Крамарев С.О.,д. мед. н., профессор, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней НМУ им. А.А.Богомольца

Приближается новая волна гриппа и респираторных инфекций. Давайте вспомним пандемию гриппа 2009 – 2010 года, сопровождавшуюся почти паническими настроениями в обществе. Те, кто видел больных с тяжелыми формами пандемического гриппа, кто видел умерших от гриппа, понимает, что пандемический грипп требует к себе самого серьезного отношения.

В таблице 1 представлены данные нашей клиники за два месяца. У 96,3% поступивших причиной заболевания был вирус гриппа (сезонный и пандемический), т.е. в этот период вирус гриппа практически вытеснил другие респираторные вирусные инфекции.

Почти у 68% умерших в Украине детей за период с ноября по декабрь 2009 года был диагностирован грипп (таб. 2).


Мы проанализировали возрастной состав умерших в прошлом году детей. Как видно из таблицы 3 выделяются две возрастные группы риска: дети до 2 лет (что совпадает с данными ВОЗ) и подростки от 14 до 18 лет. Эти данные важно учитывать во время будущих волн гриппа.

40% детей, умерших в этот период от гриппа, имели тяжелые сопутствующие заболевания (подробная информация представлена в таблице 4). Дети с тяжелой сопутствующей патологией нервной, сердечно - сосудистой, дыхательной систем, ожирением также составляют группу риска.


Мы решили выяснить, существуют ли какие-нибудь индикаторные симптомы, которые позволили бы прогнозировать течения гриппа у детей. Для этого было произведено сравнение симптомов болезни у детей, перенесших грипп и умерших от гриппа. Как видно из таблицы 5 практически отсутствуют индикаторные симптомы, только боли за грудиной и склерит, конъюнктивит у умерших детей встречались чаще. Таким образом, на основании клиники предположить исход заболевания больного гриппом не возможно, что согласуется с данными зарубежных авторов.

Таб. 5. Клинические проявления гриппа А H1N1 (Калифорния)

Анализ сроков госпитализации детей, умерших от гриппа показал, что 64% детей были госпитализированы на 5 и более сутки с начала заболевания (таб. 6).

Почти 80% детей, которые прошли через нашу клинику, были госпитализированы в первые двое суток с момента заболевания (таб. 7). Ни один ребенок, лечившийся в нашей клинике от гриппа, не умер, что является еще одним доказательством того, что ранняя госпитализация является залогом успеха лечения данного заболевания.


Данные о количестве осложнений гриппа среди детей, проходивших лечение в нашей клинике:

  • Бронхит – 9,6%
  • Пневмония – 7,7%
  • Кардит – 7,7%
  • Сатурация кислорода в крови менее 90% - 5,8%

Тяжелых случаев пневмонии и летальных случаев зафиксировано не было.

Диагностика гриппа у детей (WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009, Influenza and other Influenza Viruses. 20 August 2009).

Основную роль в диагностике играет наличие типичной клинической картины заболевания. Контакт с больным, у которого подтверждено инфицирование вирусом гриппа за 7 дней до появления клинических симптомов имеет второстепенное значение. Золотым стандартом диагностики является лабораторное подтверждение диагноза с помощью молекулярно - генетических методов (полимеразная цепная реакция – ПЦР) и/или выделение культуры вируса.

В условиях эпидемии при наличии типичной клинической картины гриппа у больного диагноз может быть установлен на основании клинической картины заболевания без лабораторного подтверждения.

В начале эпидемии 2009 – 2010 года СЭС брала анализы у всех заболевших, проводила ПЦР и таким образом подтверждала или не подтверждала диагноз гриппа. Позднее СЭС стала выполнять исследование только больным, госпитализированным в ОРИТ. Тогда, в уточнении диагноза и принятии решения о назначении этиотропного лечения (Тамифлю) нам очень помогли экспресс – тесты на грипп (рис.1).

Современные экспресс – тесты разработаны на базе метода иммунохроматографического анализа, который основан на избирательном связывании антител с антигеном.

Рис.1. CITO TEST INFLUENZA A+B

Крайне важным является проведение тестов на ранних стадиях заболевания – максимальный положительный ответ мы получали в первые 48 – 72 часа с начала заболевания.

В нашей клинике было проведено исследование с целью определить уровень специфичности и чувствительности экспресс - тестов. Для этого мы параллельно проводили исследование материала с помощью ПЦР и экспресс – тестов, основанных на иммунохроматографическом анализе (ИХА). Мы получили почти 100% совпадение результатов ПЦР и ИХА:

  • используя RT-PCR как стандарт лабораторной диагностики гриппа, была рассчитана чувствительность метода ИХА, которая составила 0,91 (95% доверительный интервал 0,79 – 1,03), специфичность 1,0
  • прогностическое значение положительного теста ИХА у больных с гриппоподобным заболеванием составило 1,0. Прогностическое значение отрицательного теста ИХА составило 0,83 (95% доверительный интервал 0,62 – 1,04).

Лечение гриппа А у детей (Shun-ShinM., ThompsonM., HeneghanC. etal. BMJ.-2009.- V.339.- P. 3172).

На сегодняшний день самыми современными препаратами для лечения гриппа являются ингибиторы нейраминидазы, но не всем они показаны. Эти препараты являются «тяжелой артиллерией» и показаны больным с тяжелыми и осложненными формами заболевания.

Противовирусное лечение ингибиторами нейраминидазы при любых формах гриппа показано также детям, относящимся к группам риска по возникновению осложнений:

  • хронические заболевания дыхательной системы
  • хронические заболевания сердечно - сосудистой системы
  • иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекции
  • дети, находящиеся на иммуносупрессивной терапии
  • сахарный диабет, ожирение
  • хронические заболевания печени и почек
  • дети младше 5 лет

Чем младше ребенок, тем больше вероятность возникновения у него осложнений. Эта вероятность уменьшается на 20% каждые последующие 6 лет жизни ребенка (WhitleyR. J., HaydenF.G., ReisingerK.S. etal., PID, . 2001).

Для противовирусного лечения тяжелых и осложненных форм гриппа, вызванных вирусом гриппа А, ВОЗ рекомендует применять озельтамивир, или занамивир. Рекомендованная длительность лечения – 5 дней. Эти препараты необходимо назначать даже без лабораторного подтверждения гриппа как можно раньше. Наибольшая эффективность лечения гриппа, достигается в случае назначения озельтамивира или занамивира в первые 48 часов с начала заболевания.

В случае поздней госпитализации больным с тяжелыми, осложненными формами гриппа ингибиторы нейраминидазы могут назначаться и после 2-х суток с начала заболевания, но эффективность лечения снижается.

Среди умерших от гриппа детей в первые 48 часов Тамифлю был назначен только 1 ребенку, остальные в первые двое суток препарат не получали (таб. 8), что, возможно, и сыграло важную роль в исходе заболевания.

Таб.8. Назначение озельтамивира (Тамифлю) детям, которые умерли от гриппа А H1N1 (Калифорнийский)

На сегодняшний день использование Тамифлю разрешено с возраста 1 года. Для детей до 6 лет препарат применяется в виде раствора, получаемого путем разведения вещества, находящегося в капсуле согласно инструкции к препарату. Форма выпуска озельтамивира (Тамифлю): капсулы по30мг, 45мг и 75мг.

При лечении детей старше 12 лет препарат назначается по 1 капсуле 75мг 2 раза в сутки.

У детей в возрасте от 1 до 12 лет дозировка рассчитывается в зависимости от массы тела (таб. 9):

Таб. 9. Дозирование озельтамивира для детей в возрасте от 1 до 12 лет.

Профилактический курс озельтамивира ( Тамифлю) показан детям старше 13 лет после контакта с больным гриппом: по одной капсуле 75мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. Прием препарата нужно начинать не позднее, чем первые 2 дня после контакта.

В клинике детских инфекций Национального медицинского университета имени А.А.Богомольца за период ноябрь-декабрь 2009 г. препарат Тамифлю (озельтамивир) получал 61 ребенок.

У двух детей на фоне приема препарата в первый день отмечалась одно – двукратная рвота, у одного ребенка отмечались необильные высыпания на коже. Указанные побочные эффекты проходили при дальнейшем приеме препарата. Каких-либо тяжелых побочных действий, потребовавших отмены препарата, мы не наблюдали.

Занамивир (Реленза) – ингибитор нейраминидазы, ингаляционный препарат, использование которого разрешено с пятилетнего возраста.

Занамивир рекомендуется для детей и взрослых как препарат второго ряда, когда нет возможности использовать Тамифлю. Имеются единичные сообщения о возникновении бронхоспазма и/или ухудшение функции легких после применения Релензы у больных, лечившихся от гриппа. Некоторые из этих пациентов не имели в анамнезе никаких заболеваний дыхательных путей.

Особенности лечения гриппа

  • В приемном отделении обязательно проведение пульсоксиметрии во время госпитализации и ежедневно в инфекционном отделении у больных с тяжелыми и средней тяжести формами гриппа до улучшении состояния больного
  • При сатурации кислорода (SрO2) <90% - показана оксигенотерапия через маску с необходимым потоком кислорода для поддержания SрO2 >90%.
  • При невозможности поддержания SрO2 на достаточном уровне в течение часа решается вопрос о переводе больного в отделение интенсивной терапии.

Мы на собственном опыте убедились в необходимости проведения пульсоксиметрии и кислородотерапии, начиная с приемного отделения. Еще одним подтверждением необходимости пульсоксиметрии и кислородотерапии являются данные сатурации кислорода у детей, умерших в Украине от гриппа А H1N1 (Калифорния) во время госпитализации в ОРИТ (таб 10). Ни у одного ребенка не было сатурации 90%.

Сатурация кислорода в крови является прогностическим показателем течения гриппа и пневмонии.

Таб. 10. Сатурация кислорода у детей, умерших в Украине от гриппа А, H1N1 (Калифорния) во время госпитализации в ОРИТ

Выводы:

  1. В Украине группой риска при гриппе являются две возрастные группы – дети до 2 лет и дети от 14 до 18 лет.
  2. Фоновые заболевания дыхательной, сердечно – сосудистой, нервной системы и ожирение являются неблагоприятными прогностическими признаками течения гриппа у детей.
  3. При гриппе А H1N1 отсутствуют индикаторные клинические симптомы, имеющие прогностическое значение в течение заболевания.
  4. Основной причиной смерти детей при гриппе является респираторный дистресс синдром.
  5. Раннее применения озельтамивира имеет большое значение в исходе заболевания. По нашим наблюдениям во время приема озельтамивира 61 ребенком с гриппом тяжелых побочных реакций зарегистрировано не было. В основном имела место однократная рвота, которая не требовала отмены препарата.
  6. Иммунохроматографические экспресс -тесты обладают высокой чувствительностью и специфичностью и могут использоваться для ранней диагностики гриппа и назначения соответствующей противовирусной терапии.

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные инфекционные заболевания: клиника, диагностика, лечение и профилактика» (Киев, 24-25 ноября 2010г.), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.