LIKAR.INFO - Профи

В июле 2009 г произошло важнейшее событие , которое должно было стать началом новой эпохи для сотрудников и пациентов отделения детской онкологии Национального Института Рака. Купленный микроскоп исследовательского класса для проведения цитогенетических исследований, которые давно проводятся во всем мире, но только не в Украине, наконец мог позволить сотням детей обрести точный диагноз, получить своевременно правильное лечение по соответствующему этому диагнозу протоколу… и дать им надежду на жизнь. Чуда не произошло – к микроскопу так и не приобретены реактивы, о которых мы писали еще в июле.

Что мы теряем, не имея цитогенетической диагностики? Об этих и других злободневных вопросах, актуальных не только для сотрудников Института, но и для всей нации в целом, главный редактор LIKAR.INFO беседует с Натальей Николаевной Свергун, младшим научным сотрудником молекулярно-генетической лаборатории Национального Института Рака, и Григорием Ивановичем Климнюком, заведующим отделением детской онкологии Института.

Наталья Свергун: У нас в Украине казалось бы есть все возможности чтоб достичь прекрасных результатов выживаемости. Но почему - то она у нас на 20, а то и на 30 процентов ниже мировой. А ведь у нас ещё с 2005 года введена протокольная терапия по современным стандартам, и тем не менее результаты лечения у нас всё равно намного хуже.

LIKAR.INFO: Почему?

Наталья Свергун:: Есть много причин. И одна из самых важных – это некачественная диагностика. Во всем мире в протоколы лечения обязательно включена генетическая диагностика опухоли! Это стандарт, и это почти так же обязательно, как у нас анализ крови. Для каждой опухоли существует как минимум один, а иногда больше специфических молекулярно-генетических маркеров диагноза и прогноза. То есть прежде всего это диагностический маркер, который может подтвердить диагноз, уточнить стадию заболевания, идентифицировать наличие метастазов в лимфоузлах или костном мозге. Также существуют маркеры прогностические, которые могут помочь оценить вероятность рецидива и влияют на выбор тактики лечения.

Ярким примером прогностического маркера есть амплификация (увеличение количества копий) гена n-Myc при нейробластоме. В норме этого гена есть 2 копии. У детей с нейробластомой довольно часто встречается увеличение количества копий этого гена, иногда даже до тысячи. Доказано, что если гена больше 10 копий – это очень плохой прогноз. Эти дети идут, согласно стандартам, на более интенсивное лечение с пересадкой костного мозга. В нашей лаборатории уже больше 3 лет проводится обследование детей на наличие амплификации гена n-Myc методом ПЦР. А вообще маркеры известны практически для всех онкологических заболеваний.

LIKAR.INFO: Получается, мы говорим не только о диагностике факта заболевания. Мы говорим о том, что такая диагностика позволяет нам давать прогноз ,как будет дальше проходить лечение: во-первых, определяет выбор протокола, во-вторых, помогает с какой-то долей вероятности прогнозировать ход лечения и принимать дополнительные меры. Например, назначить дополнительную лучевую терапию или курс химиотерапии, что иногда жизненно важно.

Наталья Свергун: Да. Используя результаты молекулярно-генетических исследований врачи смогут подбирать наиболее адекватную терапию в рамках конкретного протокола.

LIKAR.INFO: Но мы же говорим о том, что мы стараемся соответствовать стандартам развитых стран, у нас протоколы лечения, принятые в современном мире. И на уровне диагностики у нас всё тоже должно соответствовать тем же стандартам!

Наталья Свергун: А в этих стандартах чётко написано: молекулярно-генетическая диагностика является обязательной. Современные рекомендации предусматривают анализы цитохимии и гистохимии, но, повторю, обязательно и молекулярно-генетическое исследование.

LIKAR.INFO: А кто является ответственным на государственном уровне за полное соответствие украинских стандартов медицинским протоколам, принятым мировой медицинской общественностью?

Наталья Свергун: Наверное, министр здравоохранения…

LIKAR.INFO: Раз мы нацелены на генетическую диагностику, давайте детальнее остановимся для наших читателей на принципе работе микроскопа: FISH-методе, который определяет субтип опухоли, для которой характерна определённая мутация определённого клона опухолевых клеток. Чего мы ожидаем от нашего чудо-аппарата?

Наталья Свергун: FISH-метод – Fluorescence in situ hybridization – сочетает в себе преимущества классических цитологических, цитогенетических и новейших молекулярных методов. Данный способ позволяет объективно выявлять индивидуальные хромосомы и их отдельные участки на основе особенностей их молекулярно-генетического строения. Подобно классическим методам в гистологии, цитологии и цитогенетике, FISH может проводиться на тканевых, клеточных и хромосомных препаратах.

Однако объектом исследования в данном случае являются не морфологические особенности ткани, клеток или хромосом, а уникальные нуклеотидные последовательности конкретной хромосомы или ее отдельного участка. Соответственно, выявляемые изменения являются генетическими, а не морфологическими, и относятся к более тонкому уровню организации наследственного материала клетки.

Подобно цитологическим и классическим цитогенетическим методам, FISH-метод позволяет оценить генетический статус отдельной клетки и выявить, к примеру, несколько этиопатогенетически значимых аномальных клеток среди тысяч других с нормальным генотипом.

Такое не под силу ни одному методу, даже такому распространенному молекулярному методу как ПЦР, при котором ДНК всех клеток смешивается и результат усредняется. Если вернуться к нейробластоме с амплификацией гена n-Myc, то у нас бывают такие дети, у которых результат ПЦР по определению количества копий гена остается сомнительным (то ли 8, то ли 16), а точно определить это можно только FISH -методом. И вот с ними сидишь и не знаешь, что делать, потому что если количество копий гена меньше 10 – это не принципиально, прогноз хороший, а вот если больше, наоборот.

LIKAR.INFO: Получается, использование FISH-метода улучшит прогноз для пациентов? Улучшит выживаемость, уменьшит порог смертности…

Наталья Свергун: Конечно. Ведь именно ранняя диагностика, – правильная и точная – и возможность прогнозирования дальнейшего развития заболевания даст нам улучшить эффективность лечения. Препараты у нас хорошие, аппаратура хорошая, реабилитация тоже почти на европейском уровне. А вот диагностики , а главное диагностики ранней – нет! И бывает, дети приезжают уже в таком запущенном состоянии, что их вылечить практически нереально.

LIKAR.INFO: Подобные нашему микроскопы есть в соседних государствах СНГ. Приезжают ли у нас оттуда специалисты поделиться опытом?

Наталья Свергун: Если бы он работал, все это можно было бы организовать . К нам коллеги из Москвы приезжали, рассказали о его работе, предложили обращаться за любой консультацией. Плюс компания устраивала тренинг по FISH-методу, где были польские специалисты.

LIKAR.INFO: Для каких конкретно опухолей будет иметь особенное значение применение FISH-мет

Наталья Свергун: Прежде всего нейробластома, одна из самых часто возникающих опухолей, саркома Юинга, рабдомиосаркома. У последней исследуются две транслокации, которые есть как диагностическими, так и прогностическими! Транслокации Pax3-FKHR и Pax7 -FKHR – это четкие диагностические маркеры рабдомиосаркомы альвеолярного подтипа. Причем, наличие транслокации Pax3 – FKHR коррелирует с очень неблагоприятным течением заболевания и высокой агрессивностью опухоли, тогда как наличие транслокации Pax7 – FKHR считается более благоприятным прогнозом. Сравните: у детей с Pax 3 – 4-х годичная выживаемость всего 8%, а у детей с Pax 7 – 75%.

LIKAR.INFO: Давайте предположим, что в одном и том же временном отрезке, на одном и том же этапе заболевания мы получим точную генетическую диагностику FISH-методом – у одного ребенка здесь , у другого за границей. Мы видим конкретную мутацию и можем судить ,что у этого ребёнка прогноз благоприятный либо неблагоприятный. Начинаем лечение таких детей – в конечном счете, за границей всё равно выживаемость выше! С чем это связано?

Наталья Свергун: Имея соответствующий уровень диагностики, у них есть возможность раньше поставить диагноз. При отсутствии такой диагностики, родители вместе с детьми могут длительное время ожидать установления точного диагноза. Соответственно, не начиная лечение и теряя время.

LIKAR.INFO: Но это проблема не столько квалификации врачей, сколько опять же отсутствия диагностики. Поставить точный для выбора схемы терапии диагноз только на основании осмотра пациента и лабораторных данных просто невозможно. И опять мы приходим к необходимости цитогенетических исследований.

Наталья Свергун: Да. В мире сразу же для установления диагноза используются молекулярно-генетические методы. Это абсолютно стандартно: иммуногистохимия дает диагноз, а молекулярно-генетический метод его как бы подтверждает. То есть два метода идут рука об руку. У нас же такого нет.

LIKAR.INFO: Фактически молекулярно-генетический метод выступает как второй дополнительный акт контроля?

Наталья Свергун: Да. Классическая морфологическая диагностика некоторых опухолей есть крайне сложной и часто недостаточной для дифференциальной диагностики подтипов опухоли. Именно в таких случаях без молекулярно-генетической диагностики просто не обойтись. Врачи могут менять диагноз, если этот метод подтверждает конкретную мутацию, ведь это точные генетические данные. У нас же врачи, поскольку диагноз не подтверждается генетическими исследованиями, не имеют права его поменять, даже если на то есть основания! Соответственно, они не имеют права лечить по правильному протоколу.

LIKAR.INFO: Скажите, а реально ли нам одним микроскопом продиагностировать всю Украину?

Наталья Свергун: С точки зрения практической реально, а с точки зрения финансовой – нет. Один анализ FISH-методом стоит приблизительно 800 -1200 грн.

LIKAR.INFO: Не возникнет ли транспортных проблем с доставкой материала ?

Наталья Свергун: Никаких транспортных проблем не будет, у нас материалы для забора и хранения биологического материала для ПЦР – диагностики развозятся по всей Украине! И опухолевый материал, и костный мозг нам иногда передают. Для опухоли есть специальная среда, в которой она хранится в холодильнике. Транспортировать несложно, и все врачи об этом информированы.

LIKAR.INFO: Значит, реальный доступ к качественной диагностике для пациента такой шаг только повысит! И даже один прибор все равно позволит нам в целом…

Наталья Свергун: Начать нужно хотя бы с одного. Никто не просит много. Есть методы намного дешевле, например, стоимость той же ПЦР – диагностики измеряется сотнями гривен, 100-200-400 гривен, но не 1000! Соответственно, у некоторых пациентов исследовать материал сначала методом ПЦР, а потом, если есть сомнения, для уточнения использовать FISH-метод. Это будет дешевле и эффективней .

LIKAR.INFO: Детям с какими патологиями первым понадобится микроскоп?

Наталья Свергун: Детям, страдающим нейробластомой, саркомами мягких тканей, опухолью Вильмса, остеогенной саркомой, саркомой Юинга, а также детям с опухолями кроветворной системы.

К разговору присоединяется Григорий Иванович Климнюк:

LIKAR.INFO:
Григорий Иванович, расскажите, пожалуйста, немного нашим читателям о своем отделении! Сколько пациентов, с какими основными онкологическими патологиями, находятся в отделении?

Григорий Климнюк: В отделении ежедневно находится порядка 45 человек. А с учетом тех детей, которые закончили лечение и находятся на обследование перед диспансеризацией – сейчас 50-55, в общем, число не превышает сотни. Кроме того, около 3000 детей ежегодно проходят через кабинет поликлиники или детского онколога! Часть из них уже повторно, – это дети, прошедшие лечение, часть – это дети, которым мы проводим диагностику опухолевого процесса, часть – на дифференциальную диагностику, между опухолевым и неопухолевым поражением!

LIKAR.INFO: Насколько эффективна у нас такая диагностика?

Григорий Климнюк: Для того, чтобы достигнуть тех результатов в лечении детских, онкологических заболеваний, которые достигнуты в мире, – а это около 80% выживаемости, – нам необходим точный диагноз. Практически любой протокол предполагает терапию, которую мы можем провести в Украине на таком же уровне, как в зарубежных странах. А вот диагностика нам не позволяет выйти на очень точный диагноз, который даст нам основание выбрать соответствующую ветку терапии, назначить соответствующее лечение и в общем-то получить тот результат, на который мы претендуем.

LIKAR.INFO: Скажите пожалуйста, а какой у нас процент выживаемости по сравнению с мировым?

Григорий Климнюк: 50%.

LIKAR.INFO: Наверное, такой процент полностью обусловлен тем, что на диагностической стадии мы идём не по протоколу, поскольку у нас нет цитогенетической диагностики?

Григорий Климнюк: Отчасти да. У нас нет цитогенетической диагностики, у нас, к сожалению, на молекулярно-генетическую диагностику не хватает ресурсов, у нас практически нет финансирования программы детской онкологии в части закупки реактивов с конца 2008 г, и вероятнее всего, по 2010 г, у нас даже на морфологическую диагностику, на иммуногистохимию недостаточно средств. Но это отдельная проблема, которой занимается как институт, так и мы. Это лаборатория, штаты, обучение кадров, это соответствующие реактивы и соответствующая техника, это отдельная стезя. Ведь цитогенетическая диагностика позволяет нам поставить не только точный диагноз, но и ещё и уточнить группу риска!

LIKAR.INFO: Скажите, пожайлуста, а предпринималось ли что-то Институтом и другими профильными учреждениями, докторами-онкологами , чтобы попытаться донести «наверх» необходимость заложить в бюджет средства на диагностику?

Григорий Климнюк: Безусловно. В бюджете было предусмотрено для нашего института ещё за 2007 год около 20 миллионов гривен финансирования! Но из 20 миллионов гривен в 2007 году мы получили только 9, а в прошлом году из 20 миллионов гривен, мы получили только 2 миллиона гривен!

LIKAR.INFO: Чем это объясняется?

Григорий Климнюк: Недофинансированием.

LIKAR.INFO: Кто несет ответственность за недофинансирование?

Григорий Климнюк: Невозможно сказать. Деньги распределяются Министерством Финансов. И в программе только одна защищенная строка – строка медикаментов! На медикаменты мы получаем финансирование в том объеме, в котором оно изначально заложено, все остальные строки – незащищенные. Тем более, что на дворе финансовый кризис, страдают все социальные программы и абсолютно все государственные программы.

Естественно, под нож пошло и финансирование диагностики. В этом году вообще ни копейки денег еще не поступило в институт по программе детской онкологии. А в этих деньгах заложены средства, которые должны были быть распределены на диагностику, реактивы, лечебное оборудование. За 2009 год мы не получали ничего!

LIKAR.INFO: Скажите пожайлуста, мы не первый раз видим парадоксальную ситуацию: специалисты у нас есть, мировым протоколам лечения тех или иных патологий соответствуем, и, заметим, не только в онкологии, а вот на этапе диагностики и необходимости наличия соответствующей аппаратуры – заминка. В результате люди едут в Минск, едут в Москву, некоторые из них пишут письма в Минздрав с просьбой о выделении бюджетных средств в связи с невозможностью обследования – лечения в Украине и неподъемной его стоимости за рубежом .

Некоторые даже получают эти средства и… выезжают за пределы Украины. Ситуация абсурдная. Ведь эти выделенные средства наверное, с лихвой бы окупились, если бы, например, Институт Рака получил деньги на реактивы для того же микроскопа! В чем причина, на Ваш взгляд, такой парадоксальнейшей ситуации?

Григорий Климнюк: В отсутствии средств. Они, видимо, распределяются в сторону более животрепещущих проблем. Что касается государственного взгляда: я только что приехал с совещания МОЗ, где поднимался вопрос об уже реально назревшей необходимости: обеспечении развития сети центров аллогенной трансплантации костного мозга в Украине. И государство всерьёз занялось этим вопросом. Но дело в том, что наша реальность частично не коррелирует с этой программой. Ведь если мы опустим планку требований к диагностике и адаптируем её под сегодняшнюю реальность, то будем иметь те же результаты, которые мы имеем сейчас! Подняв же эту планку, мы можем рассчитывать на лучшие результаты!

Поэтому в том, что мы делаем сейчас, нет никакого парадокса. Мы пытаемся за счёт средств не государства, а гражданского общества улучшить ситуацию в детской онкологии. Нам помогают благотворительные организации волонтёрские и спонсорские. И это не является чем-либо из ряда вон выходящим: один из самых блистательных по результатам лечения онкологических госпиталей мира, госпиталь в Штатах (Sant Jude) существует только за деньги спонсоров, без государственного финансирования. При этом это лечебное и научное учреждение занимает одно из первых мест в детской онкологии!

LIKAR.INFO: Связано ли это с тем что онкология сама по себе достаточно затратная отрасль и бюджеты стран не могут вынести столь непосильное бремя? И стоит ли активно инициировать участие государственного бюджета в этих затратах? В соседних Москве и Минске программы диагностики в онкологии частично финансируются за счёт бюджета..

Григорий Климнюк: Две недели назад я общался с коллегой из Москвы – у них всё действительно финансируется только частично. Некоторые медицинские услуги, скажем, эндопротезирование современными протезами предоставляются сейчас только за счёт благотворительных средств. А стоимость одного эндопротеза может достигать 50 тысяч долларов.

LIKAR.INFO: Реально ли бороться за то, чтобы на строку диагностики в онкологии хотя бы какие-то деньги выделялись из государственного бюджета?

Григорий Климнюк: Реально. Более того, в случае получения финансирования запланированного объема, с учётом инфляции, заложенной в программе детской онкологии, если бы не случилось никаких экономических катаклизм, нам бы было вполне достаточно этих средств, чтобы в Национальном Институте Рака был мощный, современный диагностический центр.

LIKAR.INFO: Какой выход из ситуации на сегодняшний день – всё-таки активно объединить усилия государства и спонсоров?

Григорий Климнюк: Безусловно. Ни одно государство не справится с этой проблемой и благотворительные организации тоже не справятся сами по себе. Только совместными усилиями.

LIKAR.INFO: Начнем с государства. Идти за деньгами в Минздрав?

Григорий Климнюк: Бюджетные деньги исключено получить в этом году.

LIKAR.INFO: Реально ли объединёнными усилиями ходатайствовать перед творцами нашего государственного бюджета, чтобы строка диагностики попала в программу следующего года?

Григорий Климнюк: Я думаю, что пока что здесь ни одна из социальных программ не будет иметь преимущества. Онкологическая или кардиохирургическая, они все так или иначе завязаны на жизни и на смерти, на больных детях. Либо кого-то финансируем, либо всех финансируем, либо никого не финансируем. Поэтому в краткосрочной перспективе приходится рассчитывать только на спонсорскую помощь.

LIKAR.INFO: Если спонсоры откликнутся и мы в скором времени приобретем реактивы, а микроскоп заработает, насколько это улучшит статистику?

Григорий Климнюк: Мы будем иметь в 100% случаев точный диагноз! Сейчас, при применении тех методов которые у нас есть, у нас есть диагноз, но нет о генетической характеристики. А ведь именно она определяет прогноз заболевания и выбор ветки терапии. Это кардинально изменит ситуацию с диагностикой. А для некоторых опухолей, причем самых неблагоприятных – нейробластома, рабдомиосаркома – еще и с прогностической точки зрения.

LIKAR.INFO: А сколько в среднем, в процентном соотношении, детей, из числа всех ваших пациентов, попадают в отделение именно с этими патологиями? Какому числу Ваших пациентов жизненно важно получить именно такую диагностику?

Григорий Климнюк: Всем. Дело в том, что в ведущих клиниках мира ни один диагноз не устанавливается без применения этих методик! И даже если опустить эту планку, руководствуясь исключительно клиническими соображениями выбора протокола, опустив всякий научный интерес, я думаю, что это будет жизненно важно в 70-80% случаев! Для 70-80% наших пациентов жизненно важно получить такую диагностику. Заболевших у нас около 1000, солидных опухолей – 500 – т.е., это где-то около 400 человек в год.

LIKAR.INFO: А как надолго хватит одного набора реактивов?

Григорий Климнюк: Если нам нужно обследовать хотя бы этих 400 детей за год, то смета вырастает примерно до 800 тысяч гривен.

LIKAR.INFO: Сколько таких микроскопов надо на всю Украину?

Григорий Климнюк: Микроскоп может быть один, два или три, это не имеет значения! Вопрос в реактивах!

LIKAR.INFO: Используя опыт мировой медицины, их ведь кризис коснулся тоже, – насколько сократилось у них финансирование диагностических программ?

Григорий Климнюк: Мне неведомы такие факты, чтобы у них где-то сократилось финансирование… А мы в итоге так и возвращаемся к тому, что лечим, не имея полноценной диагностики высокого качества!

LIKAR.INFO: Остаётся надеяться, что либо на наш призыв откликнутся неравнодушные люди и мы общими усилиями соберём средства на реактивы к микроскопу, либо каким-то образом отреагирует государство и хотя бы в течение следующего года будет пересмотрен госбюджет. В пользу протоколов диагностики онкологических заболеваний по мировым стандартам.