УДК 617.736-007.17-053.9-085

Сидорова М.В., к.м.н. КЗ КОР "Київська обласна клінічна лікарня", Київ

Вікова макулярна дегенерація (ВМД) посідає третє місце серед причин сліпоти у світі та друге місце – у економічно розвинених країнах. В Україні близько 1 млн. людей старшого віку мають різноманітні прояви ВМД на сітківці. Згідно Міжнародної класифікації (Генуя, 1996р.) ВМД поділяється на неексудативну ("суху") та ексудативну ("вологу") форму, що обумовлено патогенетично різними процесами дистрофічних змін у зовнішніх шарах сітківки та ексудації і неоваскуляризації у субретинальному просторі [1]. Відкладання гранул ліпофусцину у мембрані Бруха, атрофія і перерозподіл пігментного епітелію у макулі є характерними ознаками "сухої" ВМД. Для "вологої" форми ВМД характерна субретинальна неоваскуляризація по класичному або прихованому типу, відшаруванням пігментного та нейроепітелію і суттєві метаболічні порушення у фоторецепторах.

Протягом останнього десятиріччя офтальмологічна наука зробила значний внесок у дослідження обмінних процесів у центрі сітківки та вивчення впливу препаратів рослинного походження на метаболізм ретинальних нейронів та пігментних клітин [2]. Ціла група каротиноїдів – біологічно активних препаратів рослинного походження активно використовується у офтальмологічній практиці для попередження вікових дистрофічних процесів у організмі людини. Найвідомішими серед них є лютеїн, нейроспорін, бета-, гамма- та зета-каротин, лікопін, фітоін та фітофлюін [3]. Детальне дослідження ролі каротиноїдів у людському організмі показало, що вони локалізуються у тканині передміхурової залози, легенів, печінки, шкіри та сітківки ока та відіграють важливу роль у метаболізмі цих органів. Лікопін є важливим каротиноїдом, що екстрагується з томатів, він та його метаболіти знаходяться у пігментних епітеліальних клітинах сітківки, судинної оболонки, райдужки та циліарного тіла. Дослідження каротиноїду лікопіну у попередженні ВМД виявили його вплив на функцію пігментного епітелію та гліоцитів сітківки, адже відомо, що обмінні процеси та світлосприйняття фоторецепторів напряму залежать від стану пігментного епітелію [4]. Окрім того, чисельні дослідження впливу лікопіну на метаболізм клітин передміхурової залози довели, що вживання цього каротиноїду значно зменшує ризик розвитку раку простати.

Однак одних каротиноїдів для функціонування сітківки недостатньо. Перші дослідження впливу мікроелементів та вітамінів А та Е виявили покращення світлосприйняття та функції нейронів сітківки при вікових змінах у оці [5]. Так, вітаміни С та Е є універсальними антиоксидантами, що попереджують появу вільних радикалів при попаданні світла та розпаді родопсіна у сітківці. Вітамін А є невід'ємною структурною частиною зорового пурпура родопсіна. Мікроелементи селен та цинк необхідні для синтезу білків та ферментів, приймають участь у синтезі ДНК. Окрім того, цинк використовується для синтезу ретинолзв'язуючого білка, що регулює метаболізм вітаміна А у сітківці. Без цинку не відбувається повноцінного функціонування паличкових фоторецепторів, що відображається на зниженні темнової адаптації.

Однак для достатнього забезпечення рівня каротиноїдів та мікроелементів у плазмі крові потрібно щодня вживати 400-600 г фруктів або овочів. На жаль, український споживач не завжди може дозволити собі таку частку свіжих овочів та фруктів у щоденному раціоні. Окрім того, різноманітні каротиноїди містяться у різних рослинних продуктах. За кольором овочу та фрукта можна зорієнтуватися про присутній каротиноїд: у червоних помідорах є багато лікопіну, у жовто-зелених листяних салатах, брокколі та у гороху – лютеїн та зеаксантин, у червоно-фіолетових ягодах, винограді, червоному вині та чорниці - антоцианіни. Овочі та фрукти оранжевого кольору: морква, абрикос, манго та гарбуз містять бета-каротин, яскраво-оранжеві фрукти: апельсин, мандарин та лимон – цитрусові флавоноїди. Біло-зелені овочі з родини цибулевих містять алілсульфіди. Дотримання максимально повної дієти по представництву свіжих овочів та фруктів дозволить зберегти ферментні системи багатьох органів людини протягом усього життя [4].

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування хворих на неексудативну та ексудативну форму макулярної дегенерації шляхом застосування вітамінно-мінеральних препаратів ОксиЛік та Цинкіт.

Матеріали і методи.

У дослідження ввійшло 89 хворих з різними формами вікової макулярної дегенерації. До І групи ввійшли 45 пацієнтів (90 очей.): 16 чоловіків та 29 жінок, середній вік складав 76,5 років, група була поділена на підгрупи ІА (основна - 30 хворих) та ІБ (контрольна – 15 хворих). У групі ІА застосовували лікування макулодистрофії за допомогою вітамінних препаратів ОксиЛік (по 1 капсулі на день) та Цинкіт (по 1 шипучій таблетці на день) впродовж 1 місяця. Контрольна ІБ група отримувала вітаміни А, С та Е перорально у дозі 2 мг, 50 мг та 100 мг відповідно щоденно впродовж 1 місяця.

До ІІ групи із "вологими" змінами на сітківці ввійшло 44 пацієнта (88 очей): 17 чоловіків та 27 жінок, середній вік складав 78,0 років. ІІ група була поділена на підгрупи ІІА (основна - 29 хворих) та ІІБ (контрольна – 15 хворих). У групі ІІА застосовували лікування ексудативної макулодистрофії за допомогою вітамінно-мінеральних препаратів ОксиЛік (по 1 капсулі на день) та Цинкіт (по 1 шипучій таблетці на день) впродовж 1 місяця. Контрольна ІІБ група отримувала вітаміни А, С та Е перорально у дозі 2 мг, 50 мг та 100 мг відповідно впродовж 1 місяця. Розподіл пацієнтів по групах відбувався в залежності від форми ВМД, а по підгрупах всередині групи – випадково.

Препарат ОксиЛік (виробництво компанії "Вьорваг Фарма ГмбХ і Ко.КГ", Німеччина) містить у одній капсулі вітаміну С – 300 мг, вітаміну Е (природного походження) – 36 мг, провітаміну А – 2,0 мг, природного селену 50 мкг, лікопіну (каротиноїду, ізольованого з екстракту томатів) – 2 мг. Препарат Цинкіт ("Вьорваг Фарма ГмбХ і Ко.КГ", Німеччина) у одній шипучій таблетці містить 10 мг цинку (у вигляді сульфату цинку). Препарат ОксиЛік хворі приймали по таблетці врінці до прийому їжі впродовж 1 місяця, а препарат Цинкіт – також вранці, але після прийому їжі, розчинивши попередньо шипучу таблетку у склянці води.

Перед початком лікування всім хворим було виконане загально-клінічне та офтальмологічне дослідження: візометрія по таблицях Сивцева-Головіна без корекції та з корекцією для далі та близької відстані, комп’ютерна кампіметрія методом «центральне поле» 30-2 на апараті PTS910, офтальмоскопія з фундус-лінзою (90 Дптр), транспальпебральна тонометрія за допомогою апарата "ИГД-ПРА". Фотографування сітківки у видимому та у безчервоному світлі (синьо-зелений світлофільтр) за методом А.М. Водовозова [6] проводилося до лікування та через 1 міс. після його закінчення за допомогою фундус-камери TRC-NW7SF (Topcon). Оптична когерентна томографія на приладі Stratus OCT 3000 проводилася перед дослідженням (протокол сканування карти товщини макулярної ділянки Macular Thickness Map) длявизначення товщини макулярної ділянки, профілю, щільності та ступеню прилягання пігментного епітелію у центральній зоні сітківки.

Окрім того, для визначення електричної активності та здатності до проведення нервового імпульсу по волокнах зорового нерва всім пацієнтам проводили визначення електрофізіологічних показників сітківки та зорового нерва: порогу електричної чутливості миготінь за фосфеном (ПЕЧФ, мкА) та лабільності зорового аналізатора (ЛЗА, Гц) в режимі “3” на електростимуляторі КНСО-2 «Фосфен» за методом В.С. Пономарчука [7]. Ці показники реєстрували перед лікуванням, одразу після лікування та через 1 міс. після закінчення лікування.

Ефективність проведеного лікування оцінювали за показниками гостроти та поля зору, офтальмоскопічної картини та електрофізіологічними показниками.

Статистичний аналіз здійснювався за допомогою програми SPSS ver 10.0 for Windows з обчисленням середнього, середнього квадратичного відхилення, коефіцієнта Стьюдента та критерію достовірності різниці показників, що вважався значимим при р<0,05.

Результати та їх обговорення. Всі хворі добре перенесли проведене лікування. Жоден пацієнт не відмічав алергічних реакцій та не вибув із дослідження. Транспальпебральна тонометрія визначила нормальні показники внутрішньоочного тиску у всіх хворих в межах 13-23 мм рт. ст. У одного пацієнта була виявлена відкритокутова глаукома нормального тиску і хворий був виключений із дослідження.

Коригована гострота зору у пацієнтів групи ІА із "сухою" формою ВМД, які щоденно приймали вітамінно-мінеральні комплекси ОксиЛік та Цинкіт в середньому збільшилася з 0,62±1,9 у.од. до 0,73±1,8 у.од. (p>0,1). Серед цих хворих у 15 хворих гострота зору не змінилася(50%), у 12 хворих(40%)виявилося покращення гостроти зору, а у 3 пацієнтів(10%)зір знизився через прогресування вікової катаракти. Така позитивна динаміка у групі з неексудативними змінами у макулі свідчить про вплив каротиноїду лікопіну та вітамінів з препарату ОксиЛік та мікроелементу цинку з препарату Цинкіту на функціональні можливості нейронів сітківки.

У контрольній групі ІБ середня гострота зору після прийому вітамінів А.С та Е покращилася незначним чином і становила 0,65±1,2 у.од. до лікування та 0,71±1,9 у.од. після лікування (p>0,1). Серед цих хворих 4 пацієнти(26,7%)відчули покращення зору, у 8(53,3%)хворих не відбулося ніяких змін зору, а у 3(20%)хворих зір знизився через прогресування вікових змін у оці.

При дослідженні центрального поля зору у всіх хворих І групи спостерігалося незначне периферійне звуження його границь. У підгрупі ІА до лікування відмічалася середня втрата світлочутливості (5,19±1,21) дБ за рахунок незначного периферичного звуження поля зору, після лікування цей показник зменшився і становив (2,36±0,47) дБ (p<0,05). У контрольній групі ІБ середній показник втрати світлочутливості до лікування становив (5,22±1,91) дБ, а після лікування цей показник зменшився до (3,88±0,86) дБ (p>0,1) за рахунок розширення периферійних меж поля зору.

Електрофізіологічні показники у групі з неексудативними змінами у макулі були досить високими і становили до лікування у підгрупі ІА: ПЕЧФ - (107,1±6,14) мкА, ЛЗА – (40,24±2,2) Гц, а після лікування ці показники становили: ПЕЧФ – (92,8±5,11) мкА (р<0,05), ЛЗА – (44,12±2,0) Гц та (p<0,1) відповідно. У контрольній підгрупі ІБ середні показники електричної чутливості нейронів сітківки до лікування були аналогічними і становили: ПЕЧФ – (108,7±7,2) мкА, ЛЗА- (39,19±2,3) Гц. Після лікування у контрольній групі обидва електрофізіологічні показники покращились і були: ПЕЧФ – (95,1±6,3) мкА (р<0,1), ЛЗА – (44,5±3,1) Гц та (p<0,1) Позитивна динаміка була у обох групах, однак у групі хворих, які застосовували ОксиЛік та Цинкіт вона була вищою, оскільки додатковий вміст лікопіну, селену, цинку та значно вищої дози вітаміну С (300 мг) суттєво покращує електропровідність в нейронах та метаболічні процеси у пігментному епітелії.

У групі хворих з ексудативними змінами на сітківці у підгрупі ІІА коригована гострота зору складала до лікування (0,23±0,08) у.од., а після лікування - (0,20±0,3) у.од. (p>0,1). Серед 29 пацієнтів цієї групи через 1 місяць після закінчення лікування у 6 хворих відмічено невелике покращення зору (20,1 %), у 20 пацієнтів (68,9 %) зір не змінився, а у 3 хворих (11,0 %) відбулося зниження гостроти зору через прогресування катаракти та ексудативних змін на сітківці. Позитивна динаміка гостроти зору була незначною та не носила достовірного характеру через суттєві зміни у нейронах сітківки та слабкі репаративні можливості. Однак навіть стабілізація зорових функцій у таких тяжких хворих є успіхом у лікуванні.

У підгрупі ІІБ (контрольна) у 3 хворих зір покращився (20,0%), у 10 хворих (66,7%) гострота зору не змінилася, а ще у 2 пацієнтів (13,3%)– знизився за рахунок прогресування вікових змін на сітківці. Середня гострота зору до лікування становила (0,27±0,13) од., а після лікування (0,25±0,20) од. (p>0,1).

При дослідженні поля зору у хворих з "вологою" формою ВМД у підгрупі ІІА було виявлено центральні скотоми з абсолютним і відносним компонентом нечутливості у 12 хворих, в середньому по підгрупі зниження світлочутливості становило (5,98±1,84) дБ. Після лікування відносний компонент центральної скотоми зник у 8 пацієнтів, у них залишилася лише невелика центральна скотома. Середній показник світлочутливості у групі хворих, які приймали ОксиЛік та Цинкіт через 1 міс. Після закінчення лікування становив (2,85±1,43) дБ(p<0,1).) дБ.

У 7 хворих підгрупи ІІБ спостерігались центральні скотоми, втрати поля зору в середньому складали (5,29±1,12) дБ. Після вживання вітамінів А., С та Е впродовж 1 місяця у 3 хворих зменшилася відносна центральна скотома, а середній показник світлочутливості сітківки у хворих цієї підгрупи після лікування становив (3,10±1,17) дБ, (р<0,1). У одного хворого збільшилася центральна скотома внаслідок субретинальної геморагії з неоваскулярної мембрани.

У підгрупі ІІА ("волога" ВМД) під впливом ОксиЛіку та Цинкіту спостерігалась позитивна динаміка електрофізіологічних показників: ПЕЧФ до лікування визначався на рівні (133,93±14,17) мкА, а після лікування зменшився значним чином і складав (110,2±10,85) мкА (р<0,1). ЛЗА зросла з (35,8±3,11) Гц до (38,29±4,21) Гц (р>0,1). Невелике зростання електричної чутливості обумовлено значними морфологічними змінами на сітківці. У підгрупі ІІБ після перорального прийому вітамінів А, С та Е були незначні позитивні зміни електрофізіологічних показників, однак вони не носили достовірного характеру: ПЕЧФ становив (130,52±12,58) мкА, а ЛЗА - (35,8±3,11) Гц, після лікування ПЕЧФ зменшився до (118,6±18,29) мкА (р>0,1), а ЛЗА зросла до (36,1±4,21) Гц (р>0,1). Динаміка електрофізіологічних показників представлена в табл.1.

Аналізуючи весь загал хворих з неексудативними змінами на сітківці, можна відмітити, що найвищі показники гостроти зору (0,71±0,12) од. були у пацієнтів із твердими друзами сітківки. Значно менший середній показник гостроти зору (0,38±1,9) од. спостерігався у групі хворих з атрофічними змінами в пігментному епітелії та хоріо-капілярному шарі, що свідчить про суттєву роль пігментного епітелію у функціонуванні нейронів сітківки. Найнижчий показник гостроти зору (0,23±2,2) од. був у групі з комбінацією атрофічних змін у пігментному епітелії, відшаруванням пігментного та (або) нейроепітелію і хоріоідальною неоваскуляризацією.

Динаміка змін електрофізіологічних показників після лікування вітамінно-мінеральними препаратами ОксиЛіком та Цинкітом була позитивною в обох підгрупах ІА та ІІА. Однак у підгрупі ІА з "сухою" формою ВМД поріг електричної чутливості зріс більше, ніж у підгрупі ІІА у хворих з "вологою" ВМД і становив (92,8±5,11) мкА (р<0,05) та (110,2±10,85) мкА (р<0,1) відповідно. Це обумовлено меншими патологічними змінами на сітківці та більшими функціональними та електрофізіологічними можливостями нейронів і пігментного епітелію при неексудативній ВМД. Окрім того, збалансований комплекс мікроелементів у препаратах ОксиЛік та Цинкіт дозволяє покращити метаболізм у пігментних клітинах та фоторецепторах сітківки за рахунок акумуляції лікопіну та цинку.

У контрольних підгрупах ІБ («суха» ВМД) та ІІБ ("волога" ВМД) також були позитивні зміни у електрофізіологічних показниках, однак вони не носили достовірного характеру через недостатній вплив вітамінів А,С, та Е на репарацію пігментного епітелію і функцію фоторецепторів. Окрім того порушення архітектоніки сітківки, викликаної ексудативними змінами та неоваскуляризацією фовеальної ділянки перешкоджають відновленню зору.

Окрім позитивних змін у зорі, у 19 пацієнтів ІА групи та у 12 пацієнтів ІІА групи покращилися настрій, пам’ять та сон, підвищилася розумова та фізична витривалість. Такі зміни в центральній та периферичній нервовій системі відбулися внаслідок позитивного впливу провітаміну А, високої дози вітаміну С, селену та цинку з вітамінно-мінеральних препаратів ОксиЛік та Цинкіт на метаболізм нервової тканини.

При офтальмоскопії у хворих з неексудативним змінами у підгрупах ІА та ІБ видимих змін на сітківці не відбулося продовж всього періоду спостереження. За даними ОКТ у 4 хворих підгрупи ІА відбулося посилення яскравості і вираженості лінії пігментного епітелію над серозними друзами, що обумовлено позитивним впливом каротиноїду лікопіну на метаболізм пігментного епітелію (мал. 5-9).

У підгрупі ІІА з "вологими" змінами на сітківці у більшості хворих протягом лікування ОксиЛіком та Цинкітом спостерігалась стабілізація росту неоваскулярної мебрани, а у 2-х випадках – зменшення ексудації і відшарування нейроепітелію. У одної хворої підгрупи ІІА з "вологою" формою ВМД сталася субретинальна геморагія з неоваскулярної мембрани внаслідок гіпертонічного кризу. Впродовж курсу прийому ОксиЛіку та Цинкіту відбувалася успішна резорбція цього крововиливу, що представлено на мал. 1-4. У підгрупі ІІБ у хворої з частковим відшаруванням пігментного епітелію протягом спостереження відбулося посилення ексудації і прорив субретинальної рідини під нейроепітелій.

Ділянки атрофії пігментного епітелію та серозні друзи краще виявлялися при офтальмоскопії у безчервоному світлі, вони виглядали білими чи світло-сірими на фоні темно-сірого очного дна (географічна атрофія пігментного епітелія). Макула виглядала чорною ділянкою завдяки екрануванню проходження синьо-зелених променів пігментом ксантофілом. Після лікування ОксиЛіком та Цинкітом інтенсивність темного забарвлення макули у безчервоному світлі посилилася та розширилася у 19 хворих підгрупи ІА та 7 хворих підгрупи ІІА, що опосередковано свідчить про відновлення щільності розташування пігментних епітеліоцитів та вмісту у них гранул меланіну.

Висновки

1. Лікування ВМД з використанням вітамінно-мінеральних препаратів ОксиЛік та Цинкіт протягом місяця покращує гостроту зору у хворих із "сухою" формою ВМД у 40% випадків, а у пацієнтів з "вологою" ВМД – у 20,1% випадків.

2. При використанні препаратів ОксиЛік та Цинкіт зменшується площа центральної відносної та абсолютної скотоми у хворих як з "сухою", так і з "вологою" формою ВМД, що свідчить про позитивний вплив каротиноїду лікопіну, вітамінів А, С, Е та мікроелементів селену і цинку на метаболізм нейронів сітківки.

3. Зменшення порогу електричної чутливості за фосфеном та підвищення критичної частоти злиття миготінь (ЛЗА) у групі хворих після застосування ОксиЛіку та Цинкіту обумовлено позитивним впливом каротиноїду лікопіну на пігментний епітелій та нейрони сітківки.

4. Запропонований спосіб лікування є простим, амбулаторним, доступним за ціною та ефективним методом збереження зору у хворих на вікову макулярну дегенерацію, рекомендований режим проведення лікування для даної категорії хворих – прийом препаратів ОксиЛік та Цинкіт курсом впродовж місяця, курси терапії варто повторювати чотири рази на рік для забезпечення потрібного насичення лікопіном пігментних епітеліоцитів сітківки.

Література:

1. Abstracts of 4-th meeting of the European Macula Group and 2-nd International Symposium of Retinal Pigment Epithelium. – Genoa. – 1996.

2. Пасечникова Н.В., Рыков С.А., Науменко Л.Ю., Крыжановская Т.В. Реабилитация - в профилактике слепоты и слабовидения: состояние и актуальные вопросы // Філатовські читання: наук.–практ. конф., 26-27 травня 2011 р. – Одеса, 2011. – С. 350-351.

3. Nan R., Farabella I., Schumacher F.F. et al. Zinc binding to the tyr402 and his402 allotypes of complement factor h: possible implications for age-related macular degeneration // J Mol Biol.– 2011. – Vol.13. - № 408(4). – Р. 714-735.

4. Khachik F., Carvalho L., Bernstein P.S. et al. Chemistry, distribution, and metabolism of tomato carotenoids and their impact on human health // Exp Biol Med (Maywood).– 2002. – Vol. 227(10). – P. 845-851.

5. Chichili G.R., Nohr D., Frank J. Protective effects of tomato extract with elevated beta-carotene levels on oxidative stress in ARPE-19 cells // Br J Nutr.– 2006. – Vol. 96(4). – P. 643-649.

6. Водовозов А.М. Исследование дна глаза в трансформированном свете. – М.:Медицина. – 1986. – С. 33-40.

7. Пономарчук В.С., Иванов В.А., Фиафер С. Метод и устройство для дифференциальной диагностики патологических состояний сетчатки // Офтальмологический журнал. – 1990. - № 8. – С. 451-455

ОD OS

Мал.1

Сітківка ока хворої з віковою макулярною дегенерацією, "вологою" формою (підгрупа ІІА) після застосування ОксиЛіку та Цинкіту. У макулярній зоні обох очей спостерігається набряк сітківки, у лівому оці – велика субретинальна геморагія, відшарування пігментного та нейроепітелію. На ФАГ визначається субретинальна неоваскулярна мембрана (мал. 2).

OD OS

Мал.2

Флюоресцентна ангіографія сітківки. Зона гіперфлюоресценції у центрі сітківки свідчить про субретинальну неоваскулярну мембрану.У лівому оці субретинальна геморагія екранує флюоресценцію неоваскулярної мембрани.

OD OS

Мал. 3.

Через місяць після закінчення лікування ОксиЛіком та Цинкітом картина очного дна у правому оці не змінилась, а у лівому відбулася повна резорбція крові під сітківкою.

OD OS

Мал. 4.

Флюоресцентна ангіографія сітківки після лікування ОксиЛіком та Цинкітом. У обох очах визначаються контури субретинальної неоваскулярної мембрани. У лівому оці субретинальна геморагія резорбувалася повністю, а серозне відшарування нейроепітелію змістилося у нижньо-темпоральну частину макули.


Мал. 5."Суха" форма ВМД з підгрупи ІА, чисельні тверді та серозні друзи у макулі.

Мал. 6.На безчервоній фотографії того ж ока добре контуруються друзи вздовж верхньо-темпоральної судинної аркади, а у фовеа розташовуються серозні друзи середнього розміру.

Мал. 7.Оптична когерентна томографія до лікування виявила збережену архітектоніку сітківки, згладжений контур фовеа та тонкий шар пігментних епітеліоцитів.

Мал. 8.Після лікування ОксиЛіком та Цинкітом посилився контур фовеа, а лінія пігментного епітелію стала яскравішою та товстішою.

Мал.9.

На карті товщини сітківки спостерігається нормалізація рельєфу і товщини сітківки до та після лікування ОксиЛіком та Цинкітом. На кольоровій карті макули спостерігається рівномірна товщина сітківки (однорідний зелений колір).

Таблиця 1. Зміни функціональних та електрофізіологічних показників протягом курсу лікування.

СКАЧАТИ ТУТ