РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Часть I.Стадия I, II, IIIA, и операбельный рак молочной железы стадии IIIC. Терапия первой линии. Местная терапия.

Часть II.Стадия IIIB, неоперабeльный IIIC, IV, рецидивирующий и метастатический рак молочной железы

 

Стадия I, II, IIIA, и действующий рак молочной железы IIIC часто требуют мультимодального подхода к терапии. Независимо от выбранной стратегии лечения, диагностическая биопсия и хирургическое иссечение должны выполняться как две отдельных процедуры!

Во многих случаях диагноз карциномы, гистологически подтвержденный трепан-биопсией или пункционной биопсией, достаточен, чтобы подтвердить злокачественность новообразования и определиться с тактикой лечения. После того, как злокачественность опухоли гистологически подтверждена, варианты лечения следует должны обсудить с пациентом.

Хирург может действовать последовательно – биопсия, подтверждение карциномы на основе биопсийного материала – хирургическое иссечение, согласованное с пациентом. В опухолевом материале обязательно следует определить концентрацию рецепторов эстрогена (ER) и рецепторов прогестерона (PR).

Дополнительные гистолологические особенности, включая тип опухоли, пролиферативную активность, и наличие в опухоли рецепторов эпидермального фактора роста, в частности HER2/neu, могут также представлять ценность для выбора тактики лечения.

Варианты хирургического лечения первичной опухоли включают в себя:

  • ограниченные хирургические вмешательства, сохраняющие молочную железу, с лучевой терапией;
  • мастэктомию и пластику молочной железы;
  • только мастэктомию.

При мастэктомии выполняется также лимфодиссекция. Следует помнить,что наличие мультифокальной формы заболевания или системные болезни соединительной ткани являются относительными противопоказаниями к органосохраняющему (ограниченному) хирургическому лечению..

Все гистологические типы агрессивного рака молочной железы можно рассматривать с позиции выбора тактики ограниченного хирургического вмешательства, сохраняющего молочную железу, в сочетании с лучевой терапией.

Частота рецидивов после применения этого метода невысока и зависит от выбранной тактики вмешательства (квадрантэктомия, лампэктомия, секторальная мастэктомия). Насчет размеров отступления от краев опухоли хирургом ведется дискуссия.

Ретроспективные исследования показали, что опухоли с определенными особенностями, такими как опухоли большого размера (T2 по ТNM-классификации), с процессом, распространяющимся на лимфатические узлы, обширные внутрипротоковые опухоли, дольковые опухоли коррелируют с большей вероятностью рецидивирования, с необходимостью повторной операции. Для пациенток с такими опухолями рекомендуется более широкое отступление от краев новообразования при операции, чтобы избежать повторного удаления опухоли.

Лучевая терапия (как часть местной органосохраняющей терапии) состоит из постоперационной лучевой терапии на всю молочную железу с дозами 45-50 Гр на опухоль. В дальнейшем идет облучение ложа опухоли в более сильной дозе.

Возраст пациента не является фактором выбора при определении потребности пациента в лучевой терапии исследования показали, что лампэктомия с последующим облучением у женщин старше 65 лет дает лучшую выживаемость и меньшую частоту рецидивов, сем у женщин моложе 65 лет.

Являются ли молодые женщины из группы риска – с генными мутациями или семейными историями, где заболевание регистрируется в нескольких поколениях, кандидатами на ограниченные хирургические вмешательства, сохраняющие молочную железу, с лучевой терапией – вопрос спорный.

Ретроспективные исследования не показали разницы в частоте рецидивах и выживаемости у таких женщин, по сравнению с женщинами, не относящимися к группам риска.

Однако у женщин с семейными историями, где заболевание регистрируется в нескольких поколениях, как предполагается, с наибольшей вероятностью в течение 5 лет по окончании такого лечения может развиться контралатеральный рак молочной железы. Этот риск еще больше у женщин с мутациями генов BRCA1 и BRCA2.

Для определения прогноза развития заболевания и выбора терапии следует оценить вовлеченность в процесс подмышечных лимфатических узлов. Хотя большинство онкологов соглашается, что лимфодиссекция необходима, некоторые ведут дискуссии о степени ее радикальности из-за долгосрочных побочных эффектов (например, отек) связанных с ней.

Данные исследований убедительно показывают, что уровень вовлеченности в процесс лимфатических узлов (стадия I по сравнению со стадиями II - III) не добавляет дополнительной прогностической информации к сведениям об общем количестве вовлеченных в процесс подмышечных лимфатических узлов.

Стандартная оценка обычно вовлекает в себя стадии I-II лимфодиссекции, с удалением, таким образом, достаточного числа лимфатических узлов для стадирования опухоли (то есть, 6-10 узлов как минимум), уменьшая тем самым количество долгосрочных побочных эффектов.

Чтобы уменьшить количество долгосрочных побочных эффектов при лимфаденэктомии, и при этом без ущерба для стадирования опухоли, несколько исследователей изучали эффект лимфатической картографии и биопсии узла-стража у женщин с агрессивным раком молочной железы.

Узел-страж определен как первый узел, в который направлен первичный лимфатический отток содержимого опухоли. Ложноотрицательные результаты биопсии узла-стража (при лимфодиссекции как « золотом стандарте» составили от 0 % до 15 %, с медианой 8.8 %).

Успешность результата зависит от квалификации хирурга и первичных особенностей опухоли. По результатам исследований, рекомендовано ограничить использование биопсии узла-стража для женщин со стадиями болезни T1 и T2, без подтверждения мультифокальности опухоли или наличия вовлеченных в процесс лимфатических узлов, на основе клинической оценки.

Сама по себе биопсия узла-стража вызывает меньше побочных эффектов, чем подмышечная лимфаденэктомия.

Пластика молочной железы

Адъювантная лучевая терапия

Лучевая терапия регулярно используется после ограниченных хирургических вмешательств, сохраняющих молочную железу. Лучеваяя терапия также может применяться для пациенток после радикальной мастэктомии.

Главная цель адъювантной лучевой терапии состоит в том, чтобы уничтожить оставшиеся опухолевые клетки, таким образом уменьшив вероятность местного рецидива.

Лучевая терапия при ограниченных хирургических вмешательств, сохраняющих молочную железу
.

Для женщин, у которых применяется эта методика, наиболее частый участок возникновения местного рецидива – непосредственно сохраненная молочная железа. Риск рецидива в сохраненной молочной железе является существенным (> 20 %) даже при отсутствии подтверждения вовлечения в процесс подмышечных лимфатических узлов. Таким образом, после выполнения органосохраняющей операции, рекомендуется полное облучение всей молочной железы.

Лучевая терапия после мастэктомии

Традиционно пациентам, у которых высок риск рецидивов после мастэктомии, назначают лучевую терапию операционного поля, лимфатических узлов, которые не были удалены и регионарных лимфатических узлов.

Лучевая терапия может уменьшить риск рецидивов в этой группе, даже среди тех пациенток, которые получают вспомогательную химиотерапию. Самая высокая группа риска местного рецидивирования опухоли – пациенты,у которых в процесс вовлечены четыре или больше подмышечными лимфатических узлов, очевидно экстракапсулярное распространение процесса, имеются большие первичные опухоли, и в краях операционной раны обнаружены раковые клетки.

Адъювантная лучевая терапия – побочные действия

Побочными действиями лучевой терапии, хотя и редко встречающимися, являются лучевая пневмония, сердечно-сосудистые события, отёк руки, плечевой плексит, и риск возникновения вторичной опухоли. Такие побочные действия могут быть минимизированы путем применения современных методик облучения и тщательным подбором дозы облучения.

Лимфедема остается главной проблемой, ухудшающей качество жизни пациенток с раком молочной железы. Монотерапия подмышечной впадины (хирургия или облучение) ассоциируется с низким уровнем отёчности.

Лучевая терапия подмышечной области может увеличить риск отёка руки у пациентах, которым была проведена подмышечная лимфодиссекция от 2 % до 10 % , по сравнению с 13 %-18 % у пациенток, которым проводилась только мастэктомия с адъювантной лучевой терапией. Плечевой плексит после адъювантной лучевой терапии – редкое клиническое побочное действие у пациенток с раком молочной железы.

Частота рецидивирования опухоли после адъювантной лучевой терапии очень низка. Саркомы в операционной области редки, с долгосрочным риском их развития 0,2 % в течение 10 лет. У курильщиц, однако, есть небольшой риск развития рака легкого в легком со стороны пораженнйо молочной железы.

Адъювантная системная терапия

Гормональная терапия

Если для выбора терапии изучается концентрация в опухоли рецепторов к эстрогену( ER), исследование должно быть выполнено квалифицированными лаборантами. Иммуногистохимическое исследование является таким же надежным, как и стандартные исследования для прогнозирования ответа на вспомогательную гормональную терапию тамоксифеном.

Ингибиторы ароматазы

Ингибиторы ароматазы стали терапией первой линии для женщин в постменопаузе; однако никакие исследования не продемонстрировали их преимущество перед тамоксифеном в плане долгосрочной выживаемости, поэтому тамоксифен все же остается разумной альтернативой.

Неоадъювантная химиотерапия

Первоначально применение неоадъювантной химиотерапии ограничивалось только местными формами опухоли, однако в последние годы она применяется все шире. Каждые 5 лет публикуются суммарные обзоры по глобальным исследованиям ее применения.

Обзор 2000 г (изданный в 2005) подвел итоги рандомизированных клинических исследований, начатых в 1995г. В исследованиях неоадъювантной химиотерапии участвовали 28 764 женщин; было проведено 60 исследований и в различных комбинациях вариантов лечения, его продолжительности и пр. Для HER2-положительного раннего рака молочной железы стандартные протоколы лечения включают в себя 1 год вспомогательной терапии трастузумабом.

В настоящее время проводятся исследования, сравнивающие эффективность применения трастузумаба курсом в течение 1 года и в течение 2 лет, а также в течение 1 года и в течение 6 месяцев .

Адъювантная системная терапия

Международный консенсус предлагает следующую классификацию – стратификацию рисков для пациенток, у которых подмышечные лимфоузлы не вовлечены в процесс:

Таблица 4: Стратификация рисков для женщин, у которых подмышечные лимфоузлы не вовлечены в процесс

Таблица 4: Стратификация рисков для женщин, у которых подмышечные лимфоузлы не вовлечены в процесс Низкий риск (все перечисленные факторы), Промежуточный риск (риск, классифицированный между другими двумя категориями) Высокий риск (имеет по крайней мере один перечисленный фактор)
 
Размер опухоли ≤1 см 1–2 cм >2 cм
Наличие в опухоли рецепторов к эстрогену и ли прогестерону Да Да Нет
Стадия опухоли 1 1–2 2–3

Международный консенсус также настаивает, чтобы женщины в возрасте 35 лет или старше были включены в группу низкого риска, а женщины в возрасте 35 лет и моложе – в группу высокого риска, основываясь на косвенных результатах исследований.

Некоторые гистологические типы опухолей (например, тубулярный, медуллярный, и муцинозный рак) также имеют благоприятный прогноз, поэтому пациентки с такими опухолями могут быть включены в группу низкого риска. Некоторые дополнительные особенности опухоли, которые могут в конечном счете оказаться полезными для оценки риска-пролиферативная способность опухоли (S-фаза) и уровень экспрессии HER2/neu.

Выбор метода терапии

Выбор метода терапии соответственно основывается на оценке риска рецидивирования опухоли, взвешенного против краткосрочных и долгосрочных рисков адъювантной терапии. Этот подход должен позволить клиницистам помочь определять соотношение «риск от побочных эффектов-польза от лечения», в каждом конкретном случае.

Таблица 5: Адъювантная системная терапия для женщин, у которых подмышечные лимфоузлы не вовлечены в процесс.

Таблица 5: Адъювантная системная терапия Низкий риск Промежуточный риск Высокий риск
для женщин, у которых подмышечные лимфоузлы не вовлечены в процесс
Группа пациенток
* Примечание: эта опция проходит клинические исследования
Пременопаузальная, с наличием в опухоли рецепторов к эстрогену или прогестерону Ни один из препаратов или тамоксифен Тамоксифен плюс химиотерапия, один только тамоксифен, абляция яичников, аналоги конкурентных антагонистов рецепторов ГнРГ (гонадотропин-рилизинг гормона) Тамоксифен плюс химиотерапия, химиотерапия плюс абляция яичников или аналоги конкурентных антагонистов рецепторов ГнРГ(гонадотропин-рилизинг гормона)*, Тамоксифен плюс химиотерапия плюс абляция яичников или аналоги конкурентных антагонистов рецепторов ГнРГ (гонадотропин-рилизинг гормона)*, только абляция яичников или абляция яичников плюс тамоксифен или только аналоги конкурентных антагонистов рецепторов ГнРГ(гонадотропин-рилизинг гормона)*, или тамоксифен плюс аналоги конкурентных антагонистов рецепторов ГнРГ(гонадотропин-рилизинг гормона)*
Пременопаузальная, без наличия в опухоли рецепторов к эстрогену или прогестерону Химиотерапия
Постменопаузальная, с наличием в опухоли рецепторов к эстрогену или прогестерону Ни один из препаратов или тамоксифен Тамоксифен плюс химиотерапия, один только тамоксифен Тамоксифен плюс химиотерапия, один только тамоксифен
Постменопаузальная , без наличия в опухоли рецепторов к эстрогену или прогестерону Химиотерапия
Старше 70 лет Ни один из препаратов или тамоксифен Тамоксифен плюс химиотерапия, один только тамоксифен Тамоксифен с рассмотрением возможности химиотерапии при отсутствии в опухоли рецепторов к эстрогену или прогестерону

 

Таблица 6: Адъювантная системная терапия
для женщин, у которых подмышечные лимфоузлы вовлечены в процесс

Группа пациенток Лечение
* Примечание: эта опция проходит клинические исследования
Пременопаузальная, с наличием в опухоли рецепторов к эстрогену или прогестерону Тамоксифен плюс химиотерапия, химиотерапия плюс абляция яичников или аналоги конкурентных антагонистов рецепторов ГнРГ(гонадотропин-рилизинг гормона)*, Тамоксифен плюс химиотерапия плюс абляция яичников или аналоги конкурентных антагонистов рецепторов ГнРГ(гонадотропин-рилизинг гормона)*, только абляция яичников или абляция яичников плюс тамоксифен или только аналоги конкурентных антагонистов рецепторов ГнРГ(гонадотропин-рилизинг гормона)*, или только аналоги конкурентных антагонистов рецепторов ГнРГ(гонадотропин-рилизинг гормона)*, или тамоксифен плюс аналоги конкурентных антагонистов рецепторов ГнРГ(гонадотропин-рилизинг гормона)*
Пременопаузальная, без наличия в опухоли рецепторов к эстрогену или прогестерону Химиотерапия
Постменопаузальная, с наличием в опухоли рецепторов к эстрогену или прогестерону Тамоксифен плюс химиотерапия, один только тамоксифен
Постменопаузальная, без наличия в опухоли рецепторов к эстрогену или прогестерону Химиотерапия
Старше 70 лет Тамоксифен с рассмотрением возможности химиотерапии при отсутствии в опухоли рецепторов к эстрогену или прогестерону

Американское общество по борьбе с раком и
Американский Национальный Институт Рака