Панькив В.И.,
д.м.н., проф.,
Украинский НПЦ эндокринной хирургии,
трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины

 

Нужно ли лечить субклинический гипотиреоз?

В связи с тем, что при субклиническом гипотиреозе уровень свободного Т4 остается в пределах нормы, возникает закономерный вопрос о том, есть ли необходимость в дополнительном назначении Т4 с целью нормализации уровня ТТГ. Для того, чтобы ответить на этот вопрос, необходимо решить, есть ли субклинический гипотиреоз патологией или это лишь лабораторный феномен. По мнению Р. Флетчера и соавт. существует 3 критерия оценки любого состояния как патологического.

Патология – это необычное состояние. Если привести в качестве примера такое заболевание, как сахарный диабет, то уровень гликемии в капиллярной крови натощак свыше 6,1 ммоль/л для абсолютно здоровых людей нехарактерен.

Патология – это болезнь. При гликемии натощак свыше 6,1 ммоль/л уже могут встречаться сосудистые осложнения диабета.

Патология обозначает «требующая лечения». В нашем примере нормализация гликемии предотвращает развитие и прогрессирование микро- и макроангиопатий.

Отвечает ли субклинический гипотиреоз этим критериям заболевания? Судя по всему, да. Во-первых, повышение уровня ТТГ свыше 4 мЕд/л – это необычное состояние, поскольку уровень ТТГ, который равняется 4 мЕд/л, встречается не более, чем у 5% здоровых людей. Кроме того, у большинства здоровых людей уровень ТТГ находится на нижних пределах нормальных значений этого показателя. Сам по себе повышенный уровень ТТГ никакого патологического значения не имеет, но он является маркером снижения секреторной способности ЩЖ. Как было отмечено, уровни ТТГ и Т4 находятся в логарифмической зависимости: даже при минимальном снижении уровня Т4 отмечается многократное повышение уровня ТТГ. Кроме того, у лиц с повышенным уровнем ТТГ чаще выявляют высокие уровни антитиреоидных антител.

В соответствии со вторым критерием, при субклиническом гипотиреозе выявляют нарушение со стороны разных органов и систем. Наконец, в-третьих, многочисленные исследования засвидетельствовали, что назначение заместительной терапии L-тироксином уже на стадии субклинического гипотиреоза приводит к нормализации описанных метаболических сдвигов: снижению уровней атерогенных липопротеидов, улучшению памяти и познавательных функций, снижению внутриглазного давления в случае его повышения.

Назначение L-тироксина целесообразно больным субклиническим гипотиреозом с нарушенной сократительной функцией миокарда или с симптомами, присущими для гипотиреоза.

Одним из аргументов против назначения терапии L -тироксином при субклиническом гипотиреозе являются данные о том, что больные, которые получают препараты тиреоидных гормонов, имеют повышенный риск развития остеопороза. Однако результаты недавних исследований убеждают в том, что назначение заместительной терапии L -тироксином при субклиническом гипотиреозе не приводит к краткосрочному снижению плотности костей, которое наблюдается на фоне заместительной терапии при манифестном гипотиреозе.

Большинство авторов не рекомендует назначать L-тироксин при бессимптомном гипотиреозе, а отдавать предпочтение наблюдению пациента, проверяя функцию ЩЖ через каждые 4-6 мес. Заместительная терапия назначается в том случае, когда на фоне дальнейшего повышения уровня ТТГ снижается уровень Т4 и появляются четкие клинические признаки гипотиреоза. Такой подход позволяет избежать назначения L-тироксина при заболеваниях, которые сопровождаются транзиторным гипотиреозом, например, при молчащем (безболезненном) тиреоидите, который, как и субклинический гипотиреоз, может не иметь никаких клинических проявлений. Стойкое повышение уровня ТТГ свидетельствует о постоянном субклиническом гипотиреозе. Стоит отметить, что назначение заместительной терапии L-тироксином уже во время диагностики субклинического гипотиреоза может оказать неблагоприятное психологическое влияние на пациента. В этой ситуации пациент нередко начинает связывать любые возникающие у него неприятные ощущения и симптомы с имеющимся заболеванием ЩЖ. Попытки врача отменить терапию L-тироксином могут встретить активное сопротивление такого пациента. В связи с этим не рекомендуется назначение заместительной терапии до тех пор, пока не будет выявлен стойкий характер субклинического гипотиреоза. Исключение в этом плане составляют лишь беременные женщины.

Веским основанием для назначения Т4 может быть сочетание субклинического гипотиреоза с увеличением объема ЩЖ и высоким титром циркулирующих антиреоидных антител. Целью лечения является нормализация уровня ТТГ, который достигается назначением L-тироксина в дозе 1 мкг на 1 кг массы в сутки (50-75 мкг). При явном увеличении ЩЖ речь может идти о супрессивной терапии L-тироксином, целью которой является снижение уровня ТТГ до нижней границы нормы.

Если назначение L-тироксина молодым пациентам с субклиническим гипотиреозом особенных опасений, обычно, не вызывает, то заместительная терапия субклинического гипотиреоза у лиц преклонных лет, у которых это состояние чаще всего и случается, вызывает наибольшие дискуссии. Вполне очевидно, что не всякая даже явная патология, требует терапевтического вмешательства, особенно в тех ситуациях, когда это вмешательство подвергает пациента большему риску, чем сама болезнь. В этом плане наиболее опасно назначение L-тироксина больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в первую очередь с аритмиями. Если в этой ситуации принято решение о назначении L-тироксина, препарат назначают в минимальной начальной дозе под контролем показателей гемодинамики.

Если мы признаем важность клинического значения субклинического гипотиреоза, то закономерно возникает вопрос о необходимости его активного выявления. Субклинический гипотиреоз не имеет специфических клинических проявлений, поэтому его диагностика по существу заключается в определении уровня ТТГ без особых оснований, то есть возникает вопрос о целесообразности скринингового исследования уровня ТТГ у взрослого населения. То же касается не только субклинического гипотиреоза, но и манифестного гипотиреоза, который имеет много клинических "масок", в связи с чем его клиническая диагностика бывает затруднена. В течение первого года от начала заболевания правильный диагноз выставляют в 34% случаев, а у 9% больных к началу адекватного лечения проходит более 10 лет.

Однозначного мнения о целесообразности скрининга на гипотиреоз или в целом на нарушение функции ЩЖ у взрослых нет. Основным вопросом является экономическая эффективность массового исследования уровня ТТГ у взрослого населения. В 2000 г. опубликованы рекомендации по диагностике нарушений функции ЩЖ Американской тиреоидологической ассоциации, которая рекомендует скрининговое исследование уровня ТТГ у всех взрослых в возрасте после 35 лет с интервалом 5 лет. Предлагается следующий вариант скрининга.

Определение уровня ТТГ следует осуществлять всем женщинам в возрасте после 35 лет и мужчинам в возрасте после 50 лет.

Если уровень ТТГ≤0,40 мЕД/л, необходимо определение уровней Т4 и Т3 для решения вопроса, о каком варианте тиреотоксикоза идет речь – субклиническом или явном.

Если уровень ТТГ от 0,41 до 2,00 мЕД/л, дальнейшее определение его уровня осуществляется с интервалом в 5 лет.

Если уровень ТТГ от 2,01 до 5,00 мЕД/л, определяются антитиреоидные аутоантитела и Т4:

а) если уровень ТТГ находится в пределах от 2,01 до 5,00 мЕД/л и тест на антитиреоидные антитела позитивный, предлагается назначать L-тироксин тем, у кого ТТГ превышает 3,00 мЕД/л; при уровне ТТГ 2,01-3,00 мЕД/л исследования повторяется с интервалом 1-2 года;

б) если уровень ТТГ 2,01-5,00 мЕД/л и тест на антитиреоидные аутоантитела негативен, следует повторить анализы через 6 мес. Если уровень ТТГ превысит 4,00 мЕД/л больше чем в двух обследованиях, предлагается назначение L-тироксина как при гипотиреозе. Если уровень представляет 2,01-4,00 мЕД/л, обследование предлагается повторять через каждых 1-2 года.

Если уровень ТТГ превышает 5,00 мЕД/л, рекомендуется заместительная терапия L-тироксином.

Если принять во внимание тот факт, что одно исследование уровня ТТГ стоит около 5 долларов США, а скрининг рекомендуется периодически осуществлять у всего взрослого населения страны, предлагать скрининговое определение уровня ТТГ у взрослого населения при имеющейся в Украине экономической ситуации невозможно. Значительно более актуальной социальной проблемой в тиреоидологии является организация неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз, массовая йодная профилактика и мониторинг йододефицитных заболеваний.

Если вопрос о целесообразности тотального скрининга гипотиреоза у взрослых остается открытым, необходимость периодического исследования уровня ТТГ в группах риска развития гипотиреоза признается большинством исследователей.

К факторам риска развития гипотиреоза можно отнести наличие антитиреоидных антител, эндокринные и неэндокринные автоиммунные заболевания, облучения в анамнезе, любую патологию ЩЖ или ее лечение в анамнезе, сахарный диабет, неустойчивость настроения, депрессивные состояния, снижение памяти, гиперхолестеринемию и гиперлипидемию, бесплодие, нарушение менструального цикла, снижения слуха, хромосомные аномалии (синдром Дауна, Шерешевского-Тернера, Клайнфельтера), прием лекарственных препаратов, которые влияют на функцию ЩЖ (литий, амиодарон и др.), отек Рейнке, анемии, миалгии, миопатии (табл. 3).

Таблица 3

Группы риска развития гипотиреоза

 

Семейный анамнез

Заболевание ЩЖ

Пернициозная анемия

Сахарный диабет

Первичная надпочечниковая недостаточность

Анамнез

Нарушение функции ЩЖ в прошлом

Зоб

Операции на ЩЖ или терапия 131I

Сахарный диабет

Витилиго

Пернициозная анемия

Использование лекарственных препаратов (карбонат лития, амиодарон, контрастные вещества)

Лабораторные данные

Атерогенные дислипидемии

Гипонатриемия

Анемия

Повышение уровней креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы

Гиперпролактинемия

Ситуацией, в которой необходимость назначения заместительной терапии L-тироксином не вызывает сомнений, является выявление субклинического гипотиреоза у беременных женщин.Популяционные исследования показали, что при скрининговом исследовании функции ЩЖ субклинический гипотиреоз был выявлен у 2,5% женщин на ранних сроках беременности. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что даже субклинический гипотиреоз во время беременности сопровождается высоким риском пороков развития плода и акушерских осложнений. В связи с этим большинство исследователей признают необходимость скринингового исследования уровня ТТГ и антител к ТПО у всех беременных. По мнению большинства экспертов, лечения субклинического гипотиреоза во время беременности не должно ничем отличаться от лечения манифестного гипотиреоза. При выявлении у беременной женщины как манифестного гипотиреоза, так и субклинического гипотиреоза, ей сразу показано назначение полной заместительной дозы L-тироксина.

Количество специалистов, которые придерживаются концепции о необходимости лечения субклинического гипотиреоза, растет. Однако окончательный ответ на вопрос о целесообразности назначения заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе могут дать крупные контролируемые исследования, которые доныне не осуществлялись.