиретровирусной терапии

Вирусную нагрузку следует измерять каждые 3–4 месяца или при появлении клинических показаний (BII).

Некоторые врачи увеличивают интервал между измерениями до 6 месяцев, если пациент строго соблюдает режим лечения, его вирусная нагрузка в течение последних 2–3 лет стабильно находится на уровне ниже порога определения, и его клиническое состояние и иммунный статус не меняются (BIII).

Обследование пациентов с недостаточным ответом на терапию

Помимо определения вирусной нагрузки необходимо оценить ряд факторов, которые могли повлиять на эффективность антиретровирусной терапии, в том числе степень соблюдения режима приема препаратов, изменения фармакокинетики и фармакодинамики антиретровирусных препаратов в организме, лекарственные взаимодействия. Пациентам, у которых не удалось достичь полного подавления репликации вируса, необходимо определить резистентные свойства вируса, что поможет подобрать альтернативную схему лечения (AI).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Лечение ВИЧ-инфицированных: первичный осмотр

Иммунитет при ВИЧ-инфекции

Лечение ВИЧ-инфицированных: первичный осмотр