Діагностика. Щоб встановити діагноз хворому з ураженням головного мозку і призначити правильне лікування, лікар має насамперед з’ясувати, чи це гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК), якщо так, то який характер інсульту – геморагічний чи ішемічний, і, відповідно, локалізацію крововиливу чи басейн ураженої судини. Як відомо, ГПМК стається внаслідок інфаркту мозку (близько 80 % випадків), внутрішньомозкового кровообігу (10 %), субарахноїдальгого крововиливу (5 %), нез’ясована причина у 5 % випадків. Отже, ішемічний інсульт зустрічається в середньому у 5-6 разів більше, ніж геморагічний. Діагностують ішемічний інсульт за: - даними анамнезу, який збирають зі слів родичів, оточуючих чи самого хворого. Раптовий та гострий, на протязі кількох секунд чи хвилин, розвиток стійкого неврологічного дефіциту у вигляді рухових, чутливих, мовних порушень у осіб, як правило, старших 45 років на фоні значного емоційного, фізичного напруження, одразу після сну або приймання гарячої ванни, при високому чи низькому артеріальному тиску дозволяє досить точно поставити діагноз гострого порушення мозкового кровообігу. Додаткова інформація про наявність у хворого будь-яких судинних захворювань (нещодавно перенесений інфаркт міокарду, миготлива аритмія, атеросклероз судин нижніх кінцівок і т. д.) чи факторів ризику роблять початковий діагноз більш достовірним. -неврологічного обстеження. Неврологічний огляд хворого при поступленні має бути стислим і включає в себе оцінку рівня свідомості (шкала коми Глазго), стан зіниць і окорухових нервів, рухової, а якщо можливо, і чутливої сфери, мови. На користь ішемічного інсульту свідчать різке зниження АТ нижче робочих цифр, тахікардія, зниження пульсації периферичних і магістральних артерій, асиметрія АТ на кінцівках, периферичні шуми при аускультації магістральних артерій, блідий колір обличчя, спокійне дихання. Одразу ж після огляду проводиться КТ головного мозку (тому хворих з ГПМК рекомендується госпіталізовувати в клініки з необхідною діагностичною апаратурою). -лабораторними даними. Основні діагностичні заходи для хворих з ГПМК (незалежно від характера інсульту): 1. Аналіз крові клінічний з підрахунком кількості тромбоцитів, гематокрит. 2. Визначення групи крові, резус-фактора. 3. Аналіз крові на ВІЛ. 4. Аналіз крові на HBs-антиген. 5. RW. 6. Біохімічний аналіз крові: цукор, сечовина, креатинін, білірубін, АСТ, АЛТ, холестерин, тригліцириди, ліпопротеїди високої і низької щільності. 7. Електроліти (калій, натрій), осмолярність плазми. 8. Газовий склад крові, КЛС. 9. Скринінг-дослідження системи гемостазу: фібриноген, фібринолітична активність, тромбіновий час, протромбіновий тест з розрахунком міжнародного нормалізованого відношення, час згортання крові. 10. Аналіз сечі клінічний. 11. ЕКГ. 12. Рентгенографія органів грудної клітки. 13. Рентгенографія черепа. 14. Консультація терапевта. 15. Консультація офтальмолога. Додаткові діагностичні заходи (за показами): 1. Глікемічний профіль. 2. Глюкозуричний профіль. 3. Консультація ендокринолога. 4. ЕЕГ при наявності судомного синдрому Найважчим і відповідальним завданням є точна і швидка діагностика характера інсульту (крововилив чи інфаркт мозку), оскільки в гострий період захворювання саме від цього залежить тактика лікування. І, як свідчить практика, в середньому у кожного 4-5-го хворого діагноз інсульту, виставлений навіть досвідченим лікарем лише на підставі клінічних даних, виявляється помилковим. Тому особливо корисними як у діагностиці, так і диференційній діагностиці і прогнозуванні захворювання є слідуючі методи: - комп’ютерна томографія головного мозку (дозволяє відрізнити інфаркт від крововиливу); - магнітно-резонансна томографія; - транскраніальна допплерографія (оцінює стан мозкового кровообігу); - церебральна ангіографія (особливо при хірургічному втручанні); - сцинтиграфія та позитронно-емісійна томографія (дозволяють оцінити мозковий метаболізм, мають значення в стадії минучих порушень мозкового кровообігу та на початку інсульту). Взагалі комп’ютерна томографія мозку є міжнародним стандартом під час встановлення діагнозу інсульта. Стандартна КТ головного мозку без внутрішньовенного контрастування – сьогодні необхідний і доступний метод дослідження в гострішому періоді інсульту. Точність діагностики крововиливу при КТ практично 100 %. Вже в перші години інсульту КТ дозволяє встановити діагноз первинного внутрішньомозкового крововиливу чи субарахноїдального крововиливу. Для виключення паренхіматозної геморагії КТ головного мозку необхідно здійснювати на протязі кількох днів після інсульту, бажано протягом доби. Пізніше гематома поступово стає спочатку ізоденсною, а потім гіподенсною, і може мати вигляд давнього інфаркту. Якщо відсутні ознаки крововиливу на КТ та наявні відповідні клініко-анамнестичні дані, що свідчать про ГПМК ішемічної природи, діагноз інфаркта мозку можна виставити з великою точністю навіть за відсутності яких-небудь змін щільності речовини головного мозку на томограмах, що часто спостерігається у перші години і навіть добу розвитку інсульту. Близько 20 % випадків КТ мозку виявляє зону зниженої щільності, котра клінічно відповідає інфаркту мозку, протягом першої ж доби після початку захворювання. Але і в пізніші терміни КТ виявляє інфаркти, що відповідають клінічній картині, тільки у 60 % пацієнтів. Магнітно-резонансна томографія чутливіша, ніж КТ, у перші години інфаркта мозку і, як правило, через 24 години виявляє чіткі зміни речовини мозку, невидимі при звичайній КТ, а також зміни у стовбурі мозку і мозочку. Але цей метод менш доступний і в гострому періоді використовується в основному тоді, коли КТ недостатньо для виставлення діагнозу. Проте МРТ менш інформативна при крововиливах в мозок. При паренхіматозному крововиливі типові зміни при МРТ зберігаються на все життя, тому гематоми можуть бути виявлені навіть через роки після виникнення. Окрім того, МРТ точніше, ніж КТ, виявляє навіть невеликі вогнища крововиливу у стовбурі мозку і мозочка, оскільки при цьому методі відсутні перешкоди (?помехи) від кісткових структур. У діагностиці стенозуючих процесів допомагають ультразвукові методи. Техніку допплерографії брахіоцефальних артерій і транскраніального допплера можна комбінувати з ехо-зображенням (дуплексна техніка). Дуплексне сканування поєдує в собі ультразвукову візуалізацію у режимі реального часу для оцінки анатомічної будови артерії з імпульсним допплерівським аналізом кровотоку в будь-якій точці просвіту судини. Точність і доступність методу зростають при застосуванні кольорового кодування допплерівських сигналів, щоб показати напрям кровотоку і його швидкість. Дуплексне сканування дозволяє рано виявити пацієнтів з важким стенозом сонної артерії, яким показані катетеризаційна ангіографія і операція – каротидна ендартеректомія. Транскраніальна допплерографія (ТКДГ) дає інформацію не лише про швидкість кровотоку в головних внутрішньочерепних артеріях, але й про степінь компенсації кровотоку у досліджуваному судинному басейні, що важливо як для діагностики, так і для оцінки ефективності лікування хворого. У перші години чи дні після закупорки (?окклюзії) часто настає реканалізація артерії. Тому в гострому періоді інсульта ТКДГ доцільно здійснювати якомога раніше і оцінювати у динаміці, оскільки швидкість кровотоку в артерії не завжди допомагає визначити місце її окклюзії. У випадку, коли КТ чи МРТ недоступні, обов’язкове проведення ехоенцефалоскопії (М-Ехо), за відсутності протипоказів – люмбальної пункції і дослідження ліквору. Люмбальна пункція протипоказана при запальних змінах в поперековій області і при підозрі на внутрішньочерепний об’ємний процес (небезпека дислокаційних порушень). Дані, отримані за допомогою цих методів, дозволяють одразу вирішити питання щодо застосування тромболітичної чи атникоагулянтної терапії при ішемічному інсульті, хірургічного втручання при крововиливі. Але подальша тактика лікування, особливо при ішемічному інсульті, залежить від патогенезу даного виду інсульту. І приблизно у 40 % випадків не вдається точно встановити патогенез інсульту, не дивлячись на ретельно опрацьований анамнез, клінічну картину розвитку захворювання, інструментальні і біохімічні методи дослідження. А при інфаркті мозку вже в гострішому періоді постає потреба у визначенні його підтипу (атеротромботичний, кардіоемболічний, лакунарний і ін.), бо ж від цього залежить вибір терапії (тромболізис, регуляція загальної гемодинаміки, лікування миготливої аритмії і т. д.). Це важливо також і для попередження ранніх повторних інфарктів.