Ковалев Андрей Иванович

История вопроса, возможности и показания

Сегодня новое направление в коррекции зрения – ночная ортокератология , становится всё более популярным.

Ортокератология – это метод временной коррекции рефракции с помощью специальных линз.

Впервые эффект «формирования» роговицы был обнаружен в 40-х годах ХХ века при ношении склеральных контактных линз. В 60-е годы, вскоре после появления роговичных контактных линз этот эффект был изучен и появился термин – ортокератология.

В конце 70-х годов появление жёстких газопроницаемых материалов значительно повысило безопасность контактных линз и дало толчок к более быстрому развитию нового метода коррекции зрения. В начале 90-х годов появилась идея линз обратной геометрии (Ричард Влодиг), у которых периферия круче, чем центральная часть (у обычных линз, повторяющих форму роговицы – наоборот). Жёсткая линза такой формы может активно воздействовать на поверхностный эпителий роговицы. Изготовить такую линзу стало возможным после появления станков с цифровым программным управлением. Точные расчёты и их воспроизведение позволили получать дозированные и быстрые результаты при применении ортокератологических линз.

Механизм работы линзы обратной геометрии основан на принципе сферизации (Д.Маунтфорд) и известен как теория «давления сжатого слоя».

действие линз

Когда линза помещена на поверхность роговицы, слёзный слой оказывается сжатым между линзой и роговицей. Слёзный слой создаёт негативные силы («тягу») в тех местах, где он толстый, и позитивные силы (дасление) там, где он самый тонкий, для достижения равновесия по всей поверхности жидкого слоя.

Роговичный эпителий имеет толщину 50-60 микрон и состоит из 5-6 слоёв клеток, которые способны перемещаться. Модуль упругости эпителия на порядок меньше, чем у стромы, а жёсткая линза не меняет форму. Слёзный слой несжимаем и производит дополнительные силы (силы сжатого слоя), которые неравномерно распределяются между двумя поверхностями. В результате эпителий, как самый подвижный компонент системы перемещается.

Другими словами, за счёт сложной конфигурации внутренней поверхности линзы создаются микрокапиллярные силы, индуцирующие дозированную и предсказуемую миграцию поверхностных слоёв эпителия роговицы. Изменение топографии передней поверхности роговицы и её толщины позволяет изменить преломляющую силу роговицы на расчётную величину.

Рефракционный эффект связан не только с уменьшением толщины эпителия в центре, но и с увеличением его толщины в средне-периферической зоне. Суммарный эффект этих небольших изменений формы весьма значительный.

Геометрия внутренней – активной поверхности линзы, различное соотношение ширины и кривизны составляют «ноу-хау» компании производителей.

В течение последнего десятилетия ряд компаний разрабатывал линзы обратной (реверсной) геометрии различных конструкций. Появился термин «ускоренная ортокератология», относящийся к подбору именно этих линз.

набор линз

Современные линзы обратной геометрии, как правило, вызывают истончение центральных слоёв роговицы не более 10–15 микрон, при этом корректируется близорукость до –10 Диоптрий.

Сегодня 4 компании имеют FDA и CE на свою продукцию: Paragon (США) – 2002г., Contax (США) – 2004г., Vipok (США) – 2004г., и Emerald (США) – 2005г.

Первоначально линзы обратной геометрии рекомендовались для дневного ношения, но очень скоро, уже в 1993 году появились первые работы по ночному ношению линз. Стало это возможным в связи с появлением высокотехнологичных материалов с высокой газопроницаемостью (обычно выше 100 по ISO-Fatt).

Современный материал газопроницаемых линз – это сложный композит: очищенный флюоро-селиконо-акрилат. Каждый из материалов несёт свою функцию. Флюор – это дополнительная прочность. Селикон – кислородопроницаемость, степень которой очень зависит от присутствия баластов в соединении.

Естественно, что для того, что бы обеспечить большую кислородную проницаемость, необходимо повышать содержание селикона в материале. Поскольку селикон мягкий материал, то обеспечить необходимую жёсткость можно только повышением содержания флюорита либо акрила. Это делает линзу толстой и лишает её поверхности гармоничности.

Компания Paragon в течение почти 10 лет занималась разработкой материалов с высокой степенью очистки селикона от баластов ( при этом трижды исследования проводились в условиях невесомости на спутниках Шатлл) и создала материал пафлюфкон с оптимальным соотношением флюорита и высокоочищенного селикона с кослородопроницаемостью 140 ISO-Fatt). Пафлюфкон, разработанный на основе мембранных технологий, содержит минимальное количество освобождённого от баластов, задерживающих кислород селикона. За счёт этого линза при высокой жёсткости очень тонкая, что дало возможность гармонизировать её поверхности, разделив функции – переднюю оптическую и заднюю ( внутренюю) активную. Очевидно, также, что чем тоньше линза, тем больше её кислородопроницамость.

Высокая проницаемость кислорода и низкое содержание влаги (менее 1%) значительно снижает опасность загрязнения газопроницаемых линз, так как снижает проникновение в них патогенной флоры и значительно облегчает механическую очистку. По статистике риск развития микробного кератита при ношении газопроницаемых жёстких линз в 4 раза меньше, чем при ношении мягких контактных линз( соответственно 0.01 и 0.039%) и в 20 раз меньше, чем при пролонгированном ношении МКЛ.

Жёсткие ГПЛ дают более высокое качество зрения, т.к. качественнее коррегируют роговичный астигматизм. Кроме того, в них отсутствует влияние обезвоживания на оптические свойства линзы в процессе её «изнашивания».

Современные ЖГПЛ более физиологичны.

Наши глаза в течение дня постоянно соприкасаются с внешними раздражителями (пыль, микроорганизмы и др.). Сама роговица производит продукты жизнедеятельности (окись углерода, слущенный эпителий, муцин. жиры, белки). Естественно, что чем больше эти субстанции находятся на поверхности роговицы, тем больше потенциальный риск развития любых реакций (аллергических, травматических. токсических, воспалительных).

Площадь покрытия роговицы у ГП линзы составляет приблизительно 50-65% от площади покрытия МКЛ, которая полностью покрывает лимб. ГП линзы, покрывающие роговицу не полностью, обеспечивают лучшую непрерывную циркуляцию и обмен слезы вне линзы.

Кроме того, скорость смешивания и обмена слезы под ГП линзой гораздо выше. Под ГП линзой с каждым миганием заменяется до 17% слезы, тогда как МКЛ обеспечивает всего 1% замены слезы.

Большим преимуществом ортокератологических линз является и то, что эффект их полностью обратим.

Все перечисленные преимущества позволили рекомендовать линзы ночного ношения Paragon CRT 100 с 6-летнего возраста (FDA 2002 года).

Показаниями к рефракционной терапии является:

    - миопия в пределах – 0.5-7.0Диоптрий по сфероэквиваленту;
    - прогрессирование близорукости, т.к. вызывает эффект торможения близорукости;
    - профессии связанные с невозможностью пользования очками и дневными линзами (пилоты, высотники, водолазы);
    - лица, занимающиеся контактными видами спорта, водными и скоростными видами спорта;
    - контингент до 19-21 года;
    - те, кому в силу каких-либо причин нельзя сделать ЛАСИК ( тонкая роговица, подозрение и начальный кератоконус).

Противопоказания к рефракционной терапии:

    - любая патология роговицы ( воспаление, дистрофия);
    - крайние отклонения в центральной кривизне роговицы (менее 39Д и более 47Диоптрий);
    - прямой роговичный астигматизм выше 1.75Диоптрий;
    - заболевания век;
    - лагофтальм;
    - синдром сухого глаза;
    - внутренняя патология глаза.