Резекция печени является единственным радикальным методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Несомненный прогресс технологии визуализирующих методов исследования, а именно компьюторной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультрасонографии, цветной допплерографии, ангиографии и компьюторной томографии во время артериопортографии сегодня позволяет диагносцировать ГЦК в ранних стадиях заболевания.

Более того, современные достижения в области хирургических технологий резекции печени, чрезкожной инъекционной этаноловой терапии, микроволновой коагуляционной терапии, транскатетерной артериальной эмболизации и химиотерапии позволили существенно улучшить результаты лечения и прогноз больных с ГЦК. Однако отдаленные результаты лечения ГЦК остаются неудовлетворительными вследствие частого рецидивирования ГЦК и инвазирования воротной вены, встречающегося в 16,4-64,7% больных с ГЦК [1] Инвазия воротной вены при ГЦК существенно ухудшает прогноз заболевания, так как часто сопровождается распространением опухоли внутри печени, вовлекая в процесс ее непораженные отделы, приводит к развитию синдрома портальной гипертензии с развитием варикозного расширения вен пищевода, спленомегалии, асцита и энцефалопатии; гипербилирубинэмии, вследствие снижения портального кровотока - печеночной недостаточности. Установлено, что при диффузной ГЦК с инвазией воротной вены средняя продолжительность жизни составляет 1-2 месяца при отсутствии эффективного лечения [4].

Различают три формы опухолевой инвазии воротной вены:

1) протрузия опухоли в просвет ветвей 1-2 порядка или ствола воротной вены с формированием опухолевых тромбов. Нередко опухолевый тромбоз распространяется на верхнюю брыжеечную и селезеночную вены;

2) прямая инвазия опухоли больших размеров в стенку ветвей воротной вены 1-2 порядка, область их деления или ствол воротной вены;

3) смешанный вариант – сочетание опухолевого тромбоза с прямой опухолевой инвазией стенки воротной вены извне. Следует помнить о том, что в 10-20% случаев развивается неопухолевый тромбоз воротной вены у больных циррозом печени и ГЦК [8]. В таких случаях проведение предоперационной дифференциальной диагностики между опухолевым и неопухолевым тромбозом воротной вены сопряжено с известными трудностями.

Гепатоцеллюлярная карцинома обычно метастазирует внутрипеченочно по ветвям воротной вены [2]. Многие авторы считают, что вовлечение в опухолевый процесс воротной вены и ее ветвей является плохим прогностическим фактором после резекции печени [7, 10]. Если опухоль или опухолевые тромбы распространяются на ствол воротной вены или ее ветви первого порядка, что соответствует Т4 Stage IV классификации TNM 2009 г., то прогноз заболевания является крайне неблагоприятным. Еще до недавнего времени считалось, что критерием резектабельности служит поражение опухолью только одной ветви воротной вены первого порядка с одной стороны без вовлечения в опухолевый процесс бифуркации воротной вены или ее ствола [13]. Несколько позже появились сообщения о том, что если имеется инвазия опухолью бифуркации воротной вены или ее ствола, то резекция опухоли с удалением тромбов из воротной вены способствует разрешению синдрома портальной гипертензии и повышению выживаемости [16, 20]. Однако целесообразность этого вмешательства остается спорной, что связано с высокой степенью сложности технического выполнения данного этапа, экстремальным операционным риском и неудовлетворительными результатами лечения.

Техника резекции воротной вены при обширных резекциях печени была детально разработана и первоначально успешно применена при лечении внутрипеченочной холангиокарциномы [14]. В дальнейшем принципиальные моменты резекции воротной вены и ее ветвей получили свое развитие в резекционной хирургии гепатоцеллюлярной карциномы. Отдельными авторами показано, что при распространении гепатоцеллюлярной карциномы или ее опухолевых тромбов на бифуркацию или ствол воротной вены, основная опухоль и часть воротной вены, инвазированная опухолью или содержащая опухолевые тромбы, может быть резецирована идентичным методом, используемым при удалении холангиокарцином конфлюенса желчных протоков [14].

В отделении трансплантации и хирургии печени института хирургии и трансплантологии АМН Украины с 2001 г используется агрессивная хирургическая тактика лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Резекцию печени с одномоментной резекцией ствола воротной вены, ее конфлюенса или ветвей первого порядка выполняли при наличии гепатоцеллюлярной карциномы с инвазией или распространением опухолевых тромбов на область бифуркации воротной вены.

Целью настоящего исследования явилось изучение результатов резекции печени с одномоментной резекцией воротной вены и главных ее ветвей при лечении гепатоцеллюлярной карциномы.

Для определения необходимости выполнения такого вмешательства у больных распространенными стадиями гепатоцеллюлярной карциномы, нами проведен сравнительный ретроспективный анализ результатов гепатэктомий с резекцией воротной вены и гепатэктомий без резекции воротной вены, но с инвазией опухоли в ветви воротной вены 2 – 5 порядка.

Материал и методы исследования.

С января 2003 г. по декабрь 2009 г. 76 больным выполнены радикальные резекции печени (R 0) по поводу гепатоцеллюлярной карциномы (табл. 1). Радикальность определяли, как отсутствие признаков опухолевого роста сразу после удаления опухоли (контроль с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии). В 20 случаях выполнили одновременно резекцию печени, ствола или конфлюенса воротной вены, в связи с инвазией опухолью указанных структур либо наличием в них опухолевых тромбов (группа 1). В двух случаях в данной группе имел место тотальный тромбоз ствола воротной вены, распространяющийся до уровня слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. У 4 больных отмечался стабильный асцит, контролируемый медикаментозной терапией.

При цитологическом исследовании асцитической жидкости клеток злокачественного роста выявлено не было. По данным эндоскопии у двух больных выявлен синдром портальной гипертензии, сопровождавшийся варикозным расширением вен пищевода 3 степени. В послеоперационном периоде проводили тщательное морфологическое исследование резецированных частей печени для определения патологоанатомических критериев, таких как характеристика резекционного края, мультицентричность опухоли, формирование капсулы опухоли, наличие сателитных опухолевых узлов, вовлечение в опухолевый процесс внутрипеченочных сосудов. Изучали состояние непораженной части печеночной паренхимы на предмет наличия и степени выраженности стеатозных, фибротических или цирротических изменений. Вторую группу составили 56 больных, у которых выявлена инвазия опухоли во внутрипеченочные ветви воротной вены 2 – 5 порядка, но без вовлечения области ее конфлюенса или ствола, что было подтверждено результатами патоморфологического исследования. Опухолевые тромбы локализовались в макропреперате удаляемой части печени в результате гепатэктомии. В этих случаях выполняли анатомическую резекцию печени с учетом ее сегментарного строения без резекции ствола или зоны бифуркации воротной вены.

Инвазию опухоли или опухолевый тромбоз области конфлюенса воротной вены, ее ствола или главных ветвей выявляли с помощью компьютерной томографии, магнитно–резонансной томографии, ангиографии и допплерографии. С помощью допплерографии определяли не только степень обтурации просвета ствола и области конфлюенса воротной вены, но и характер портального кровотока в контралатеральной тромбозу портальной ветви. В одном случае резекцию печени и портальную реконструкцию произвели при тотальном портальном тромбозе, в том числе и контралатеральных сегментарных ветвей левой воротной вены (P2 – P3).

Таблица 1. Характеристика больных гепатоцеллюлярной карциномой с инвазией портального тракта

Критерий Контр. группа Осн. группа
Возраст, г 43.2 ± 3.6 55.4 ± 4.1
Пол (м:ж) 27:29:00 7:13
Количество больных HBsAg+ в сыворотке крови 4 11
Количество больных HСVAb+ в сыворотке крови 2 8
ICG R15, % 10.9 ± 2.5 12.5 ± 8.0
Общий билирубин (мкмоль/л) 18.4 ± 5.1 22.3 ± 10.2
AST (U/L) 52.7 ± 7.4 49.2 ± 6.3
ALT (U/L) 57.6 ± 6.3 45.4 ± 8.1
Протромбиновое время, сек 19.6 ± 1.2 20.1 ± 2.0
Диаметр опухоли, см 8.7 ± 4.4 14.2 ± 5.1
Число больных с α–фетопротеином ≥ 200 ng/ml 31 20

С помощью предоперационной эндоскопии у двух больных выявлено варикозное расширение вен пищевода 3 степени. В одном из этих случаев произведена предоперационная эндоскопическая склеротерапия, в другом – синхронная операция разобщения портогастроэзофагеального коллатерального венозного кровотока.

В предоперационном периоде у больных с гепатоцеллюлярной карциномой производили оценку функционального состояния печени согласно критериям Child–Pugh, с помощью клиренса индоциангрина (ICG), глюкозотолерантного теста. Опряделяли наличие HBs антигена, антител к вирусному гепатиту В и С, уровень α–фетопротеина в сыворотке крови. Для визуализации опухоли использовали ультразвуковое исследование брюшной полости, компьюторную томографию и ангиографию. Если состояние больного соответствовало I или II классу шкалы физического статуса Американского общества анестезиологов [5], и отсутствовали неудалимые внепеченочные метастазы, резектабельность опухоли и объем резекции печени определяли на основании локализации опухоли, ее распространенности, уровня билирубина в крови, величины остаточного 15–минутного уровня индоциангринового теста (ICG15), используя соответствующие критерии [17, 18, 19].

Хирургическая техника.

До рассечения паренхимы печени во всех случаях выполняли интраоперационное ультразвуковое исследование для уточнения локализации и распространенности опухоли, ее взаимоотношения с основными внутрипеченочными сосудистыми структурами, определения протяженности опухолевого тромбоза или степени инвазии опухолевого тромба в стенку сосуда, маркировки линии пересечения паренхимы на поверхности печени. После холецистэктомии осуществляли диссекцию элементов печеночнодвенадцатиперстной связки. Холедох, собственную печеночную артерию и ствол воротной вены брали не сосудистые держалки. Ствол воротной вены выделяли из окружающих тканей максимально в проксимальном направлении (по току крови). Ветвь воротной вены остающейся части печени освобождали и брали на держалку. Печеночную артерию и желчный проток удаляемой части печени выделяли, лигировали и пересекали. Во избежание фрагментирования тромбов воротной вены с последующей их дислокацией и диссеминацией выделение элементов печеночнодвенадцатиперстной связки выполняли деликатно. При этом периодически использовали интраоперационное ультразвуковое исследование для осуществления контроля целостности портального тромба. После внутривенного введения 500 мг гидрокортизона одновременно отжимали ствол и контралатеральную ветвь воротной вены, затем вскрывали просвет воротной вены для идентификации истинной распространенности опухолевого тромба (Рис. 1).

Салфетками со спиртом обкладывали просветы вскрытых сосудов для предупреждения диссеминации канцероматозных клеток в свободную брюшную полость. Стенку воротной вены и ее ветвей иссекали на расстоянии 2 мм от наиболее близко предлежащей части опухолевого тромба с целью онкологической безопасности. У 20 больных дефект воротной вены восстанавливали различными способами: с помощью анастомоза “конец в конец” между стволом воротной вены и левой ее ветвью (в 12 случаях), (Рис. 2), между стволом воротной вены и правой задней ветвью (в 1 случае) или правой ветвью (в 2 случаях). При восстановлении проходимости портального тракта использовали способы, представленные в табл. 2. В 2 случаях диаметр ствола воротной вены был идентичен или незначительно отличался от диаметра ветви первого порядка воротной вены. У 13 больных отмечалось несоответствие диаметров сшиваемых сосудов, причем всегда диаметр ствола воротной вены превосходил размеры ее главной ветви. При соответствии диаметров сшиваемых участков портального тракта ствол и соответствующую ветвь воротной вены пересекали поперечно. После этого формировали анастомоз с помощью непрерывного шва по методике Edmonton. При несоответствии диаметров отрезков портального тракта, подлежащих восстановлению, меньший пересекали косопоперечно, больший – строго поперечно (Рис. 3). В последующем накладывали непрерывный сосудистый шов. В 3 случаях использовали иссечение стенки воротной вены с последующей портопластикой поперечным швом (Рис. 4). У 2 больных применили аутовенозную пластику дефекта конфлюенса воротной вены сегментом овариальной вены (Рис. 5). Портальный кровоток восстанавливали сразу после полной реконструкции портальной вены.

Таблица 2 . Способы восстановления портального тракта после резекции воротной вены

Способы восстановления портального тракта Количество больных
Резекция конфлюэнса воротной вены с анастомозом “конец в конец” 15
Иссечение стенки воротной вены с последующей портопластикой поперечным швом 3
Аутовенозная пластика сегментом овариальной вены 2
Всего 20

Используя технику периодического пережатия притока крови рассекали паренхиму печени вдоль намеченной демаркационной линии резекции. При выполнении правосторонней гемигепатэктомии и правосторонней расширенной гемигепатэктомии резецировали хвостовидный отросток (processus caudatus) и паракавальную часть хвостатой доли печени (Sg 9). При левосторонней гемигепатэктомии или левосторонней трисекциоэктомии производили тотальную резекцию Спигелевой доли печени (Sg 1). В 14 случаях выполнили резекцию различных объемов печени с тотальной каудальной лобэктомией (Sg 1+9). Характер произведенных операций в основной группе больных представлен в табл. 3.

В 6 случаях выполнили одномоментную резекцию нижней полой вены, в 7 – диафрагмы. Операционную морбидность определяли как развитие осложнений или возникновение летального исхода в течение 30 дней после операции или в течение срока госпитализации, во время которой была выполнена операция, если длительность госпитализации превышала 30 дней. Операционную смертность определяли как возникновение летального исхода в течение 30 дней.

Таблица 3. Характер произведенных операций в основной группе больных

Операция Количество больных
Левосторонняя трисекциоэктомия 2
Левосторонняя гемигепатэктомия 3
Правосторонняя гемигепатэктомия 4
Правосторонняя трисекциоэктомия 11
Всего 20

Таблица 4. Послеоперационные осложнения и летальность

Осложнение Осн. группа Контр. группа (n 56)
(n 20)
Асцит 4 5
Плевральный выпот 7 4
Желчеистечение из паренхимы печени 3 6
Инфекция раны 4 2
Инфекция мочевого тракта 3 1
Пневмония 6 2
Синдром малой печени 15 24
Сепсис, полиорганная недостаточность 1 4
Тромбоз воротной вены 1
Летальность 2 (10%) 5 (8,9%)

Контроль в послеоперационном периоде.

После проведения патологоанатомического исследования резецированного материала каждому больному уточняли диагноз согласно классификации TNM 2009 г. Контрольные наблюдения и исследования в послеоперационном периоде проводили каждые 2–4 мес. в условиях клиники. Для выявления рецидива опухоли определяли уровень α–фетопротеина в сыворотке крови, проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и компьюторную томографию. В случаях рецидива выполняли ререзекцию опухоли или трансартериальную хемоэмболизацию. При развитии внепеченочных рецидивов опухоли производили резекцию пораженных органов или тканей (ребро, забрюшинная клетчатка). В нерезектабельных случаях внепеченочных рецидивов опухоли выполняли системную химиотерапию цисплатином и 5–фторурацилом.

Сравнительную оценку результатов общеклинических, биохимических, патологоанатомических и специальных методов исследования проводили между двумя группами больных с использованием специального пакета статистических программ “Statistica 7”.

Результаты исследований. Интраоперационные данные.

Время, необходимое для резекции и реконструкции воротной вены, составило 20 ± 3 мин. Нами не отмечено статистически значимого различия времени суммарной ишемии паренхимы печени среди двух групп. Так в контрольной группе больных оно составило 58 ± 15 мин, в основной – 75 ± 25 мин. Продолжительность операции у больных контрольной группы составила 337 ± 120 мин, основной – 365 ± 91 мин. Интраоперационная кровопотеря у больных основной группы (1792 ± 56 мл) несколько превышала таковую у пациентов контрольной группы (1560 ± 70 мл). Объем гемотрансфузии в контрольной группе составил 775 ± 25 мл, в основной группе – 886 ± 15 мл.

Сравнительная харктеристика изменений в раннем послеоперационном периоде.

Характер послеоперационных осложнений представлен в табл. 4. Один больной первой группы умер вследствие развития послеоперационной печеночной недостаточности и сепсиса. Во второй группе в одном случае послеоперационный период осложнился тромбозом воротной вены на 3 сутки с последующей полиорганной недостаточностью и летальным исходом. Послеоперационная морбидность и мортальность существенно не отличалась между двумя группами больных. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре была несколько дольше у больных основной группы – 20 ± 3 дня по сравнению с контрольной – 15 ± 5 дней.

Патологоанатомическая характеристика резецированного материала обеих групп представлена в табл. 5. В целом нами не отмечено существенных различий патологоанатомических особенностей среди двух групп. Однако, в связи с тем, что согласно классификации TNM стадия заболевания больных 2 группы соответствовала Т4, онкологическая стадийная характеристика опухоли больных 2 группы была значительно лучше (меньшая распространенность и инвазия опухоли). При исследовании резецированной части воротной вены у Х больных 1 группы выявлена инвазия опухолевых клеток не только в интиму в месте соприкосновения и прикрепления опухолевого тромба, но и в более глубокие слои стенки воротной вены. В области резекционного края сегмента воротной вены канцероматозных клеток выявлено не было.

Таблица 5. Патологоанатомическая характеристика резецированной гепатоцеллюлярной карциномы с инвазией в воротную вену

Критерий Основная группа (n=20) Контрольная группа (n=56) P
Наличие капсулы опухоли 13 15 0.61
Наличие сателитных опухолевых узлов 15 22 0.27
Мультицентрическая опухоль 7 15 0.06
Резекционный край, мм 9.5±3.7 10.4±4.2 0.30
TNM стадия II:III:IV 0:00:20 1:29:26 0.001

Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения ГЦК с опухолевым поражением ВВ исследовали выживаемость в течение 1, 2-х и 3-х лет после операции. Результаты представлены на диаграмме (Рис.4) . Выживаемость в течение 3 лет в основной группе больных составила 40% (8 больных), в контрольной – 44.6% (25 больных). В основной группе в 17 случаях развились рецидивы заболевания. В 10–ти случаях отмечен внутрипеченочный рецидив гепатоцеллюлярной карциномы, в связи с чем периодически проводили интраартериальную химиоэмболизацию. В 10–ти случаях отмечены внепеченочные рецидивы заболевания (легкие – 6, кости – 2, послеоперационный рубец –1, кожа – 1).

В контрольной группе рецидив гепатоцеллюлярной карциномы развился в 32 случаях. В 24 случаях отмечено развитие внутрипеченочных рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы. У 10 пациентов внутрипеченочный рецидив заболевания сочетался с внепеченочными рецидивами. В 10 случаях отмечено развитие внепеченочных рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы. Различие показателя выживаемости среди двух групп больных является статистически незначимым (Р=0.33).
 

Обсуждение.

Не смотря на стремительное развитие и достигнутые успехи современной хирургической гепатологии, а также широкое внедрение новых технологий, нехирургические методы (химиотерапия, радиочастотная абляция, трансартериальная катетерная химиоэмболизация и чреспеченочная алкоголизация) лечения гепатоцеллюлярной карциномы неэффективны, а при наличии тромбоза ствола воротной вены или ее ветвей становятся невозможными. Тотальная гепатэктомия с последующей трансплантацией печени в такой ситуации не является методом выбора в связи крайне неблагоприятным прогнозом длительной выживаемости, с одной стороны – дефицитом, а с другой – высокой нуждаемостью в донорских органах (при трупной трансплантации), и неоправданным риском использования части донорской печени (при трансплантации от живого родственного донора). В данных условиях становится очевидным, что только хирургический метод является единственной возможностью коррекции, которая дает больным шанс спасения жизни. Еще до недавнего времени резекцию печени выполняли только
при наличии портальных опухолевых тромбов гепатоцеллюлярной карциномы, локализующихся вдали от конфлюенса или ствола воротной вены. При этом производили удаление опухоли с резекцией ипслатеральной ветви воротной вены, содержащей опухолевые тромбы. У части пациентов эта операция позволяла получить удовлетворительные результаты в отдаленном периоде с соответствующими показателями выживаемости [12]. Распространение опухолевого тромбоза на область конфлюенса воротной вены или ее ствола считалось противопоказанием к резекции печени в связи с высокой смертностью и низкой послеоперационной выживаемостью [12, 13].

В последующем в случаях обширных опухолей отдельные хирурги предложили резекцию печени с прямым удалением опухолевых тромбов из ствола воротной вены для декомпрессии портальной гипертензии и увеличения продолжительности жизни больных [3, 11, 16, 20]. Авторы отметили, что данные вмешательства сопровождаются относительно высоким хирургическим риском. Неудовлетворенность выживаемостью в отдаленном периоде явилась стимулом к поиску новых путей улучшения результатов лечения инвазирующей портальный тракт гепатоцеллюлярной карциномы.

Для повышения радикальности операции была предложена и успешно реализована на практике идея резекции тромбированного ствола воротной вены с последующей его реконструкцией. Риск одновременной резекции паренхимы печени и воротной вены до настоящего времени остается высоким. Так при резекции печени по поводу опухолей Клацкина операционная смертность составляет 17% для больных с механической желтухой и уровнем билирубина в сыворотке крови менее 51 мкмоль/л [14]. При резекции гепатоцеллюлярной карциномы она варьирует в пределах 11–35% [3, 11, 16, 20]. Основной причиной смерти остается печеночная недостаточность. В странах восточного региона гепатоцеллюлярная карцинома развивается, как правило, в пораженной печени, на фоне хронического гепатита или цирроза печени. После резекции больших объемов паренхимы регенераторные возможности остающейся части паренхимы печени ограничены, что служит главной причиной послеоперационной печеночной недостаточности. В связи с этим разработаны четкие критерии оценки функционального состояния печени и определения безопасного объема резекции цирротической печени [6, 17]. Их использование позволило отдельным авторам достичь низкой послеоперационной летальности даже при выполнении обширных резекций печени. S.T.Fan приводит данные об отсутствии летальности после правосторонней или расширенной правосторонней гемигепатэктомии у больных циррозом печени с коэффициентом элиминации R15 ICG ≤ 14% [6]. Анализ данных литературы, в которых приведен опыт резекций печени при гепатоцеллюлярной карциноме ведущих клиник Мира, показал, что результаты зависят от характера больных, включенных в исследование. Так, если авторы исключают из наблюдения пациентов с тромбозом ствола или конфлюенса воротной вены, то послеоперационная летальность соответствует идеальным показателям. Напротив, концентрируя больных с тромбозом портального ствола, хирурги получают более высокий уровень летальности в раннем послеоперационном периоде. В представленной нами работе после различного вида обширных резекций печени, выполненных 61 больному, в раннем послеоперационном периоде умерло 2 (летальность 3.3%). В 1 группе (19 пациентов) с опухолевым тромбозом ствола и конфлюенса воротной вены умер 1 больной (5.3%). Учитывая, что в этой группе были выполнены обширные и расширенные резекции печени, данный уровень летальности является приемлемым. Сравнительная оценка результатов показала, что разница послеоперационной летальности между 1 и 2 группой больных является статистически незначимой. Следует отметить, однако, что у больных 1 группы объем резекции печеночной паренхимы значительно превышал таковой у больных 2 группы. Травматичность оперативных вмешательств в 1 группе больных была выше, чем во 2–ой, однако на показателе летальности это существенно не отразилось. Именно этот факт оправдывает высокий риск хирургических вмешательств, произведенных в 1 группе больных. Учитывая, что в 1 группе были пациенты с тотальным тромбозом ствола и контралатеральных ветвей воротной вены, которые составляют популяцию особого риска в плане развития печеночной недостаточности, считаем, что резекция ствола воротной вены с тромбэктомией из портальных ветвей остающейся части печени является оправданной и служит единственной возможностью спасения и продления жизни обреченных больных. Невысокая послеоперационная летальность в данной группе больных является свидетельством того, что агрессивный подход и максимальный радикализм оправдан при лечении гепатоцеллюлярной карциномы на фоне опухолевого тромбоза ствола воротной вены.

Целесообразность восстановления портального кровотока в остающейся после резекции части печени до конца не изучена и в англоязычной литературе не нашла своего отражения. Известны широкие компенсаторные возможности артериальной системы печени при циррозе. Они также активно включаются при допеченочной форме портальной гипертензии и при опухолевом тромбозе воротной вены. При отсутствии портального кровотока происходит компенсаторное увеличение артериального кровотока печени для поддержания необходимого объема общего печеночного кровотока. Однако отсутствие поступления гепатотрофических факторов в печень со временем приводит к развитию фиброза печени в нецирротической печени. Если тромбоз воротной вены развивается на фоне цирроза, то фибротические процессы в печени значительно ускоряются, что сопровождается прогрессирующим ухудшением функционального состояния печени, ограничением выживаемости. Отдельной проблемой является регенерация печени после резекции. Известно, что регенераторные возможности цирротической печени весьма ограничены. Опухолевый тромбоз воротной вены еще больше ухудшает ситуацию, и в целом, прогноз становится пессимистичным. В данных условиях восстановление портального кровотока позволяет стабилизировать функциональное состояние печени, предупреждая в отдельных случаях развитие фатальной прогрессирующей печеночной недостаточности. Во многом этот эффект обусловлен по