«Украина имеет все шансы  улучшить ситуацию в области  борьбе с туберкулезом», - эксперт миссии «Врачи без границ».

Фото: ©Oksana Parafeniuk 

В мае 2018 года Международная медицинская гуманитарная организация «Врачи без границ» (MSF) в сотрудничестве с Министерством здравоохранения Украины запустила в Житомире пилотный проект по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза (ЛУ-ТБ). О мировой практике по борьбе с лекарственно-устойчивым туберкулезом и перспективах лечения ЛУ-ТБ в Украине мы побеседовали  с главой миссии Кристиной Фалкони.


Кристина Фалькони Кристина Фалкони - глава миссии организации «Врачи без границ» (международное название Médecins Sans Frontières (MSF - сокращение) в Украине.

«Врачи без границ» (международное название Médecins Sans Frontières (MSF) – это международная, независимая, медицинская гуманитарная организация, предоставляющая бесплатную гуманитарную и медицинскую помощь жертвам конфликтов, стихийных бедствий, эпидемий и людям, исключенным из системы здравоохранения. MSF оказывает помощь людям исключительно в соответствии с их потребностями, независимо от пола, расы, религии или политической принадлежности.
 

MSF была основана в 1971 году и в последствии стала всемирной организацией, которая оказывает медицинскую помощь в более чем 70 странах мира. Работу MSF обеспечивают 45 000 местных и международных сотрудников, включая специалистов в сфере здравоохранения, материально-технического обеспечения и административных сотрудников. В 1999 году MSF была присуждена Нобелевская премия мира.


- Какие возможности лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза существуют сегодня?

- В  декабре 2018 г. появились новые рекомендации Всемирной организации здравоохранения, которые свидетельствуют о том, что во всем мире пересматриваются подходы к лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза (ЛУ-ТБ). Например, инъекционные препараты больше не рассматриваются как приоритетные средства  в длительном режиме лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью( то есть устойчивостью к нескольким противотуберкулезным препаратам). Также больше не рекомендуется применение антибиотиков  канамицина и капреомицина, поскольку эти лекарства вызывали серьезные и тяжелые побочные эффекты (такие как глухота и нарушение функции почек). В настоящее время прием пероральных средств (то есть в виде таблеток) становится предпочтительным вариантом для большинства пациентов.

В прошлом году в Украине были зарегистрированы два высокоэффективных пероральных противотуберкулезных препарата: бедаквилин и деламанид. Эти лекарства были представлены миру в начале 2010-х гг, и  стали первыми новыми противотуберкулезными препаратами за последние несколько десятилетий.  Они обеспечивают более эффективное лечение туберкулеза даже при множественной лекарственной устойчивости с меньшим количеством побочных эффектов и лучшими клиническими результатами. Согласно  рекомендациям ВОЗ, бедаквилин и деламанид можно использовать и для лечения детей. Благодаря применению этих препаратов появляется шанс у пациентов, у которых обычная терапия не дает результатов или  вызывает  тяжелые побочные эффекты.

На базе Житомирского областного противотуберкулезного диспансера  мы предлагаем сокращенный курс лечения, и мы уже смогли сообщить, что наш первый пациент-участник проекта  вылечился от лекарственно-устойчивого туберкулеза. Следующая наша задача – оценить эффективность исследования с применением  короткого режима лечения в сочетании с новыми пероральными препаратами (бедаквилином и деламанидом), амбулаторным лечением, а также психологической и социальной поддержкой.

Однако, несмотря на новые возможности в лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза во всем мире, все еще существуют некоторые барьеры в применении последних рекомендаций ВОЗ. Например, во многих странах нет надлежащего уровня диагностики, необходимых мер безопасности, механизмов поддержки пациентов и эффективных пероральных противотуберкулезных препаратов. 

- В Украине эффективность лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза составляет около 50%, а туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью – менее 35%. Какой процент успешности лечения в Европе, США, Канаде?

- Данные из Северной Америки и Европы касательно лекарственно-устойчивого туберкулеза ограничены. Следует учитывать, что в этих регионах туберкулез был в основном ликвидирован еще несколько десятилетий назад, а лекарственно-устойчивый  туберкулез встречается  редко. Согласно последним данным ВОЗ за 2017 г., в США показатель успешности лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью  составлял 69% (в когорте из 105 пациентов), а в Великобритании – 71% (в когорте из 45 пациентов). Количество пациентов с туберкулезом с широкой  лекарственной устойчивостью (форма туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, которая реагирует на еще меньшее количество лекарств)  в этих странах очень маленькое.

Развитые страны уже давно перешли на амбулаторную модель лечения туберкулеза, тогда как в Украине таких пациентов все еще лечат в условиях стационара. Какие преимущества амбулаторной модели?

- В первую очередь, предложение амбулаторного лечения как альтернативы госпитализации, когда это является возможным, - это часть пациент-ориентированного подхода. Этот подход подразумевает уважение пациента как личности, его вовлеченность в процесс лечения,  а также информирование его о болезни. Кроме того, предполагается  принимать во внимание личную ситуацию пациента при планировании лечения. В подавляющем большинстве случаев пациенты предпочитают  проходить лечение дома или рядом со своими семьями, и это следует учитывать.

Психосоциальная поддержка пациентов повышает эффективность лечения туберкулеза. Кроме того, выбор амбулаторной модели лечения также может значительно отобразиться и на профилактике лекарственно-устойчивого туберкулеза, поскольку это позволит пациентам раньше начинать лечение (исчезнут списки ожидания) и уменьшит риск  внутрибольничного заражения. В ходе нескольких исследований было доказано, что отсутствие надлежащих мер инфекционного контроля в больницах может быть основным источником передачи лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Амбулаторная модель также является менее затратной как для пациентов, так и для системы здравоохранения. По подсчетам ВОЗ, стоимость 20-минутного визита к врачу в амбулатории в 2-15 раз дешевле стоимости койко-дня, в зависимости от страны и типа учреждения. Предполагается, что большинство пациентов туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью   во всем мире можно было бы лечить на амбулаторной основе.

Каким образом можно следить за тем, выполняет ли пациент предписания врача, находясь на амбулаторном лечении? Какой персонал должен принимать участие в таком режиме лечения? Требуется ли в этих  случаях  помощь социального работника и психолога?

- Важным элементом в успешном лечении пациентов с туберкулезом является организация дополнительной психологической, социальной и экономической поддержки. При выполнении этих условий пациенты более привержены к лечению, лучше справляются  с негативными последствиями болезни и лечения, включая стигматизацию и дискриминацию, с которыми часто сталкиваются пациенты и их родственники.

В Житомире нами сформирована команда специалистов для поддержки пациентов, которая состоит из медсестер, соцработников, психологов и психиатров. До того, как пациенты начнут лечение, члены команды MSF встречаются с ними, информируют их о процессе лечения и оценивает их потребности. Пребывая в тубдиспансере, пациенты проходят образовательный курс, который пополняет их знания  о туберкулезе и получают психологическую поддержку по мере надобности. Перед  выпиской пациента из тубдиспансера, сотрудники команды MSF вновь встречаются с ним и (по необходимости) с его семьей или друзьями, чтобы убедиться, что они готовы к совместной жизни с пациентом. Это может подразумевать и визит домой. Затем мы определяем, требуется ли пациенту дополнительная поддержка во время амбулаторного лечения, такая как продуктовые пайки или выплаты на проезд. Наши сотрудники продолжают регулярно навещать пациента  для оценки его прогресса и потребностей до тех пор, пока пациент не вылечится.

Сегодня в Украине обсуждается модель, согласно которой врачи первичного звена будут играть основную роль в выявлении туберкулеза. Не приведет ли такой подход к негативным последствиям в период, когда процесс реформирования  системы здравоохранения только запускается?

- Реформа здравоохранения, которая обсуждается в Украине, должна будет включать элементы, которые эффективно работают в других странах, и это может  улучшить ситуацию в области лечения туберкулеза. Для того, чтобы система амбулаторного лечения туберкулеза успешно расширялась, врачи первичного звена должны быть вовлечены в процесс диагностики и лечения. В большинстве развитых стран именно так и происходит.

Преимущества очевидны. Большее число пациентов, вероятно, обратится за диагностикой и лечением, если  они будут доступными ближе к их дому. Кроме того, врачи первичного звена имеют больше возможностей для работы со всеми потребностями пациентов.  В той системе, которую мы имеем сегодня, этот процесс весьма разобщенный и сложный.

Однако следует помнить, что на пути успешного внедрения этой модели все еще существует несколько препятствий. В частности, врачи первичного звена должны пройти соответствующее обучение, повысив свою квалификацию в этой области. Также необходимо наличие компетентного персонала и создание механизмов инфекционного контроля. Ну и наконец, общество  должно   радикально переменить свое  отношение к людям, живущим с туберкулезом: это заболевание  излечимо, а стигматизация людей с туберкулезом только усугубляет проблему.

Лекарства от туберкулеза

Фото: ©Oksana Parafeniuk

Какие области Украины наиболее подвержены распространению лекарственно-устойчивого туберкулеза?

- Согласно данным Центра общественного здоровья, самые высокие показатели заболеваемости множественного лекарственно-устойчивого туберкулеза  были зафиксированы в Николаевской, Херсонской, Днепропетровской и Одесской областях.

Почему Ваша организация решила проводить пилотный проект по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза именно в Житомирской области Украины?

- Ряд факторов побудил нас работать в сотрудничестве с Житомирским областным противотуберкулезным диспансером и Министерством здравоохранения над реализацией пилотного проекта по лечению ЛУ-ТБ в Житомире. Одним из таких факторов была открытость региональных органов здравоохранения, и в особенности противотуберкулезного диспансера, для такого пилотного проекта. Другим фактором была доказанная необходимость. В Житомирской области высокий уровень заболеваемости лекарственно-устойчивым туберкулезом. При этом  количество больных с ЛУ-ТБ, получающих лечение, низкое, а уровень неэффективности лечения высокий.

Организация, которую Вы представляете, занимается лечением лекарственно-устойчивого туберкулеза в Индии с 2006 года. Ваш проект начался в Мумбаи. Расскажите, пожалуйста, каких успехов Вы достигли за последние 13 лет?

- Будучи главой Миссии в Индии в течение трех лет, я имела возможность наблюдать за успешной работой MSF в сотрудничестве с Министерством здравоохранения по борьбе с лекарственно-устойчивым туберкулезом. В Индии проблем, схожих с проблемами, которые мы наблюдаем в Украине. Например,  тяжелое бремя лекарственно-устойчивого туберкулеза. В Индии самое высокое абсолютное число зарегистрированных случаев туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, а Украина занимает третье место в мире по этому показателю. Хотя есть и различия. Амбулаторная помощь более распространена в Индии, чем в Украине, и новые пероральные препараты бедаквилин и деламанид зарегистрированы там ранее, хотя все еще очень немногие люди имеют доступ к этим лекарствам.

В 1999 году MSF было предложено оказать техническую помощь в расширении диагностического потенциала в южной части Мумбаи. В 2005 году этот проект был передан местным органам власти, и в 2006 году MSF открыла свою независимую клинику. Это учреждение предоставляет бесплатную комплексную медицинскую и психосоциальную помощь с индивидуальными схемами лечения для людей, живущих с ВИЧ, включая лиц, с коинфекцией гепатита B и C и лица, а также инфицированных тяжелыми формами лекарственно-устойчивого туберкулеза.

В совокупности клиника MSF в Мумбаи пролечила около 500 пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом, из которых 210 пациентов получали новые лекарства от ЛУ-ТБ (бедаквилин и/или деламанид). Результаты проекта многообещающие: он показал, что такое лечение безопасно и эффективно. Мы обладаем предварительными данными о том, что у 73% пациентов результаты посева на туберкулез после шести месяцев от начала лечения являются отрицательными. В целом в клинике накоплен значительный опыт в области лечения ВИЧ, лекарственно-устойчивого туберкулеза ТБ и гепатита C. Высокие показатели успешности лечения – это результат внедрения инноваций и внедрения модели медицинской помощи, основанной на подходе, ориентированном на пациента.

В 2015 году MSF подписала также меморандум о взаимопонимании с Министерством здравоохранения Мумбаи и местным населением для реализации нового проекта, направленного на улучшение раннего выявления случаев и диагностики лекарственно-устойчивого туберкулеза  в амбулаторном отделении ТБ в больнице МММ Шатабди.

MSF проверяет всех лиц  с подозрением на туберкулез с помощью теста Nucliec Acid Amplification на основе картриджей GeneXpert (CBNAAT) - экспресс-теста, который за два часа выявляет присутствие бактерий туберкулеза  и резистентность к рифампицину, одному из самых сильнодействующих препаратов, используемых в лечении туберкулеза. Пациенты с резистентностью (невосприимчивостью) к рифампицину также получают традиционные тесты на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) для 13 противотуберкулезных препаратов первого и второго ряда. ТЛЧ позволяют дополнительно подтвердить устойчивость к различным типам лекарств против лекарственно-устойчивого туберкулеза.

В 2014 году на Ассамблее Всемирной организации здравоохранения была провозглашена Стратегия на 2015-2035 гг., целью которой является снижение заболеваемости туберкулезом до уровня < 100 случаев на миллион населения, а также снижение уровня смертности от болезни на 95%. Насколько реально достижение таких показателей в Украине и что для этого требуется?

- Достижение целей, определенных в стратегии ВОЗ по ликвидации туберкулеза, требует смелых, решительных действий. Украина продемонстрировала свою готовность достигнуть этих целей, сделав важные шаги, такие как регистрация бедаквилина и деламанида, благодаря чему страна оказалась в авангарде борьбы с туберкулезом в Восточной Европе. Это воодушевляет.

Но, тем не менее, необходимы дальнейшие действия. Международный опыт однозначно показывает, что пациент-ориентированная модель лечения кардинально увеличивает уровень успешности лечения. Но для этого требуется комплексный пакет поддержки, начиная от социальной и психологической поддержки до лечения сопутствующих заболеваний. И наконец, требуется повышение осведомленности населения Украины о туберкулезе. Эти задачи решаются на государственном уровне; кроме того, многое может быть сделано и на местах, и здесь все зависит от желания и воли руководителей областных и городских администраций.

Мы надеемся, что в ближайшие годы Украина продолжит демонстрировать свою приверженность борьбе с туберкулезом, ведь в противном случае это может подорвать достигнутый успех.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: 

КАК ВЕСТИ СЕБЯ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА?

ТУБЕРКУЛЕЗ: ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ?