Панькив В.И.,
д.м.н., проф.,
Украинский НПЦ эндокринной хирургии,
трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины

Манифестный гипотиреоз

Гипотиреоз обычно развивается медленно. Постепенно нарастают быстрая физическая и умственная утомляемость, снижение работоспособности, "отсутствие желания работать", сонливость, зябкость, запоры. Кожа становится сухой, ногти – ломкими, волосы на голове, лобке и подмышками, а также в области внешней части бровей почти полностью выпадают. В некоторых случаях (чаще при АИТ) признаки плешивости возникают и в других местах. Лицо округляется, становится одутловатым, бледно-желтушного цвета, иногда на щеках появляется румянец. Глазные щели уменьшаются из-за периорбитального отека. Отечность, в зависимости от степени выраженности заболевания, может распространяться на верхние и нижние конечности, стенку живота, мошонку. Масса тела увеличивается при отсутствии повышенного аппетита. Больные становятся медленными, отмечают ухудшения слуха, охриплость голоса (отечность голосовых связок), речь становится замедленной, нечеткой (отечность языка). Кожа на ощупь холодная, сухая, значительно снижается потливость, с признаками гиперкератоза, особенно выраженными на локтях, коленях и стопах. Периодически возникает ощущение озноба в теплом помещении. Температура тела снижается и, обычно, находится на нижнем пределе нормы (в результате снижения основного обмена). Общая желтушность кожи, особенно ладоней, подошв и твердого неба возникают в результате гиперкаротинемии (нагромождение в крови каротина – предшественника витамина А).

ЩЖ может пальпаторно не определяться при атрофии, атиреозе, атрофической форме АИТ, после лечения радиоактивным йодом. При наследственных дефектах биосинтеза тиреоидных гормонов, йодной недостаточности, обычно, пальпируется зоб разных размеров и строения (диффузный, диффузно-узловой), как и при гипертрофической форме АИТ. В последнем случае ЩЖ может быть мягкой, диффузно увеличенной (лимфоцитарный зоб) или плотной, неровной, что создает впечатление наличия узлов.

Дефицит тиреоидных гормонов влияет на функциональное состояние многих органов и состояние обменных процессов.

Нарушение функции сердечно-сосудистой системы является одним из главных проявлений гипотиреоза. Размеры сердца у большинства больных увеличены за счет накопления мукополисахаридов, задержки жидкости и нарушения электролитного обмена. Однако истинной причиной увеличения размеров сердца часто является накопление муцинозной жидкости в перикарде, который достигает значительных размеров. В этих случаях сердце занимает почти полностью весь диаметр грудной клетки и возникает угроза тампонады. Несмотря на то, что гидроперикард встречается у больных гипотиреозом достаточно часто (у трети больных), тампонада наблюдается крайне редко в связи с медленным накоплением жидкости и большой растяжимостью перикардиальных листков. Даже большие экссудаты не приводят к значительному изменению сердечной гемодинамики. Прямой зависимости между наличием гидроперикарда и степенью тяжести гипотиреоза не установлено. Для диагностики гидроперикарда используется ехокардиографическое исследование. Под влиянием лечения препаратами тиреоидных гормонов происходит рассасывание экссудатов в сроки от 1 месяца до 1,5 лет. Перикардиальные выпоты склонны к длительному персистированию и рецидивированию при неадекватной гормональной терапии.

Показатели сократительной способности сердечной мышцы, которые определяются разными методами, отвечают фазовому синдрому гиподинамии. Характерно увеличение времени сердечной систолы, периода напряжения миокарда и отношения периода напряжения к периоду изгнания. Изменения центральной гемодинамики отвечают гиподинамическому типу кровообращения. При этом снижаются сердечные выбросы и минутный объем крови (при снижении ЧСС), снижается пульсовое давление, повышается периферическое сосудистое сопротивление и среднее гемодинамическое давление, уменьшается объемная и линейная скорость движения крови. Снижение циркуляции крови в коже вызывает ее бледность и чувствительность больных к холоду. В большинстве тканей кровообращение пропорционально снижению поглощения кислорода, в связи с чем артерио-венозная разница остается нормальной. Характерные для гипотиреоза изменения ЭКГ заключаются в удлинении R-R-интервала, снижении вольтажа всех зубцов, снижении ST-интервала и появлению двухфазного или негативного зубца Т. Эти изменения предопределены миокардиодистрофией, а также наличием гидроперикарда.

В 50-60% больных наблюдается брадикардия. В других случаях частота сердечных сокращений может быть нормальной или увеличенной. Тахикардия чаще всего связана с наличием анемии разного генеза. Гипотиреоидная миокардиодистрофия может сопровождаться стенокардией, которая исчезает при условиях достижения эутиреоза, и может возникать при передозировке тиреоидных препаратов. Инфаркт миокарда и сердечная недостаточность возникают сравнительно редко. Артериальное давление изменяется за счет повышения диастолического, а у больных молодого возраста отмечается тенденция к снижению систолического. У пациентов преклонных лет нередко возникает артериальная гипертензия, особенно после субтотальной резекции ЩЖ по поводу ДТЗ. Однако при тщательном изучении анамнеза у больных удается установить повышение артериального давления до возникновения ДТЗ, на фоне которого гипертония уменьшается или полностью исчезает (тиреоидные гормоны являются мощными вазодилататорами, снижающими периферическое сопротивление). Отсутствие артериальной гипертензии у больных гипотиреозом молодого возраста подтверждает положение о том, что артериальная гипертензия проявляется у пациентов с наличием наследственной склонности к ней, а дефицит тиреоидных гормонов (увеличивающих периферическое сопротивление) является могучим ее реализатором. Лечение препаратами тиреоидных гормонов способствует снижению артериальной гипертензии.

Проявлением тяжелой формы гипотиреоза может быть гидроторакс, который диагностируется при рентгенографии грудной клетки. У части больных может возникать одышка. Обычно, функция легких не нарушена, за исключением сопутствующей легочной патологии. Для больных гипотиреозом характерная гиповентиляция, уменьшение дыхательного объема легких и гиперкапния, которая особенно выражена при гипотиреоидной коме. Больные склонны к бронхитам, пневмониям, которые отличаются длительным вялым течением. При аутоиммунном гипотиреозе иногда наблюдается сочетание с бронхиальной астмой.

У больных преобладает гипокинезия кишечника, запоры, метеоризм, растяжение желчного пузыря со склонностью к калькулезу. Резко выраженная атония кишечника может сопровождаться картиной острой непроходимости в результате развития мегаколон. У нелеченных больных может увеличиваться язык, на боковых поверхностях которого отмечаются отпечатки зубов. Однако этот признак не считается абсолютным, поскольку аналогичное явление может наблюдаться при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. Аппетит у больных обычно снижен, секреция желудочного сока и его кислотность уменьшена, что обусловлено отеком стенок желудка и атрофией его слизистой оболочки. У больных первичным гипотиреозом выявляют антитела к париетальным клеткам желудка, которые уменьшает всасывание витамина В12, снижение его содержимого в крови и развитие у 12% пациентов пернициозной анемии. В брюшной полости может накапливаться жидкость (асцит). Функция печени и поджелудочной железы обычно нормальные. У части больных аутоиммунным гипотиреозом наблюдается его сочетание с сахарным диабетом.

Гиповолемия и снижение почечного кровотока вызывают уменьшение клубочковой фильтрации. Реабсорбционная и секреторная функции канальцев не изменены. Уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови сохраняются в пределах нормы. Количество суточной мочи и экскреция натрия несколько уменьшены, но под воздействием лечения препаратов тиреоидных гормонов происходит их повышение.

Продукция кортизола и альдостерона при первичном гипотиреозе нормальная или немного снижена. Однако содержание их в крови не выходит за пределы нормальных значений. Это явление обусловлено снижением скорости метаболизма гормонов (так же, как и лекарственных препаратов, которые вводятся) при гипотиреозе. Следствием этого является уменьшение выделения с мочой метаболитов кортизола – 17 ОКС. Увеличение периода полужизни кортизола иногда приводит к повышению его уровня в крови. Феномен уменьшения метаболизма кортизола при тяжелой форме гипотиреоза, а особенно при микседематозной коме должен учитываться в лечебной тактике. Введение препаратов Т3 может привести к ускорению метаболизма кортизола, что при недостаточной адаптации надпочечников может повлечь их острую недостаточность. Поэтому при лечении больных в состоянии микседематозной комы и прекомы сначала необходимо вводить препараты глюкокортикоидов, а затем – тиреоидных гормонов. Первичный гипокортицизм в сочетании с АИТ (гипотиреозом), а иногда – с сахарным диабетом встречается редко и квалифицируется как синдром Шмидта.

При вторичном и третичном гипотиреозе может наблюдаться вторичный гипокортицизм, обусловленный гипоплазией коры надпочечников, если характер поражения гипофиза или гипоталамуса приводит к выпадению продукции АКТГ или кортиколиберина. Пигментация кожи, характерная для первичного гипокортицизма, при этом отсутствует. Функция мозгового вещества надпочечников при гипотиреозе не изменена. Суточное выделение катехоламинов с мочой находится в пределах нормальных показателей. Метаболический и гемодинамический ответ на экзогенное введение адреналина у больных гипотиреозом снижен, что связано с уменьшением чувствительности тканевых адренорецепторов.

Нарушение психической деятельности относится к постоянным и ранним проявлениям гипотиреоза. Особенности психической деятельности больных гипотиреозом проявляются астеничным, астеноневротичним и психопатоподобным синдромами. Адинамический компонент психических расстройств заключается в снижении общей активности, некоторой замедленности, легких волевых расстройствах по апатичному типу, фиксации на болезненных переживаниях.

Психический статус больных характеризуется вялостью, заторможенностью, апатией и в то же время эмоциональной неустойчивостью, нередко стойкими аффективно-волевыми расстройствами, снижением памяти. У больных с астено-невротическим синдромом выявляют снижение темпа психической деятельности и продуктивности психических процессов. Существенное влияние на динамику и прогноз психических расстройств при гипотиреозе оказывают такие факторы, как длительность заболевания, преморбидные особенности и возраст больного. Церебральный атеросклероз с психическими нарушениями значительно чаще и быстрее возникают у больных с гипофункцией ЩЖ. Депрессивные симптомы наблюдаются как при явном, так и субклиническом гипотиреозе. Нарушения центральной нервной деятельности связывают со снижением потребления кислорода корой головного мозга, уменьшением кровоснабжения мозга, его отеком и снижением синтеза структурных белков нервных клеток. В случаях позднего или неадекватного лечения гипотиреоза у взрослых обратное развитие психопатологических синдромов может не наступить.

Расстройства периферической нервной системы заключаются в замедлении сухожильных рефлексов. Определение времени рефлекса ахиллова сухожилия используется в качестве дополнительной тест-диагностики гипотиреоза.

Признаки полинейропатии характеризуются сенсорными нарушениями в виде парестезий, снижения вибрационной и тактильной чувствительности. Нередко возникают признаки нарушения функции отдельных периферических нервов (мононейропатия). Так, онемения кистей рук и парестезии предопределены ущемлением нервных стволов в костно-связывающих каналах (муцинозный отек) – карпальный и кубитальный тоннельные синдромы. Часто наблюдается снижение слуха, обусловленное накоплением муцинозной жидкости в оболочках слуховых нервов. Большинство неврологических нарушений подвергаются обратному развитию (иногда частично).

Секреция ТТГ при первичном гипотиреозе повышена, а при вторичном и третичном – снижена. Содержание в крови ФСГ и ЛГ, обычно, остается в нормальных пределах, что отвечает ановуляторному состоянию, но нарушается их циклическая секреция. В итоге у больных гипотиреозом развивается ановуляторный цикл и бесплодие. Менструации у больных по большей части нерегулярные, часто наблюдаются мено- и метрорагии и аменорея. В климактерическом периоде содержание ФСГ и ЛГ в крови, а также ответ на введение гонадотропинов снижен. Метаболизм стероидных половых гормонов нарушен, синтез и распад эстрадиола снижены. Хотя общая концентрация эстрадиола снижена, уровень его свободной фракции находится в пределах нормы или повышен, секреция прогестерона нарушена, как и секреция СТГ и пролактина. Содержание пролактина у большинства больных в сыворотке крови нормальное. Значительно реже содержание пролактина в сыворотке крови повышено, что сочетается с лактореей и аменореей. Лакторея у больных гипотиреозом возникает достаточно часто, но не всегда коррелирует с уровнем пролактина.

Сочетание первичного гипотиреоза с лактореей в литературе описано также в виде отдельных синдромов.

Синдром Ван-Вика-Грумбаха описан в 1960 году. Авторы наблюдали трех девочек (7, 8 и 12 лет) с первичным гипотиреозом, у которых было выявлено сочетание его с макромастией, лактореей, преждевременным появлением менструаций без полового оволосения и увеличение турецкого седла.

Хеннес в 1960 году и Росс в 1968 году отметили послеродовую лакторею с аменореей или метроррагией у больных с первичным гипотиреозом, но без увеличения турецкого седла.

Патогенез лактореи-аменореи у больных первичным гипотиреозом связывают с компенсаторным увеличением продукции тиреолиберина и дальнейшей стимуляцией ТТГ и пролактина, что вызывает гиперплазию гипофиза с образованием аденомы (вторичной тиреотропиномы) и увеличение турецкого седла. Описаны случаи заболевания, когда аденома выходила за пределы турецкого седла и давила на перекресток зрительных нервов, приводя к нарушению зрения.

Провоцирующими факторами развития синдрома лактореи-аменореи, в т. ч. и тиреотропиомы, являются длительное течение гипотиреоза при отсутствии заместительной гормональной терапии, а также беременность и роды. Под воздействием адекватного лечения препаратами тиреоидных гормонов вышеупомянутые симптомы быстро исчезают.

Беременность у больных гипотиреозом часто сопровождается спонтанными абортами, но может протекать нормально и заканчиваться рождением детей в состоянии эутиреоза. У женщин, которые страдают гипотиреозом, детородная функция может сохраняться. При своевременной и адекватной терапии тиреоидными гормонами беременность и роды протекают без особенностей.

У мужчин уровень свободного тестостерона и гонадотропина в сыворотке, обычно, сохраняется в пределах нормальных значений.

Самым ярким проявлением патологии мышц у больных гипотиреозом является гипотиреоидная миопатия. В 1982 году Кохер впервые описал у детей необычный для гипотиреоза синдром, который заключался в увеличении объема скелетных мышц при уменьшении мышечной силы и релаксации. В 1935 году Дебре и Семильен наблюдали двухгодичную девочку, у которой на фоне гипотиреоза отмечалась значительная гипертрофия мышц туловища, причем под воздействием заместительной терапии объем мышц уменьшился до нормальных размеров. В дальнейшем синдром получил название Кохера-Дебре-Семильена или "детей-геркулесов". Аналогичный синдром у взрослых описал Хоффман (в 1897 г.) под названием "гипотиреоидная псевдомиопатия". В клинической симптоматике у взрослых были выявлены некоторые особенности, которые проявляются болезненностью гипертрофированных мышц, наличием псевдомиотонии, в то время как у детей чаще наблюдался миастенический симптомокомплекс. Разная степень снижения мышечной силы и позитивный эффект гормональной терапии отмечены в обеих группах.

Однако отмеченные различия не являются абсолютными. Так, синдром Кохера-Дебре-Семильена наблюдали у взрослых, а синдром Хоффмана – у детей. Одни авторы различают эти синдромы, другие считают их вариантами одного процесса.

Изменения мышц при гипотиреоидной миопатии характеризуются их увеличением и уплотнением. Значительное увеличение скелетных мышц у женщин создает впечатление маскулинизации при отсутствии гипертрихоза и вирилизации клитора. Больные часто жалуются на болезненность мышц при пальпации и движениях. Характерным для псевдомиотонического синдрома является замедление сокращения и расслабление мышц, не сопровождающееся нарушением электрической проводимости. Так, в случае, описанном Хофманом, больной едва открывал рот после откусывания куска хлеба или едва разжимал кулак. Произвольные движения и сухожильные рефлексы замедлены. Нередко наблюдаются спонтанные судороги скелетных мышц в сочетании с псевдомиотоническим синдромом при отсутствии выраженной мышечной слабости. Большинство авторов не отмечают параллелизма между степенью выразительности мышечной патологии и клиническими проявлениями гипотиреоза.

Характерными признаками гипотиреоидной миопатии считаются псевдомиотонический синдром, гипертрофия мышц, сопровождающиеся у взрослых слабостью и болезненностью при пальпации, а у детей – гипертрофией мышц (со снижением или увеличением силы), которая сочетается с кретинизмом, а также мышечные судороги, напоминающие тетанию, атрофический тип миопатии, миастенический синдром со слабым ответом на антихолестеразные препараты. Эти признаки могут проявляться отдельно, в разных комбинациях или последовательно. Достаточно часто признаками гипотиреоидной миопатии является невозможность соединить мизинец с большим пальцем (гипертрофия мышц кисти) и коснуться пальцами плечевого сустава (гипертрофия бицепсов).

Дифференцировать гипотиреоидную миопатию чаще приходится с дерматомиозитом, тетанией и миопатией неясного генеза.

Патогенез мышечных нарушений изучен недостаточно. Установлено увеличение содержания сывороточной альдолазы, трансаминаз, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы. Самым постоянным показателем мышечной патологии является повышение уровня креатинкиназы и нарушение обмена креатина, заключающееся в повышении толерантности к нему. Гистологические изменения мышечной ткани полиморфны. Причиной изменений в мышцах являются метаболические и ферментные нарушения на фоне дефицита тиреоидных гормонов. Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов способствует уменьшению объема мышц и исчезновению патологических изменений функции скелетных мышц, которая подтверждается результатами электромиографии.

Больные гипотиреозом нередко жалуются на боль в суставах конечностей, обусловленную отечностью синовиальных и капсулярных структур по большей части суставов кистей рук и стоп. Для гипотиреоза характерно уменьшение резорбции костной ткани, которая сопровождается уменьшением выделения с мочой оксипролина.

У больных гипотиреозом часто развивается анемия, генез которой может быть предопределен:

  • нарушением синтеза гемоглобина в связи с дефицитом тиреоидных гормонов;
  • дефицитом железа в связи с увеличением потери железа при меноррагии и нарушением всасывания его в кишечнике;
  • нарушением абсорбции фолиевой кислоты в кишечнике и развитием пернициозной анемии. Пернициозная анемия является одним из проявлений аутоиммунных заболеваний (гипотиреоза на фоне АИТ, сахарного диабета 1 типа, первичного хронического гипокортицизма аутоиммунного генеза и др.).

Гипотиреоз характеризуется снижением основного обмена, уменьшением усвоения кислорода и теплопродукции. Наряду с замедлением анаболических процессов еще больше снижаются и процессы распада веществ.

Нарушение белкового обмена заключается в увеличении уровня общего белка и аминокислот в крови. При аутоиммунной форме гипотиреоза наблюдается гипергаммаглобулинемия. Синтез некоторых белков может быть неизменен, но, несмотря на ускорение их распада, концентрация в крови остается нормальной в связи с гиповолемией, свойственной гипотиреозу.

Нарушения липидного обмена характеризуются гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией и нарушением соотношения липопротеидов высокой и низкой плотности. В отличие от больных с атеросклерозом, уровень ЛПВП при гипотиреозе нормальный, чем можно объяснить относительно меньшие показатели частоты инфаркта миокарда. Гиперхолестеринемия более выражена при первичном гипотиреозе и предопределена торможением распада холестерина, а не уменьшением его синтеза.

Углеводный обмен, обычно, не нарушен. Сахарная кривая чаще имеет плоский характер. Гипогликемия может развиваться при тяжелой форме гипотиреоза и особенно во время гипотиреоидной комы. Для гипотиреоза характерна гиперкаротинемия, обусловленная снижением превращения ß-каротина в витамин А.