Панькив В.И.,
д.м.н., проф.,
Украинский НПЦ эндокринной хирургии,
трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины

Гипотиреоз - клинический синдром, который обусловлен снижением или полным выпадением функции щитовидной железы (ЩЖ) и сопровождается нарушением продукции тиреоидных гормонов.

Распространенность гипотиреоза среди населения постоянно увеличивается. У взрослых его частота среди женщин составляет от 1,4 до 2%, а среди мужчин – 0,2%. В Украине зарегистрировано около 80 тыс. больных (в 1999 г. – 53 тыс.), показатель заболеваемости населения составлял в 2009 году 21,9 на 100 000. Наибольшая распространенность гипотиреоза наблюдается в возрастной группе свыше 60 лет. Так, среди обследованных (без заболеваний ЩЖ в анамнезе) процент больных гипотиреозом достигает 6% среди женщин и 2,5% у мужчин. Частота врожденной формы гипотиреоза у детей представляет 1:3 000-4 000.

Синдром гипотиреоза впервые описан в 1873 году В. Галлом.

Он диагностируется у больных как с нормальным, так с измененным (увеличенным или уменьшенным) объемом ЩЖ. Наличие зоба не рассматривается как показатель гипотиреоза, в т.ч. и в эндемических по зобу регионах.

Патогенетически синдром гипотиреоза неоднородный. В зависимости от уровня нарушения биосинтеза тиреоидных гормонов различают:

1. Первичный (тиреогенный) гипотиреоз, обусловленный первичной патологией ЩЖ:

а) в результате уменьшения количества функционально активной ее ткани;

б) в результате разных дефектов биосинтеза тиреоидных гормонов.

2. Вторичный (гипофизарный) гипотиреоз – в результате снижения или выпадения продукции тиреотропного гормона (ТТГ).

3. Третичный (гипоталамический) гипотиреоз – в результате снижения или выпадения продукции тиреолиберина. На сегодня эту форму нередко объединяют в одну – вторичный гипотиреоз.

4. Периферическую (тканевую) резистентность к действию тиреоидных гормонов.

Приводим клиническую классификацию гипотиреоза (таблица 1).

Таблица 1

Классификация гипотиреоза

Первичный гипотиреоз

Гипотиреоз, предопределенный нарушением эмбрионального развития ЩЖ (врожденный гипотиреоз)

аплазия

гипоплазия

Гипотиреоз, предопределенный уменьшением количеству функционирующей ткани ЩЖ

послеоперационный гипотиреоз

пострадиационный гипотиреоз

гипотиреоз, предопределенный аутоиммунным поражением ЩЖ(АИТ)

гипотиреоз, предопределенный вирусным поражением ЩЖ

гипотиреоз на фоне новообразований ЩЖ

Гипотиреоз, предопределенный нарушением синтеза тиреоидных гормонов

эндемический зоб с гипотиреозом

спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов ЩЖ на разных биосинтетических уровнях)

медикаментозный гипотиреоз (прием тиреостатиков и других препаратов)

зоб и гипотиреоз, развивающийся в результате употребления еды, которая содержит зобогенные вещества.

Гипотиреоз центрального генеза

Гипотиреоз в результате дефицита ТТГ (или вторичный)

Гипотиреоз в результате дефицита ТТГ-рилизинг фактора (или третичный)

Гипотиреоз в результате нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов

Периферический гипотиреоз

- генерализированная резистентность к гормонам ЩЖ

- частичная периферическая резистентность к тиреоидным гормонам

- инактивация циркулирующих Т3 и Т4 или ТТГ

Каждой из отмеченных патогенетических форм гипотиреоза соответствует определенный спектр этиологических факторов. Кроме того, различают гипотиреоз с наличием или отсутствием зоба.

Первичный (приобретенный) гипотиреоз

Самой частой причиной гипотиреоза считается аутоиммунный тиреоидит (АИТ). Распространенность гипотиреоза среди этих больных составляет около 20%. К их числу относятся пациенты как с наличием зоба, так и с его отсутствием. Однако следует отметить, что наибольшее количество больных гипотиреозом, достигающее 90%, диагностируется при атрофической форме АИТ (идиопатический гипотиреоз). Патогенез гипотиреоза предопределен аутоиммунным процессом в ЩЖ, который приводит к дегенерации фолликулярных клеток и уменьшению функционально активной ткани железы, которая замещается фиброзной тканью. При атрофической форме АИТ фолликулярная ткань практически отсутствует. Наличие зоба при АИТ не считается гарантией отсутствия снижения функции ЩЖ, т.к. она может быть фиброзно измененной, инфильтрированной плазматическими клетками, лейкоцитами, макрофагами, а фолликулярная ткань, которая осталась, не проявляет достаточной гормональной активности.

Значительно реже клинические симптомы гипотиреоза возникают у больных подострым тиреоидитом (тиреоидит Де Кервена) и имеют транзиторную форму. Однако, по данным литературы, в 10% таких больных развивается стойкий гипотиреоз. Причиной деструктивного процесса при этом является вирусная инфекция.

Послеоперационный гипотиреоз развивается в 35-48% больных после операции на ЩЖ. Тиреоидэктомия в 100% случаев сопровождается стойким гипотиреозом. Механизм развития гипотиреоза после субтотальной резекции не вполне понятен. Можно допустить, что он предопределен регенераторной способностью ЩЖ, которая зависит от возраста оперируемых. У молодых пациентов, оперируемых по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ), частота гипотиреоза ниже и, даже наоборот, чаще возникают рецидивы ДТЗ с гиперплазией ЩЖ. У пациентов в возрасте после 40 лет компенсаторные возможности могут быть сниженными в связи с наличием не диагностированного АИТ, который сочетается с ДТЗ. В этих случаях процесс аутоагрессии продолжается после операции, и на него не влияет объем ткани ЩЖ, оставленной после операции.

Послеоперационный гипотиреоз развивается обычно в течение года; более отдаленные по сроками формы встречаются реже.

Пострадиационный гипотиреоз (после лечения ДТЗ 131I) наблюдается у 20-30% больных. При этом их количество растет параллельно увеличению срока жизни после приема лечебной дозы радиоактивного йода. Применение малых, рассчитанных по разным критериям, наиболее эффективных доз радиофармпрепарата особенно не влияет на частоту гипотиреоза. Очевидно, все определяется индивидуальной чувствительностью клеток ЩЖ к влиянию ионизирующей радиации. Кроме того, влияние I131 подавляет способность ЩЖ к регенерации, что у пациентов в возрасте после 40 лет проявляется гипотиреозом.

Особенно ярко дефицит функционально активной ткани ЩЖ проявляется при нарушении ее эмбрионального развития (эмбриопатия), которое заключается в полном отсутствии (агенезе) или гипоплазии железы. При отсутствии железы на обычном месте иногда наблюдается эктопия ее ткани в виде отдельных участков, расположенных чаще в корне языка и по средней линии передней поверхности шеи. Однако эта дополнительная ткань не способна поддерживать нормальную активность для обеспечения обычного роста и развития ребенка.

Поскольку Т3 матери проникает через плаценту, признаки врожденного гипотиреоза развиваются сразу после рождения ребенка, а при гипоплазии или наличии эктопированной ткани ЩЖ – значительно позже.

Одной из причин гипотиреоза, по большей части у взрослых, являются разные злокачественные опухоли ЩЖ или метастазы в нее из других органов, а также некоторые редкие заболевания (амилоидоз, сифилис) ЩЖ.

Другая группа этиологических факторов при первичном гипотиреозе представлена разными нарушениями биосинтеза тиреоидных гормонов. Одной из причин снижения функции ЩЖ в этой группе этиологических факторов является дефицит йода в окружающей среде (почва, вода), которая приводит к возникновению эндемического зоба – заболеванию, которое характеризуется увеличением размеров железы (зоб) среди населения в определенных географических районах.

В эндемической по зобу местности уменьшение поступления йода в организм приводит к уменьшению биосинтеза тиреоидных гормонов (гипотироксинемии) и компенсаторной реакции организма, которая сопровождается увеличением продукции ТТГ. В свою очередь ТТГ стимулирует гиперплазию ЩЖ (возникает зоб) и биосинтез тиреоидных гормонов, увеличивает поглощение йода ЩЖ. Биосинтез тиреоидных гормонов переходит на более экономный режим, то есть значительно увеличивается образование Т3 по сравнению с Т4, поскольку молекула трийодтиронина содержит 3, а не 4 атома йода. Если компенсаторная реакция организма становится недостаточной, развивается гипотиреоз с наличием зоба.

Другой причиной возникновения гипотиреоза с образованием зоба (при отсутствии дефицита йода в биосфере) являются зобогенные факторы, которые содержатся в продуктах питания, или вещества, которые препятствуют всасыванию йода в желудочно-кишечном тракте, а также наследственно предопределенные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов.

К таким нарушениям биосинтеза относят:

  • дефект поглощения йода ЩЖ;
  • дефект органификации;
  • дефект комплексования;
  • дефект дегалогенизации (дейодирования);
  • дефект синтеза ТГ и секреция анормальных йодпротеинов.

Снижение поглощения йода ЩЖ является редкой формой нарушения биосинтеза тиреоидных гормонов и характеризуется наличием зоба, низким поглощением радиоактивного йода железой и клиническими проявлениями гипотиреоза. Патогенез обусловлен наследственным дефектом цитоплазматических мембран фолликулярного эпителия, ответственных за энергетически зависимое перенесение йодидов из циркулирующей крови в ЩЖ. Наследование этого вида дефекта осуществляется аутосомно-рецессивным способом.

Дефект органификации предопределен врожденным дефицитом или инактивностью фермента пероксидазы, который участвует в образовании моно- и дийодтирозина. Описаны две клинических формы этого вида патологии. При тяжелой форме нарушения биосинтеза характерны наличие зоба и гипотиреоза, при более легких нарушениях небольшие размеры зоба чаще сопровождаются эутиреозом в сочетании с глухотой, а в дальнейшем – с глухонемотой (синдром Пендреда). Считается, что генетический дефект может быть связан не только с йодированием тирозина, но и с превращением моно- и дийодтирозина в йодтиронины. Наличие врожденной глухоты при синдроме Пендреда и ее отсутствие при обычном дефекте органификации предопределяется плейотропным действием гена, который контролирует биосинтез тиреоидных гормонов и развитие внутреннего уха. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. При синдроме Пендреда, в отличие от спорадического зоба, введение больным перхлората калия или тиоцианата после индикаторной дозы радиоактивного йода вызывает выход 131I из ЩЖ.

Фермент дегалогеназа в процессе биосинтеза тиреоидных гормонов осуществляет реакциюдейодирования, то есть отщепление йода от моно- и дийодтирозина, что позволяет поддерживать необходимую концентрацию йода в ЩЖ (второй йодный пул) и использовать его повторно в биосинтезе гормонов. При возникновении врожденного дефекта (уменьшение активности или полное отсутствие дегалогеназы) образованные в чрезмерном количестве йодотирозины поступают из ЩЖ в кровь, а потом выделяются с мочой. Это приводит к дефициту йода в организме, появления зоба и гипотиреозу. Увлечение йодидов ЩЖ при этом увеличивается, и лечение препаратами йода способствует уменьшению зоба.

Многие лекарственные препараты способны подавлять функцию ЩЖ, вызывая транзиторный гипотиреоз. В первую очередь это касается препаратов, которые используются для лечения тиреотоксикоза. Длительное применение в неадекватных дозах метимазола, тиамазола, мерказолила, пропилтиоурацила приводит к клиническому гипотиреозу. В последнее время с целью комплексной терапии ДТЗ совместно с тиреостатическими препаратами широко применяются β-адреноблокаторы, которые блокируют превращение тироксина (прогормона) в трийодтиронин, который способствует достижению эутиреоза, а при длительном применении – гипотиреоза.

Среди больных с артериальной гипертензией на фоне лечения β-адреноблокаторами также наблюдаются случаи снижения функции ЩЖ. Способностью подавлять продукцию тиреоидных гормонов обладают карбонат лития, перхлорат калия, сульфаниламиды, тиоцианат, этионамид, парааминосалициловая кислота, фенилбутазон, кобальт, резорцин.

Гипотиреоз в сочетании с зобом может быть обусловлен поступлением в организм человека с едой и водой зобогенных веществ, которые блокируют всасывание йода в желудочно-кишечном тракте. Зобогенные факторы (тиоцинаты, тиоксизолидоны, гуминовые соединения и др.) содержатся в некоторых овощах (репа, капуста, турнепс, брюква) или воде.

Вторичный (гипофизарний) гипотиреоз

Значение ТТГ, который образуется в передней части гипофиза, заключается в стимуляции биосинтеза тиреоидных гормонов для обеспечения потребностей организма. Кроме того, ТТГ оказывает и гиперпластическое действие на ЩЖ, вызывая зобогенный эффект, как результат компенсаторной реакции на снижение биосинтеза тиреоидных гормонов вследствие влияния разных этиологических факторов при первичном гипотиреозе.

При прекращении или снижении продукции ТТГ соответственно снижается или прекращается биосинтез тиреоидных гормонов и развивается гипоплазия ЩЖ.

Нарушение продукции ТТГ у взрослых происходит по большей части в результате деструктивного процесса в гипофизе. Его причиной могут быть последствия лечебных влияний (протонотерапия, рентгенотерапия, гипофизэктомия), травматическое повреждение турецкого седла, а также разные опухоли гипофиза (хромофобная аденома, краниофарингиома, киста, гемахроматоз, туберкулез, гистиоцитоз) и метастазы злокачественных опухолей. Одной из причин вторичного гипотиреоза у женщин является послеродовой ишемический некроз передней части гипофиза (синдром Шиена), когда выпадает продукция не только ТТГ, но и гонадотропных гормонов, а иногда АКТГ и гормона роста.

Изолированный дефицит ТТГ встречается редко. Обычно деструктивный процесс в гипофизе приводит к снижению продукции и других тропных гормонов в разных комбинациях. У детей описан редкий вариант наследственного изолированного дефицита ТТГ в результате гипоплазии или аплазии передней части гипофиза.

При вторичном гипотиреозе уровень тиреоидных гормонов в сыворотке крови снижен, а ТТГ может быть на нижнем пределе нормы или очень низким. Проба со стимуляцией ТТГ после введения тиреолиберина негативная, то есть не сопровождается нормальным увеличением секреции ТТГ. У больных с вторичным гипотиреозом в результате врожденного гипопитуитаризма уровень ТТГ остается в пределах нормальных значений, при этом регистрируется постепенное возрастное снижение базальной секреции ТТГ.

Иногда рентгенография турецкого седла свидетельствует о наличии интрасселярной опухоли у больного с клиникой длительно существующего гипотиреоза и повышенным содержанием ТТГ в крови. В этом случае имеет место вторичная тиреотропинома, как следствие гиперплазии клеток передней части гипофиза, которые продуцируют большое количество ТТГ при первичном гипотиреозе. Уменьшение размеров тиреотропиномы (по данным КТ) после назначения адекватной дозы тиреоидных гормонов подтверждает генез "опухоли".

Третичный гипотиреоз

Причиной третичного гипотиреоза может быть снижение или прекращение секреции гипоталамического гормона тиреолиберина, который участвует в регуляции продукции ТТГ. В целом третичный гипотиреоз развивается нечасто. Его причинами могут быть опухоли гипоталамуса, травмы, метастазы злокачественных опухолей из других органов. Гипоталамус является "любимой" локализацией гистиоцитоза (болезнь Хенда-Шуллера-Крисчена). В литературе описаны как изолированные третичные формы гипотиреоза, так и в сочетании с другими заболеваниями, предопределенными уменьшением продукции других гипоталамических рилизинг-гормонов. При третичном гипотиреозе уровень тиреолиберина в крови снижен или нормальный. После введения экзогенного тиреолиберина уровень ТТГ повышается (проба положительная).

В последние годы в литературе широко обсуждается гипотеза синтеза ТТГ с уменьшенной биологической активностью. Известно, что действие тиреолиберина заключается во влиянии на разные биологические процессы внутри тиреотрофов с большинством эффектов на посттрансляционном уровне, необходимых для секреции ТТГ с полной биологической активностью. Изменения олигосахаридных цепочек оказывают сильное влияние на биологические свойства циркулирующего ТТГ. Сведения о секреции иммунореактивного, но биологически не активного ТТГ привели к появлению новой концепции качественной регуляции секреции ТТГ. В ней учитывается тот факт, что тиреолиберин регулирует не только секрецию ТТГ, но и его молекулярную и конформационную структуру, необходимую для гормональной активности. В связи с этим при гипоталамическом гипотиреозе низкие концентрации тиреолиберина приводят к секреции ТТГ с измененной структурой, что, в свою очередь, отражается на его биологической активности. Согласно этой теории при длительном (20-30 дней) введении тиреолиберина может не только к повышаться концентрация ТТГ в сыворотке крови, но и увеличиваться его биологическая активность.

Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам

Частичная резистентность к тиреоидным гормонам описана у нескольких больных. Клинически у больных наблюдался эутиреоз. Уровень Т4 и Т3 в сыворотке крови в этих случаях повышается, а ТТГ – снижается. Лечение препаратами тиреоидных гормонов при этих условиях неэффективно. У некоторых пациентов выявляются глухота и дисгенез эпифизов в сочетании с гипотиреозом. Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам наблюдается чрезвычайно редко и проявляется по большей части в виде семейных форм.

Дефицит тиреоидных гормонов влияет на многочисленные физиологичные функции и метаболические процессы в организме. Для гипотиреоза характерно снижение обменных процессов, показателем которых является значительное уменьшение потребности в кислороде, торможение окислительно-восстановительных реакций и снижение показателей основного обмена. Происходит торможение процессов синтеза и, в большей части, катаболизма. В организме больных увеличивается период полужизни гормонов и лекарственных препаратов, используемых в терапевтических целях. Особенное место принадлежит накоплению продуктов белкового распада – гликозаминогликанов (производных протеина, глюкуроновой и хондроинсерной кислот), вызывающих слизистый отек интерстициальной ткани. Гликозаминогликаны обладают повышенной гидрофильностью, приводящей к накоплению внесосудистой жидкости и натрия в коже, сердце и поперечно-полосатых мышцах. В патогенезе задержки натрия определенная роль принадлежит избытку вазопрессина и дефициту натрийуретического гормона.

Микседема

Микседема – слизистый отек кожи и подкожной клетчатки, которая развивается в результате внеклеточного накопления в органах и тканях мукополисахаридов, повышающих их гидрофильность (этот термин не рассматривается как синоним для определения гипотиреоза). Накопление в крови продуктов распада мышечного белка – креатинфосфокиназы, гликозаминогликанов, холестерина и других липидных фракций свидетельствует о снижении процессов распада, а не увеличении синтеза. Дефицит тиреоидных гормонов в детском возрасте тормозит физическое и умственное развитие вплоть до гипотиреоидного нанизма и кретинизма.