1. Хирургия.

Хирургия – основной метод лечения в большинстве случаев заболевания, обычно очень эффективный при ранней стадии заболевания.

Существует несколько методов хирургического удаления меланомы:

- простое удаление

Тонкие меланомы можно полностью излечить с помощью довольно незначительного хирургического вмешательства, называемого простым удалением (хирургическим иссечением опухоли). Образование вырезается вместе с небольшим количеством нераковых клеток кожи по краям. Участки нормальной, здоровой кожа по краям раковой опухоли называются «отступлением от краев» опухоли.

Простое удаление отличается от эксцизионной биопсии. Отступления от краев оставляются больше, т.к. диагноз уже известен. Отступления со всех сторон должны быть от 0,5 см (около ¼ дюйма) до почти 1 дюйма, в зависимости от толщины образования. Более толстые образования требуют больших отступлений от края.

Таблица 1.Рекомендуемый размер отступления от краев опухоли

Рекомендуемый размер отступления от краев опухоли Толщина образования
0,5 см In situ
1 см Менее 1 мм
От 1 до 2 см От 1 до 2 мм
2 см От 2 до 4 мм
Не меньше 2 см Больше 4 мм

Местная анестезия вводится в участок, на котором проводится операция, чтобы обезболить его перед удалением. После рана аккуратно сшивается, на месте шва остается небольшой шрам.

- широкое хирургическое иссечение

Когда диагноз меланомы устанавливается с помощью биопсии, скорее всего, будет необходимость в повторном хирургическом вмешательстве. С места нахождения меланомы будет удален больший участок кожи, и ее образцы будут рассмотрены под микроскопом, чтобы убедиться, что в коже не осталось раковых клеток. Размеры отступлений от краев зависят от толщины образования (см. таблицу).

Если меланома располагается на лице, отступления от краев могут быть меньшими, чтобы избежать обезображивания лица. В некоторых случаях, хирург может применить метод Мохса (хотя не все врачи согласны с его применением при меланомах).

При этой процедуре кожа (включая меланому) удаляется слой за слоем. Каждый слой изучается под микроскопом на наличие признаков рака. Операция продолжается, пока очередной слой не показывает отсутствие признаков рака. Теоретически этот метод позволяет хирургу удалить все раковые клетки, сохранив при этом максимально сохранными окружающие здоровые ткани.

- ампутация

Если меланома находится на пальце или на ноге, лечение может означать ампутацию всей конечности или ее части. Когда-то некоторые меланомы на руках и ногах также лечились с помощью ампутации, но от этой практики отказались. Исследования показывают, что обширное иссечение меланомы на руке и ноге так же эффективно, как и ампутация конечности.

- лимфодиссекция (удаление лимфатического узла)

При удалении лимфатических узлов возле первичного очага меланомы хирургическим путем извлекаются лимфатические узлы в области, которая, вероятнее всего, содержит раковые клетки (например, если меланома кожи обнаружена на ноге, при вскрытии лимфатических узлов будут извлечены те из них, которые находятся в паховой области с той стороны тела, в которую, вероятнее всего, распространились клетки меланомы).

Затем узлы рассматриваются под микроскопом, чтобы увидеть, какие из них содержат раковые клетки.

В случаях, когда диагноз меланомы поставлен на основании биопсии кожи, врач осмотрит ближайшие к меланоме лимфатические узлы. В зависимости от толщины меланомы, это может быть сделано в ходе осмотра и/или с помощью тестов КТ, МРТ и пр., чтобы осмотреть те лимфатические узлы, которые находятся внутри.

Если ближайшие к опухоли лимфатические узлы оказываются неестественно воспаленными или увеличенными, и тонкоигольная аспирационная биопсия обнаруживает опухоль в одном или нескольких из них, обычно проводится лимфодиссекция. Если лимфатичекие узлы не увеличены, может быть проведена биопсия узла-стража, в частности, если толщина меланомы больше 1 мм.

Если узел-страж не содержит раковых клеток, маловероятно, что меланома распространилась в лимфатические узлы и соответственно, в лимфодиссекции нет необходимости. Если в узле-страже обнаружены раковые клетки, обычно рекомендуется удаление основных лимфатических узлов в этой области.

Несмотря на проведение клинических исследований, врачи не могут однозначно сказать, влияет ли лимфодиссекция на продолжительность жизни. Тем не менее, некоторые врачи считают, что она увеличивает выживаемость пациентов и, как минимум, избавляет от болей, которые могут причиняться растущими в этих лимфатических узлах раковыми образованиями.Однако, полное удаление лимфатического узла может привести к некоторым длительным побочным действиям.

Одним из наиболее проблемных является лимфедема. Лимфатические узлы в паховой области и под. мышками обычно помогают проводить жидкость из конечностей. Если они удалены, жидкость может застаиваться, образуя отек, который может пройти со временем или не пройти вовсе.

Эластичные чулки или компрессионные бинты могут помочь людям в такой ситуации,однак проблема все равно остается. Лимфедема, вместе с болью, испытываемой пациентом после операции, является причиной, по которой лимфодиссекция не проводится, пока врач не сочтет это крайне необходимым. (При этом биопсия узла-стража ни таких побочных действий, ни такого эффекта не дает). Поэтому, прежде чем проводить эту процедуру, Вам крайне важно обсудить с лечащим врачом все возможные шансы и риски.

- хирургическое лечение при меланоме с метастазами

В случаях, когда меланома метастазировала в в отдаленные органы, такие как легкие или головной мозг, вряд ли получится вылечить заболевание с помощью хирургии.

Даже если обнаружено всего 1 или 2 метастаза с помощью КТ или МРТ, вероятно, что присутствуют и другие метастазы, которые слишком малы, чтобы быть обнаруженными на этих снимках. При таких обстоятельствах иногда проводится хирургическое лечение, хотя целью его обычно является скорее взять заболевание под контроль, чем вылечить.

Если обнаружен один или несколько метастазов, которые возможно полностью удалить, такая операция может помочь пациентам прожить дольше. Удаление метастаз в определенных местах, таких как головной мозг, может также облегчить проявления симптомов заболевания и помочь улучшить качество жизни пациента.

2. Химиотерапия

При химиотерапии используются лекарства, которые убивают раковые клетки. Системная химиотерапия применяет противораковые лекарства, которые обычно вводятся внутривенно или принимаются перорально. Через систему кровообращения эти лекарства попадают во все части тела (поэтому она называется системной) и атакуют раковые клетки, которые уже распространились через кожу в лимфоузлы и другие органы.

Лекарства, применяемые при химиотерапии, действуют на клетки, которые быстро делятся, поэтому они и работают против раковых клеток. Но и другие клетки тела, такие как костный мозг, слизистая полости рта и кишечника и волосяные фолликулы, также делятся быстро.Эти клетки, вероятно, также будут поражены химиотерапией, что может привести к побочным эффектам лечения.

Побочные эффекты химиотерапии зависят от типа и дозы принимаемых лекарств и продолжительности их приема. Побочные эффекты могут включать:

  • потерю волос;
  • ранки во рту;
  • потерю аппетита;
  • тошноту и рвоту;
  • снижение устойчивости к инфекциям (вследствие снижения количества лейкоцитов);
  • образование синяков даже при незначительном прикосновении или кровотечения (вследствие снижения количества тромбоцитов);
  • усталость (вследствие снижения количества эритроцитов).

Эти побочные эффекты обычно являются кратковременными и проходят, как только лечение оканчивается.

Не стесняйтесь обговаривать с медицинскими работниками, которые ухаживают за Вами, любые побочные эффекты, которые у Вас появляются, т.к. зачастую существуют способы уменьшить их. Например, можно принять лекарства, которые уменьшат тошноту и рвоту.

Некоторые типы системной химиотерапии могут быть использованы для лечения меланомы на поздних стадиях. Хотя химиотерапия при меланомах обычно не так эффективна, как при других типах рака, для некоторых пациентов она может облегчить проявления симптомов заболевания или продлить выживаемость.

Некоторые препараты для химиотерапии, которые могут быть применены при лечении меланомы:

- Дакарбазин – может применятся как самостоятельно, так и в комбинации с другими препаратами химиотерапии, такими как кармустин и цисплатин. Комбинация этих трех препаратов, вместе с тамоксифеном (лекарство гормональной терапии) называется режимом Дартмута.

- Цисплатин, винбластин и дакарбазин – другая комбинация химиотерапии для лечения меланомы (известная как «режим CVD»);

- Темозоломид (Темодар) – препарат, который действует аналогично дакарбазину, но может приниматься в форме таблеток. Его можно принимать как монотерапию (самостоятельно), хотя некоторые исследования показали, что лекарство более эффективно в комбинации с интерфероном.

- Паклитаксел – препарат, который иногда применяется в лечении меланомы, как самостоятельно, так и в комбинации с такими препаратами как цисплатин или карбоплатин.

Не установлено до сих пор, насколько комбинированная химиотерапия эффективнее, чем лечение одним препаратом.

Некоторые исследования показали, что комбинирование препарата химиотерапии с 1 или более препаратом иммунотерапии (интерферон-альфа и/или интерлейкин-2) может быть более эффективно, чем прием только химиотерапии, хотя у медиков нет уверенности в том, что пациенты, получившие такое лечение, живут дольше.

Такой тип лечения называется также биохимиотерапией или химиоиммуннотерапией.

- изолированная перфузия конечностей.

Это тип химиотерапии, который иногда используется при лечении меланомы поздних стадий, сосредоточенной в руке или в ноге. Она проводится во время хирургического вмешательства. Вместо введения химиотерапии внутривенно, когда она расходится по всему телу, при этом методе кровоток в конечности временно «отделяется» от кровотока во всем теле и высокая доза препаратов для химиотерапии вводится в артерию, которая отвечает за кровоснабжение конечности.

Это позволяет направить высокую дозу химиотерапии непосредственно в область новообразования, не подвергая ее системному воздействию остальные органы, и таким образом избегая серьезных побочных эффектов. Обычно жидкости для химиотерапии нагреваются перед введением, что способствует их наилучшему действию. Мелфалан – препарат химиотерапии, который используется при этой процедуре наиболее часто.

- иммунотерапия. Она укрепляет иммунную систему пациента и стимулирует ее более эффективно опознавать и уничтожать раковые клетки. Некоторые типы иммунотерапии могут применяться при лечении меланомы на поздних стадиях.

Цитокины – это белки, которые стимулируют иммунную систему в целом. Две антропогенные версии природных цитокинов, интерферон-альфа и интерлейкин-2 (IL-2), иногда применяются для лечения пациентов с меланомами. Они получают внутривенные инфузии этих препаратов, по крайней мере, в начале лечения. Некоторые пациенты или ухаживающие за ними люди могут научиться делать подкожные инъекции в домашних условиях.

Оба препарата при самостоятельном применении помогают уменьшить размеры меланомы на поздней стадии (III или IV) у 10-20% пациентов. Также эти препараты могу даваться как одна из составляющих биохимиотерапевтического режима на IV стадии меланомы. Побочные эффекты лечения цитокинами могут включать лихорадку, озноб, боли, быструю утомляемость и низкие показатели анализа крови (тромбоциты, эритроциты). Интерлейкин-2, особенно в больших дозах, может вызвать застой жидкости в организме, вследствие чего появляются отеки и человек чувствует себя плохо. Некоторым пациентам при этом требуется госпитализация.

Интерферон-альфа. У пациентов с глубоко проросшими меланомами часто имеются раковые клетки, которые распространяются в другие части тела, вызывая метастазы. Даже после того, как все видимые раковые клетки удалены хирургически, часть их может остаться в организме . Интерферон-альфа может применяться как адъювантная (дополнительная) терапия после хирургического вмешательства, чтобы предотвратить распространение и рост этих клеток. Это может предотвратить рецидив меланомы. Однако до сих пор не определено, улучшает ли адьювантная терапия выживаемость больных.

Чтобы интерферон был эффективным, необходимо применять высокие дозы препарата. Однако многие пациенты не могут справиться с побочными эффектами высокодозной терапии. Эти побочные эффекты могут включать в себя лихорадку, озноб, боли, депрессию, сильную утомляемость, воздействовать на сердце и печень. Пациенты ,которые получают такую терапию, должны наблюдаться у квалифицированного онколога. Решение о применении адъювантной терапии, принимаемое пациентом и врачом, должно учитывать все ожидаемые выгоды и побочные эффекты.

Вакцины от меланомы. Вакцины, направленные на лечение меланомы, являются экспериментальным методом лечения с недоказанной эффективностью. Они в некоторых случаях схожи с вакцинами, которые применяются для профилактики таких заболеваний как полиомиелит, корь и свинка, причиной которых являются вирусы. Такие вакцины обычно содержат ослабленные вирусы или части вирусов, которые не могут привести к заболеванию. Вакцины стимулируют иммунную систему организма разрушать наиболее опасные типы вирусов. Таким же образом, мертвые клетки меланомы или части клеток (называемые антигенами) могут вводиться пациентам в качестве вакцины, таким образом стимулируя иммунную систему организма на разрушение другие клеток опухоли в организме.

Обычно клетки или антигены смешаны с другими веществами, что помогает стимулировать иммунную систему в целом. Но, в отличие от вакцин, которые предназначены для предотвращения инфекции, эти вакцины предназначены для лечения уже существующего заболевания. Доказано, что проведение вакцинации против такой опухоли, как меланома тяжелее, чем вакцинация против вируса. Проводятся клинические исследования, которые оценивают качество лечения меланомы на поздних стадиях с помощью вакцины, иногда – в комбинации с терапией цитокинами. Результаты этих исследований до сих пор противоречивы.

Часто для лечения используется вакцина БЦЖ – живые бактерии, которые относятся к микроорганизмам, вызывающим туберкулез. Несмотря на свое бактериальное происхождение, БЦЖ не вызывает серьезных заболеваний у людей, но активирует иммунную систему. Вакцина БЦЖ действует скорее как цитокин, воздействуя на всю иммунную систему, в то время как вакцина против меланомы, описанная выше, направлена непосредственно на клетки меланомы. Иногда она применяется при лечении меланомы III стадии через инъекцию непосредственно в опухоль.

Имиквимод (Альдара).Это препарат, который, применяясь в качестве крема, стимулирует местный иммунный ответ против раковых клеток кожи. При меланомах на самой ранней стадии на чувствительных участках лица некоторые врачи применяют этот крем, если хирургическое вмешательство представляется травматичным. Однако не все врачи согласны с использованием этого метода при меланомах. Крем может наноситься на любое место от одного раза в день до 2 раз в неделю на протяжении 3 месяцев. У некоторых людей могут быть серьезные кожные реакции на этот препарат. Имиквимод не применяется при меланомах на поздних стадиях.

3. Лучевая терапия

При лучевой терапии применяются высокодозные лучи или частицы, которые убивают раковые клетки. При радиационной терапии пучок излучения, исходящего из внешнего источника, фокусируется на кожном образовании. Этот тип терапии применяется при лечении некоторых пациентов с меланомой.

Лучевая терапия редко применяется при лечении первичной меланомы, которая развилась на коже. В некоторых случаях, она может применяться как адъювантная(дополнительная) к хирургическому вмешательству в области, где были удалены лимфатические узлы, особенно если раковые клетки были найдены во многих из них. Также она может быть использована при лечении рецидива меланомы, как на коже, так и в лимфоузлах, после хирургического вмешательства. Также лучевая терапия может применяться для предотвращения распространения заболевания.

Основная роль лучевой терапии при меланоме может заключаться в паллиативе (смягчении симптомов заболевания) при метастазах в кости или головной мозг. Паллиативная радиационная терапия не лечит рак, но может помочь затормозить его распространение и взять под контроль проявления некоторых симптомов.


Американское общество по борьбе с раком и
Американский Национальный Институт Рака