Меланома: классификация

Часть I.

Часть II.


Клиническая классификация зависит от того, распространилась ли опухоль к регионарным лимфатическим узлам и за пределы пограничной зоны. Для опухоли, клинически ограниченной первичным участком, шанс поражения лимфатических узлов или системных метастаз и худшего прогноза тем больше, чем больше толщина опухоли и глубина ее.

Меланома может распространяться лимфатическим путем и/или гематогенными путями за пределы первичного очага (Таблица 1). Метастазами может быть поражен любой орган, но чаще всего опухоль метастазирует в легкие и печень. Риск рецидива опухоли уменьшается существенно с течением времени, хотя и отдаленные рецидивы нельзя назвать редким явлением.

Соглашения между гистологами в дифференцировке диагноза меланом и доброкачественных изменений пигментации, как показывают исследования, удается достичь не всегда. Одно научное исследование показало, что разногласие по диагнозу меланома или доброкачественное изменение пигментации, присутствовало в 37 из 140 случаев, исследованных опытными дерматологами-онкологами.

В гистологической классификации кожной меланомы, наименьшее количество спорных случаев наблюдалось по критерию толщины по Breslow и присутствию изъязвления, в то время как наибольшее количество спорных случаев наблюдалось для других гистологических особенностей, таких как уровень инвазии по Clark, присутствие регресса опухоли, и поражение лимфатических узлов.

В другом исследовании у 38 % случаев, исследованных группой опытных гистологов, наблюдалось по две или больше противоречащих друг другу интерпретации результатов. Эти исследования убедительно показывают, что различить доброкачественные изменения пигментации и раннюю стадию меланомы часто затруднительно, и даже опытные специалисты могут расходиться во мнениях. Поэтому, чтобы увеличить шанс своевременной постановки точного диагноза для отдельного пациента, всегда желательна консультация нескольких специалистов.

Микростадия злокачественной меланомы определяется на гистологической экспертизе вертикальной толщиной опухоли в миллиметрах (классификация Breslow) и/или анатомическим уровнем местной инвазии (классификация Clark). Толщина по Breslow более точно позволяет спрогнозировать последующее развитие злокачественной меланомы при опухолях, больших чем 1.5 мм в толщине, и поэтому должна всегда присутствовать при определении стадии опухоли.

Точная категоризация первичной опухоли требует тщательной гистологической экспертизы биопсийного материала опытным гистологом! Последующий прогноз может корректироваться с учетом полового признака, анатомического участка развития опухоли, а так же клинической и гистологической оценки.

Классификация опухолей

В настоящее время для классификации меланом применяются TNM-классификация и патогистологическая классификация.

TNM-классификация
Т — первичная опухоль Степень распространения первичной опухоли классифицируется исключительно после иссечения (см. рТ).
N — регионарные лимфатические узлы К регионарным лимфатическим узлам как для меланомы, так и для рака кожи относятся следующие (табл. 1).

Таблица 1. Односторонние опухоли

Локализация опухоли Регионарные лимфатические узлы на стороне поражения
Голова, шея Преаурикулярные, подчелюстные, шейные, надключичные
Грудная клетка Подмышечные
Верхние конечности Локтевые, подмышечные
Брюшная стенка, поясница, ягодицы Паховые
Нижние конечности Подколенные, паховые
Анальный край и перианальная кожа Паховые

Опухоли в пограничных зонах, между и выше

Лимфатические узлы, принадлежащие к областям с обеих сторон пограничной зоны, называются регионарными. Пограничными зонами считаются следующие 4-сантиметровые полосы (табл. 2).

Таблица 2. Пограничные зоны

Между Вдоль
Правая (левая) Средняя линия
Голова и шея (грудная клетка) Ключично-акромиальная — верхний край лопатки
Грудная клетка (верхние конечности) Плечо — подмышка — плечо
Грудная клетка (брюшная стенка), поясница и ягодицы Спереди: середина между пупком и реберной дугой
Брюшная стенка, поясница и ягодицы (нижние конечности) Сзади: нижний край грудного отдела позвоночника
  Пахово-вертельно-ягодичная складка


NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N1 — метастазы только в одном лимфатическом узле.
Nia — клинически не выявляемый (микроскопический) метастаз.
Nib — клинически явный (макроскопический) метастаз.
N2 — метастазы только в 2—3 регионарных лимфатических узлах или в регионарных лимфатических сосудах.
N2a — клинически не выявляемые (микроскопические) метастазы.
N2b — клинически явные (макроскопические) метасазы. N2c — сателлит(ы) или транзитные метастазы, без метастазов в лимфатических узлах. N3 — метастазы в 4 и более регионарных узлах, или конгломерат метастатически пораженных лимфатических узлов, или транзитные метастазы, или сателлиты) с метастазами в регионарном узле (узлах).

Примечание. К сателлитам относят опухолевые гнезда или узлы (макро- или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитные метастазы располагаются в коже и подкожной клетчатке на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не далее уровня регионарных лимфатических узлов.

M — отдаленные метастазы

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО — нет признаков отдаленных метастазов. M la — метастазы в коже, подкожной клетчатке или в отдаленных лимфатических узлах. M lb — метастазы в легком.
M 1с — метастазы в других висцеральных органах или отдаленные метастазы любых локализаций в сочетании с повышенным уровнем лактатдегидрогеназы в сыворотке крови.


Американское общество по борьбе с раком и
Американский Национальный Институт Рака