Панькив В.И.,
д.м.н., проф.,
Украинский НПЦ эндокринной хирургии,
трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины

Патологическая анатомия

Патологоанатомические изменения в ЩЖ зависят от патогенетических и этиологических факторов, которые участвуют в развитии гипотиреоза. При первичном гипотиреозе, предопределенном дефицитом функционально активной ткани железы, отмечается преобладание атрофических процессов с уменьшением массы железы. При выраженной атрофии масса ее не превышает 3-6 г. Ткань железы представлена островками из мелких фолликулов с густым коллоидом и плоскими фолликулярными клетками или клетками Гюртля-Ашкенази. В строме содержится лимфоидный инфильтрат с примесью макрофагов. Отмечается увеличение фиброзной ткани и жировая инфильтрация. Аналогичная морфологическая картина наблюдается при вторичном и третичном гипотиреозе.

Если гипотиреоз обусловлен первичным генетическим дефектом биосинтеза тиреоидных гормонов, наблюдается гиперплазия ЩЖ с образованием зоба. Морфологически в ткани железы отмечается разрастания папиллярных и тубулярных структур с небольшим количеством фолликулярных клеток, которые не содержат коллоида. При этом выявляют узловые образования в виде аденом разного строения, в т.ч. и фетальных. Отмечено, что ткани гиперплазированной железы у больных с первичным наследственным дефектом биосинтеза тиреоидных гормонов обладают склонностью к злокачественному перерождению.

Изменение соединительной ткани характеризуется накоплением в ней муцинозного вещества, богатого кислыми мукополисахаридами (гликозаминогликаны), с высокой гидрофильностью. Муцинозное вещество накапливается в сосочковом слое кожи и дерме, размещаясь между коллагеновыми и эластичными волокнами. Муцинозний отек проявляется также в соединительной ткани слизистых оболочек языка, полости рта, гортани, желудочно-кишечного тракта. В соединительной ткани периферических нервов в эндоневрии и периневрии также отмечаются отложения муцинозного вещества, дистрофические изменения аксонов и миелиновой оболочки. Аналогичные изменения наблюдаются в соединительной ткани, поперечно-полосатых и гладких мышцах. В скелетных мышцах гистологически отмечают как гипертрофию, так и дистрофию мышечных волокон, их отек, увеличение числа ядер, появление больших пузырчатых ядер.

При тяжелой форме первичного гипотиреоза муцинозная жидкость накапливается в серозных полостях перикарда, плевры и брюшной полости. В миокарде наблюдается отек мышечных волокон интерстициальной ткани, а также изменения мышечных волокон, характерные для скелетных мышц; в коронарных артериях – явления атеросклероза. Передняя часть гипофиза при первичном гипотиреозе увеличена за счет клеток с редкой амфофильной зернистостью, называемых мукоидными клетками. При длительно существующем не леченом гипотиреозе появляется аденома, которая состоит из γ-клеток (вторичная тиреотропинома).

При вторичном гипотиреозе возникают деструктивные изменения передней части гипофиза, предопределенные разными этиологическими факторами (опухоли, травмы и др.).

Классификация

В последнее время начинает широко использоваться классификация гипотиреоза, которая базируется в большей части на данных гормональных исследований. Гипотиреоз по степени тяжести разделяется на:

1. Субклинический (уровень ТТГ повышен, уровень Т4 в норме).

2. Манифестный (уровень ТТГ повышен, уровень Т4 снижен) :

а) компенсированный;

б) субкомпенсированный;

в) декомпенсированный.

3. Осложненный (кретинизм, сердечная недостаточность, вторичная аденома гипофиза).

Клинические формы гипотиреоза

Субклинический гипотиреоз

Субклинический гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким пограничным снижением уровня тиреоидных гормонов в организме, при котором определяется их нормальный уровень в сочетании с умеренно повышенным уровнем ТТГ.

Понятие "субклинический гипотиреоз" и "тиреотоксикоз" начали широко использовать в клинической эндокринологии на протяжении последних десятилетий. Предпосылкой к этому стало внедрение высокочувствительного метода определения уровня ТТГ и широкое использование определения свободной фракции Т4.

Понятие о субклиническом нарушении функции ЩЖ основывается на характере взаимоотношения продукции ТТГ и Т4 по принципу отрицательной обратной связи. Между изменениями уровней ТТГ и Т4 есть логарифмическая зависимость, в соответствии с которой даже небольшое, еще в пределах нормальных значений, снижения уровня Т4 приводит к многократному повышению уровня ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ более ощутимо отображает функцию ЩЖ и является тестом первого уровня для ее исследования.

Манифестный и субклинический гипотиреоз отличаются один от другого лишь по уровню Т4: при субклиническом гипотиреозе он в норме, при манифестном – снижен. В обоих случаях определяется повышение уровня ТТГ.

Термин "субклинический" в буквальном смысле обозначает отсутствие любых клинических проявлений заболевания. В действительности наличие или отсутствие симптомов зависит от внимания врача, который осматривает больного, и отношения пациента даже к незначительным изменениям в своем организме. Врачи часто не обращают внимания на такие жалобы больного, как незначительное снижение работоспособности, плохое настроение, нарушение сна. Сами больные привыкают к периорбитальным отекам, списывая их на усталость, бессонницу. Пациенты преклонных лет объясняют сонливость, вялость, медленность, забывчивость, сухость кожи и другие симптомы возрастными изменениями в организме.

Такие симптомы очень часто связывают с гипотиреозом не при первичном осмотре, а уже после установления соответствующих гормональных сдвигов при лабораторном исследовании, что нередко проводит к отсутствию настороженности в отношении гипотиреоза. Аналогичным способом ряд симптомов удается ретроспективно выявить и при субклиническом гипотиреозе. Именно поэтому некоторые авторы считают термин "субклинический" не вполне верным и предлагают термин "минимальная тиреоидная недостаточность".

Субклинический гипотиреоз – достаточно распространенное состояние, которое приблизительно втрое чаще встречается у женщин, чем у мужчин. По данным Фрамингемского исследования, из обследованных 892 мужчин и 1256 женщин в возрасте после 60 лет субклинический гипотиреоз был установлен в 126 (5,9%), причем среди женщин почти в 2 раза чаще (7,7% против 3,3%).

У лиц с высоким уровнем ТТГ антитиреоидные антитела выявляют чаще, чем у лиц с нормальным уровнем ТТГ. В течении одного года в 5-15% случаях субклинический гипотиреоз переходит в манифестный.

Распространенность субклинического гипотиреоза увеличивается с возрастом. Так, у женщин возрастом свыше 40 лет субклинический гипотиреоз выявляется в 4,3%, а в возрасте 50-60 лет – в 5,9% случаев. По данным 20-летнего Викгемского исследования, риск развития гипотиреоза непосредственно зависит от начального уровня ТТГ. Риск развития гипотиреоза в течение следующих 20 лет у женщины в возрасте 40 лет с уровнем ТТГ 2,1 мЕД/л составляет меньше, чем 1 до 50. По данным этого исследования, риск развития манифестного гипотиреоза у женщин при условии выявления у них повышенного уровня ТТГ в сочетании с повышенным титром антител к ЩЖ представляет 4,3% в год, при изолированном повышении уровня ТТГ – 2,6% в год, а при изолированном повышении уровня антитиреоидных антител – всего 2,1% в год.

Диагностикасубклинического гипотиреоза простая и конкретная. Единственный критерий, на основании которого ставят этот диагноз, – нормальный уровень Т4 и умеренно повышенный уровень ТТГ (от 4,01 до 10 мЕД/л при норме 0,4-4 мЕД/л). Уровень Т3 никакой роли в диагностике не играет. Стоит заметить, что уровень Т3 при гипотиреозе имеет тенденцию снижаться позже, чем Т4. Во многих случаях при гипотиреозе уровень Т3 может быть даже несколько повышенным в результате компенсаторной активации дейодирования Т4 в биологически более активный Т3 в периферических тканях. Таким образом, необходимым и достаточным исследованием для оценки функции ЩЖ является определение уровня ТТГ с помощью высокочувствительных методов.

Этиология субклинического гипотиреоза достаточно разнообразна и совпадает с причинами манифестного гипотиреоза. В большинстве случаев субклинический гипотиреоз развивается в результате АИТ. При изучении распространенности субклинического гипотиреоза у людей в возрасте 78-81 год, проживающих в регионах с разным потреблением йода, установлено, что умеренный дефицит йода в той или другой местности не сопровождается увеличением распространенности субклинического гипотиреоза. Основной причиной гипотиреоза считают именно аутоиммунные тиреопатии. Здесь следует отметить, что на сегодня отсутствуют однозначные данные о том, что осуществление массовой йодной профилактики сопровождается ростом распространенности аутоиммунных тиреопатий и гипотиреоза, и что в регионах с умеренным йодным дефицитом аутоиммунные тиреопатии менее распространены, чем в регионах с достаточным потреблением йода.

Другими причинами субклинического гипотиреоза могут быть раньше перенесенная операция на ЩЖ или лечение 131I по поводу тиреотоксикоза. После операции или лечения 131I остается малое количество функционирующей ткани ЩЖ, что может привести к развитию субклинического гипотиреоза. Частота его развития после операции полностью зависит от объема хирургического вмешательства. Установлена четкая закономерность между объемом тиреоидного остатка и уровнем тиреоидных гормонов и ТТГ. Субклинический гипотиреоз был диагностирован при объеме оставленной тиреоидной ткани 4-7 см3 у 8 из 15 женщин. При объеме тиреоидного остатка более 7см3 гипотиреоза не было выявлено, а при объеме культи менее 4 см3 у всех больных развился гипотиреоз.

Хотя сразу после операции часто сохраняется эутиреоз, субклинический и манифестный гипотиреоз могут быть отдаленными последствиями оперативного лечения. При изучении отдаленных результатов операций на ЩЖ в течение от 2 до 8 лет отмечено, что в 16,5% из 313 пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, был выявлен субклинический гипотиреоз.

Субклинический гипотиреоз может развиваться в результате вовлечения ЩЖ в патологический процесс при заболеваниях соседних органов (например, карциноме гортани), а также после радиотерапии по поводу злокачественной опухоли головы и шеи. По мнению некоторых авторов, курение может ускорить манифестацию гипотиреоза у больных с высоким титром антитиреоидных антител. Так, у курящих женщин уровень ТТГ в среднем значительно более высок (21,3±16,6 мЕД/л против 12,7±7,2 мЕД/л) сравнительно с некурящими женщинами. Кроме того, у курящих женщин определяется более высокий уровень общих липидов и липопротеидов низкой плотности (на 16 и 28% соответственно).

У лиц с явным АИТ прием препаратов, содержащих большие дозы йода (амиодарон), может ускорить манифестацию субклинического гипотиреоза. Длительное внешнее применение йодосодержащих антисептиков во многих случаях также может привести к развитию субклинического гипотиреоза. При определении уровня ТТГ у недоношенных младенцев после применения йодосодержащих антисептиков и антисептиков, которые содержат хлоргексидин, установлено, что в первом случае уровень ТТГ составлял 15,4 мЕД/л (у 13,7% младенцев уровень ТТГ превышал 30 мЕД/л), во втором – 7,8 мЕД/л. Также была выявлена позитивная корреляция между уровнем ТТГ и площадью дезинфекции йодосодержащей антисептикой.

В некоторых случаях невозможно установить этиологию субклинического гипотиреоза даже с использованием всех доступных методов.

О клинической картине субклинического гипотиреоза может идти речь лишь ретроспективно, поскольку, обычно, выраженная клиническая симптоматика отсутствует или она неспецифична. Имеющиеся жалобы связывают с гипотиреозом лишь после выявления гормональных изменений. Хотя, по определению, субклинический гипотиреоз асимптоматичный, у 25-50% пациентов наблюдаются умеренные, но присущие гипотиреозу признаки. При субклиническом гипотиреозе отмечаются нарушения со стороны многих органов и систем.

Чаще всего страдает эмоциональная сфера. Головной мозг чрезвычайно чувствителен к дефициту тиреоидных гормонов в организме. Это проявляется подавленным настроением, апатией, выраженной депрессией (табл. 2). Депрессия при субклиническом гипотиреозе отличается от депрессии у лиц без этой патологии присутствием ощущения паники и резистентностью к лечению антидепрессантами.

При субклиническом гипотиреозе снижается познавательная функция, ухудшаются память и внимание, явно или скрыто снижается интеллект. При оценке поведенческих особенностей больных субклиническим гипотиреозом и в контрольной группе по шкале Векслера установлено снижение памяти у пациентов с субклиническим гипотиреозом. Определение индекса Кроуна и Криспа показало незначительное расхождение по шкалам истерии, обеспокоенности, соматических нарушений и депрессии у больных субклиническим гипотиреозом и в контрольной группе. В целом индекс Кроуна и Криспа был выше у больных субклиническим гипотиреозом. После назначения заместительной терапии L-тироксином эти нарушения исчезли.

Таблица 2

Частота депрессий при субклиническом гипотиреозе (СГ)

Источник

Год публикации

Страна

Распространенность депрессий, %

при СГ

у лиц контрольной группы (без СГ)

R. Howland

1993

США

52

8-17

J. Haggerty и соавт.

1993

США

56

20

R. Krams и соавт.

1997

США

38

6

 

У больных субклиническим гипотиреозом отмечается ухудшение логической памяти (по сравнению с больными эутиреоидным зобом) без аффективных нарушений. По мнению многих авторов, субклинический гипотиреоз не является причиной развития депрессии, но он может снижать порог развития депрессивных состояний.

При биохимическом исследовании у больных субклиническим гипотиреозом выявляют дислипопротеинемию. По сравнению со здоровыми лицами, у пациентов с субклиническим гипотиреозом снижен уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), повышен уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, общего холестерина, увеличен индекс атерогенности.

Нарушение липидного обмена отмечаются у 50% больных субклиническим гипотиреозом: повышение уровней аполипопротеина А-1 и аполипопротеина В, повышенное соотношение уровня общего холестерина к уровню холестерина ЛПВП а также уровней холестерина ЛПНП и ЛПВП. Уровень ТТГ положительно коррелирует с соотношением уровней общего холестерина и холестерина ЛПВП. Установлен высокий риск развития атеросклероза при гипотиреозе у лиц в возрасте 50 лет и старше, причем у мужчин он выше, чем у женщин. Гиперхолестеринемия при субклиническом гипотиреозе не поддается лечению диетой, статинами и другими гиполипидемическими препаратами, но при этом эффективно корректируется назначением препаратов тиреоидных гормонов.

Кроме изменений липидного обмена, при субклиническом гипотиреозе отмечается снижение уровня эндотелиальной вазодилатации (маркера раннего атеросклероза). У пациентов с субклиническим гипотиреозом отмечается удлинение интервалов между систолами, но после назначения L-тироксина отмечается позитивная динамика. Для субклинического гипотиреоза характерны и другие кардиоваскулярные расстройства: альтерация в систолу, нарушение ритма и проводимости.

Достаточно часто единственным клиническим проявлением гипотиреоза является нарушение ритма и проводимости, нередко "резистентные" к антиаритмической терапии.

У больных, страдающих ИБС в сочетании с субклиническим гипотиреозом, отмечаются признаки безболезненной ишемии миокарда в 50% случаев и существенное повышение показателей диастолического артериального давления.

Субклинический гипотиреоз может стать причиной развития нарушения менструальной функции и бесплодия. Установлена корреляционная связь между уровнем ТТГ и концентрацией пролактина, а также между уровнем Т4 и концентрацией пролактина у женщин с нормопролактинемией и первичным гипотиреозом, в то время как у пациенток с гиперпролактинемией такая связь отсутствовала. При обследовании 25 женщин (возрастом 22-26 лет) с бесплодием и гиперпролактинемией в 28% был диагностирован субклинический гипотиреоз.

Установлена взаимосвязь между субклиническим гипотиреозом и внутриглазным давлением, полипозной дистрофией голосовых связок, а также с повышенным риском развития отека Рейнке.

У пациентов с субклиническим гипотиреозом отмечаются повышенная утомляемость мышц, миальгии, снижения рефлекса стремени (акустический рефлекс).