Стадия III Стадия II немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) определяется следующей клинической классификацией:

T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0

Пациенты со стадией IIIA НМРЛ являются неоднородной группой. У некоторых пациентов могут быть метастазы в лимфатические узлы средостения на пораженной стороне, или потенциально операбельные опухоли стадии T3, вторгающиеся в стенку грудной клетки или средостение с метастазами в перибронхиальные или хилярные лимфатические узлы (N1). Варианты заболевания очень разнообразны: от операбельных опухолей с микроскопическими метастазами в лимфатические узлы до неоперабельных опухолей большого размера, с вовлечением в процесс многих внутренних органов.

У пациентов с клинической стадией болезни IIIA-N2 пятилетняя норма выживаемости составляет 10 % - 15 %; однако, у пациентов с видимым вовлечением средостения (т. е, видимым на рентгене грудной клетки) пятилетняя норма выживаемости составляет 2% - 5%. В зависимости от клинических данных, основные варианты лечения, которые рассматриваются для пациентов со стадией IIIA НМРЛ, - лучевая терапия, химиотерапия, хирургия, и комбинации этих методов.

Стадия IIIA N2 ,операбельная опухоль

Несмотря на тщательное обследование перед операцией, у некоторых пациентов при торакотомии обнаруживаются метастазы к лимфатическим узлам средостения. Предоперационная подготовка обычно включает в себя проведение КТ, ПЭТ и медиастиноскопии. Если представляется возможным полное удаление опухоли и лимфатических узлов, таким пациентам показано хирургическое лечение с послеоперационной адъювантной химиотерапией. Свидетельства об эффективности хирургического лечения для пациентов с локальным и местно-региональным НМРЛ ограничены в связи с небольшим количеством участников исследований, проводившихся до настоящего времени и потенциальными методологическими слабостями этих исследований. Имеющиеся данные показывают, что резекция опухоли легкого одновременно с проведением лимфадэнэктомии, дает лишь незначительное увеличение выживаемости по сравнению с резекцией опухоли легкого одновременно с проведением биопсии лимфатических узлов средостения у пациентов со стадиями I - IIIA НМРЛ [Уровень доказательности: 1iiA].

Данные рандомизированных контролируемых клинических исследований показывают, что при неожиданном обнаружении опухоли стадии IIIA во время хирургического вмешательства, послеоперационная химиотерапия ( при радикальных операциях на легком) улучшает выживаемость. Несколько рандомизированных контролируемых исследований, и мета-анализ приводят оценку использования адъювантной химиотерапии для лечения пациентов со стадией I, II, и IIIA НМРЛ.

Не было отмечено никакого взаимодействия между эффектом химиотерапии и следующими признаками: пол, возраст, гистологический тип опухоли, тип хирургического вмешательства, плановая лучевая терапия, плановая суммарная доза цисплатина. В ретроспективном анализе фазы III исследований применения в качестве адъювантной химиотерапии цисплатина и винорельбина, обнаружено, что пациенты старше 65 лет извлекли значительную выгоду из такого лечения. [11] Химиотерапия значительно продлила выживаемость у пожилых пациентов (ОО = 0.61; 95%-ый CI, 0.38 к 0.98; P =.04). Не было никаких существенных различий в побочных эффектах, частоте госпитализации, или связанной с лечением смерти пациентов в данной возрастной группе, хотя пациенты старшего возраста получили более короткий курс лечения. Основываясь на этих данных, пациенты со стадией IIIA НМРЛ после радикальной операции могут извлечь пользу из адъювантной химиотерапии на основе цисплатина. [Уровень доказательности: 1iiA]

Роль дооперационной химиотерапии у пациентов со стадией III-N2 НМРЛ оценивалась в клинических исследованиях. Доказаны следующие выгоды проведения дооперационной химиотерапии: сокращение размера опухоли, что может облегчить хирургическое лечение, раннее уничтожение микрометастаз, и лучшая переносимость. Оценивались также выгоды от применения послеоперационной лучевой терапии.

Хотя некоторые исследования показывают, что она может уменьшить частоту местных рецидивов у пациентов с метастазами в лимфатические узлы, которым были проведены радикальные операции, вопрос, может ли она улучшить выживаемость, остается открытым. В то же время оптимальная доза послеоперационной лучевой терапии также не определена достоверно. Чтобы получить ответ на эти вопросы, требуется проведение большего количества исследований. В пяти рандомизированных клинических исследованиях оценивалась ценность комбинации адъювантной химиотерапии и лучевой терапии после хирургического лечения. [Уровень доказательности: 1iiA] Только одно исследование сообщило об улучшение выживаемости. Целесообразность применения комбинации адъювантной химиотерапии и лучевой терапии после хирургического лечения остается открытым вопросом для будущих клинических исследований. Имеющиеся данные показывают, что адъювантная химиотерапия на основе цисплатина обеспечивает существенное увеличение выживаемости для пациентов с операбельным НМРЛ стадии N2, обнаруженной в ходе операции. Оптимальная последовательность хирургического лечения и химиотерапии, а также соотношение пользы и риска вспомогательной лучевой терапии у пациентов после операции по поводу НМРЛ стадии III остается открытым вопросом.

Варианты лечения для пациентов с операбельной опухолью стадии III:

Хирургия с последующей адъювантной химиотерапией.
Комбинированная химиотерапия( стадия клинических исследований).

Стадия IIIA N2 , неоперабельная опухоль

При неоперабельной опухоли стадии III только лучевая терапия, при чередовании с курсами химиотерапии или проводимая одновременно с химиотерапией, может принести пользу пациентам в локальном масштабе. Однако наибольший эффект приносит комбинация химиотерапии и лучевой терапии, проводимых одновременно. При такой комбинации увеличивается выживаемость больных, однако возрастает и число побочных эффектов .

Хотя пациенты с неоперабельной опухолью стадии IIIA и могут извлечь выгоду от применения только лучевой терапии, долгосрочная выживаемость очень низка из-за частоты местных и системных рецидивов.

Варианты лечения для пациентов с неоперабельной опухолью стадии III:

Химиотерапия в сочетании с лучевой терапией
Одна только радиационная терапия для пациентов, имеющих медицинские противопоказания к применению комбинированной терапии

Немелкоклеточный рак верхней доли легкого (T3, N0 или N1, M0)

Немелкоклеточный рак верхней доли легкого, часто именуемый опухолью Панкоста, встречается менее чем у 5 % пациентов. Немелкоклеточный рак верхней доли легкого обычно локализуется в самой верхушке органа и представляет собой сложности для лечащего врача из-за близости опухоли к жизненно важным органам и системам в грудном отделе. Эти опухоли могут прорастать в париетальную плевру, стенку грудной клетки, плечевое сплетение, подключичные сосуды, звездообразный нервный узел, и смежные позвонки. Однако опухоли Панкоста хорошо поддаются лечению, особенно у пациентов со стадией болезни T3,N0. Неблагоприятными прогностическими факторами являются метастазы в средостение (стадия N2), позвоночник, или вовлеченность в процесс подключичного сосудисто-нервного пучка (стадия T4).В то время как лучевая терапия - неотъемлемая часть лечения опухолей Панкоста, неопределенность с дозой и техникой лечения вызывает затруднения в определении ее эффективности.

Варианты лечения для пациентов с опухолью Панкоста:

Лучевая терапия и хирургическое лечение.
Только лучевая терапия.
Только хирургическое лечение (в отдельных случаях).
Химиотерапия, проводимая одновременно с лучевой терапией и хирургическим вмешательством
Комбинированная химиотерапия ( стадия клинических исследований).

Опухоль с распространением в стенку грудной клетки (T3, N0 или N1, M0)

У некоторых пациентов с первичными опухолями большого размера, которые непосредственно прорастают в стенку грудной клетки, отмечается долгосрочная выживаемость при условии радикальной операции, если их опухоль является операбельной.

Варианты лечения для пациентов с опухолью, распространяющейся в стенку грудной клетки:

Хирургическое лечение
Хирургическое лечение и лучевая терапия.
Только лучевая терапия.
Химиотерапия в сочетании с лучевой терапией и/или хирургией.
Стадия IIIB

Стадия IIIB немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) определяется следующей клинической классификацией:

Любой T, N3, M0
T4, любой N, M0

Частота немелкоклеточного рака легкого стадии IIIB составляет 17.6 %. Предполагаемая 5-летняя выживаемость для огромного большинства пациентов со стадией IIIB НМРЛ, составляет 3 % - 7 %. Пациенты со стадией IIIB НМРЛ не получают пользы только от хирургического лечения .Лучше всего применять первичную химиотерапию, химиотерапию в сочетании с лучевой терапией, или только лучевую терапию, в зависимости от клинических данных пациента. В небольшом исследовании серии случаев заболевания у избранных пациентов со стадией T4, N0-1 ( исключительно из-за опухоли-спутника в пределах той же доли), сообщалось о пятилетней выживаемости 20 %. [Уровень доказательности: 3iiiA] Некоторые пациенты со стадией T4, N0 болезнь могут получать комбинированную терапию и хирургическое лечение, подобно пациентам с опухолями Панкоста. Пациенты со стадией T4, вызванной глубокими прорастаниями в плевру, получают такое же лечение, как и другие пациенты со стадией 4. Кроме вышеупомянутых исключений, большинство этих пациентов - кандидаты на комбинированную химиотерапию и лучевую терапию. Много рандомизированных клинических исследований пациентов с неоперабельной опухолью стадии III показывают, что неоадъюватная химиотерапия, основанная на цисплатине, сама по себе или в комбинации с лучевой терапией демонстрирует повышение выживаемости по сравнению с применением только лучевой терапии .

Мета-анализ данных пациентов из 11 рандомизированных клинических исследований показал, что основанная на цисплатине химиотерапия в комбинации с лучевой терапией привели к 10%-ому сокращению риска смерти по сравнению с применением одной только лучевой терапии. Пациенты со стадией IIIB с плохим ответом на лечение являются кандидатами на паллиативную лучевую терапию грудной клетки, чтобы смягчить легочные признаки заболевания(например, кашель, одышка, гемоптиз, или боль в груди).] [Уровень доказательности: 3iiiC]

Стадия T4 или N3, M0

Лучевая терапия, сама по себе или при применении одновременно с химиотерапией, может принести пользу пациентам с неоперабельной опухолью стадии T4 в местном масштабе. Однако, комбинация химиотерапии и лучевой терапии, при одновременном проведении, обеспечивает как наибольшую выживаемость, так и увеличение побочных эффектов. Лучевая терапия в дозе фракционно (от 1.8 Gy-2.0 Gy фракционно в день до 60 Gy-70 Gy через 6 - 7 недель) приводит к увеличению долгосрочной выживаемости у 5 % -10 % пациентов и существенному смягчению симптомов заболевания. [Уровень доказательности: 1iiA]. Однако долгосрочные свидетельства эффективности лучевой терапии достаточно скудны, из-за частоты местных и системных рецидивов. Комбинация последовательной и параллельной химиотерапии с лучевой терапией оценивалась в нескольких рандомизированных исследованиях. Мета-анализ данных 11 рандомизированных клинических исследований показал, что основанные на цисплатине комбинации в сочетании с лучевой терапией привели к 10%-ому сокращению риска смерти по сравнению с одной только лучевой терапией. Лучевая терапия может быть эффективной в смягчении симптоматики заболевания со стороны трахеи, пищевода, бронхов; при локальных парезах, гемоптизе , синдроме верхней полой вены.

В некоторых случаях, эндобронхиальная лазерная терапия и/или брахитерапия использовалась, чтобы облегчить симптомы заболевания. Один систематический обзор идентифицировал шесть рандомизированных исследований применения высокодозной брахитерапии самостоятельно или в сочетании с наружной дистанционной лучевой терапией или лазерной терапией. Наибольший эффект по смягчению симптомов заболевания и наблюдался и меньше курсов лечения требовалось у пациентов, не получавших ранее курс лечения данными методами ,и получивших только сеансы наружной дистанционной лучевой терапии. [21] [Уровень доказательности: 1iiC]. Высокодозная брахитерапия, при наличии технических возможностей для ее проведения, действительно обеспечивала смягчение симптомов у пациентов с эндобронхиальной обструкцией, которые ране получали курс лечения ей. Из-за скудности данных эти пациенты являются кандидатами на участие в новых клинических исследованиях применения различных методов лучевой терапии , и комбинированных протоколов лечения

Варианты лечения для пациентов с опухолью стадии T4:

Химиотерапия в комбинации с лучевой терапией.
Только лучевая терапия.

Американское общество по борьбе с раком и
Американский Национальный Институт Рака