Панькив В.И.,
д.м.н., проф.,
Украинский НПЦ эндокринной хирургии,
трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины

 

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагностика гипотиреоза, несмотря на общеизвестную классическую картину заболевания, представляет значительные трудности. Основные проблемы клинической диагностики гипотиреоза: отсутствие специфических симптомов (которые встречаются только при гипотиреозе); высокая распространенность подобных гипотиреозу симптомов в общей популяции, связанных с другими хроническими соматическими и психическими заболеваниями (почти в 15% взрослых людей с нормальной функцией ЩЖ можно выявить несколько симптомов, характерных для гипотиреоза); отсутствие прямой зависимости между степенью дефицита тиреоидных гормонов и выраженностью клинических проявлений (в одном случае симптомы полностью отсутствуют при явном гипотиреозе, в других они четко проявляются уже при субклиническом гипотиреозе).

Обычно, большое число диагностических ошибок предопределено преобладанием в клинической картине "моносипмтомних" форм болезни, что отвлекает врачей от правильной оценки общего состояния больного.

Ярким примером такой "маски" гипотиреоза является наличие у больных преклонных лет гидроперикарда, плеврогидроперикарда или асцита, которые часто расцениваются как проявление сердечной недостаточности. Преобладание в клинической картине болезни судорог, мышечной слабости, парестезий, гипертрофии скелетных мышц сопровождается длительным обследованием в неврологическом стационаре по поводу миопатии неясного генеза. Нарушение менструального цикла, осложненное мено- и метроррагией, а также аменорея или бесплодие нередко являются причиной наблюдения и лечения у гинекологов. Наличие депрессии, эмоциональной нестабильности или явлений параноидного психоза является основанием для лечения у психиатров.

Определенные трудности возникают при установлении генеза анемии, которая трудно поддается лечению общепринятыми средствами. Укрупнение черт лица из-за его отечности в сочетании с увеличением турецкого седла иногда является поводом для диагностики акромегалии. Замедление роста, "преждевременное половое созревание" также представляют значительные трудности для диагностики гипотиреоза у подростков. Необходимость ранней диагностики врожденного гипотиреоза у детей требует привлечения педиатров-эндокринологов. Диагноз как атипичных, так и классических вариантов гипотиреоза подтверждается исследованием уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Содержание общего или свободного Т4 в крови ниже нормальных показателей независимо от патогенетической формы гипотиреоза подтверждает диагноз.

Первичный гипотиреоз, наряду со снижением уровня Т4 в крови, характеризуется повышением содержания ТТГ.При вторичном и третичном гипотиреозе содержимое ТТГ снижено или может находиться в пределах нижнего предела нормальных значений. Для дифференциальной диагностики вторичного и третичного гипотиреоза применяют пробу с введением тиреолиберина и дальнейшим определением реакции ТТГ. Если после внутривенного введения тиреолиберина уровень ТТГ не повышается, это подтверждает диагноз вторичного гипотиреоза (деструктивное поражение гипофиза). Увеличение уровня ТТГ после пробы из тиреолиберином указывает на третичную (гипоталамическую) форму болезни.

Для уточнения этиологических факторов гипотиреоза используют дополнительные методы исследования. Так, для диагностики АИТ, который является самой частой причиной первичного гипотиреоза, применяют определение аутоантител к ТПО и микросомальной фракции фолликулярного эпителия. В последнее время радиоизотопные методы исследования ЩЖ стали применяться значительно реже (радиойоддиагностика, сканирование с радиофармпрепаратами), поскольку пункционная биопсия под контролем УЗД является информативной и позволяет во многих случаях избежать лучевой нагрузки.

Дополнительным методом диагностики гипотиреоза является измерение времени ответа ахиллового рефлекса. При гипотиреозе время ответа составляет 300-600 мсек. вместо нормальных значений 230-250 мсек.

Гипотиреоидная кома

Гипотиреоидная кома – осложнение нелеченного или неадекватно леченного гипотиреоза на фоне провоцирующих состояний или заболеваний. Так, гипотиреоидню кому могут спровоцировать переохлаждение, интеркуррентные заболевания, хирургические вмешательства, применения снотворных и наркотических препаратов, острые инфекционные заболевания и разные стрессовые ситуации.

Гипотиреоидная кома является завершающей стадией нелеченного гипотиреоза. Она характеризуется нарастающей слабостью, отеком головного мозга, ступором, гипотермией, гиперкапнией, гиповентиляцией (снижение возбудимости дыхательного центра), гипонатриемией, водной интоксикацией, шоком и смертью. В последнее время она чаще встречается у больных с не диагностированным гипотиреозом и пациентов, леченных радиоактивным йодом по поводу ДТЗ. Поскольку кома в большинстве случаев возникает у больных преклонных лет с сопутствующими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы, смертность, невзирая на лечение, достигает 80%.

При обследовании больных чаще наблюдаются брадикардия, гипотония и снижение сердечного выброса, а также выраженная гипотермия со снижением температуры тела до 24ºС. Для измерения температуры тела больных с подозрением на гипотиреоидную кому необходимо использовать лабораторный термометр, т.к. минимальная температура, измеряемая обычным термометром, соответствует 34ºС.

Кома чаще развивается у полных женщин преклонных лет с желтоватым оттенком кожи, увеличенным языком, снижением слуха, отекшим лицом, низким голосом, замедленными рефлексами. Иногда развивается паралитический илеус. Нередко наблюдаются сочетания комы с пневмонией, инфарктом миокарда или церебральным тромбозом.

В сыворотке крови определяется повышенное содержание лактата, каротина, холестерина, а также белка в спинномозговой жидкости. Достаточно часто наблюдается накопление муцинозной жидкости в плевральной, перикардиальной или абдоминальной полости. Уровни Т4 и Т3 в крови очень низкие, а ТТГ – значительно повышен. При АИТ отмечается повышение титра тиреоидных аутоантител, на ЭКГ – синусовая брадикардия и низкий вольтаж.

Патофизиологически гипотиреоидная кома имеет 3 аспекта:

  1. задержка СО2 (гиперкапния) и гипоксия;
  2. водный и электролитный дисбаланс;
  3. гипотермия.

Снижение возбудимости дыхательного центра в ответ на гипоксию и гиперкапнию обусловлено дефицитом тиреоидных гормонов и гипонатриемией. Водный и электролитный дисбаланс вызван гипонатриемией и задержкой натрия и воды во внесосудистых пространствах. Гипотермия обусловлена снижением стимуляции натрий-калиевого транспортного механизма. Активное согревание больных в состоянии гипотиреоидной комы противопоказано, поскольку это приводит к дилатации сосудов и сосудистого коллапса.

Гипотиреоидная кома чаще развивается у больных первичным гипотиреозом, но может возникать и при вторичном гипотиреозе. Изолированное выпадение ТТГ при вторичном гипотиреозе случается крайне редко, одновременно нарушается продукция гонадотропных гормонов, а иногда и АКТГ. В последнем варианте клинические проявления гипотиреоидной комы дополняются признаками острой недостаточности коры надпочечников, которая требует особенной коррекции в лечении комы. Диагноз гипотиреоидной комы на фоне вторичного гипотиреоза устанавливают, учитывая сниженный или нормальный уровень ТТГ в сочетании с низким содержимым Т3, Т4 и кортизола в сыворотке крови. Сниженный уровень кортизола в крови может наблюдаться также у больных с комой, когда она развилась на фоне синдрома Шмидта (АИТ с гипотиреозом и первичный хронический гипокортицизм).

Лечение

Для лечения гипотиреоза в качестве заместительной терапии (независимо от патогенетической формы болезни) применяются лекарственные препараты, которые содержат тиреоидные гормоны. Одни из них содержат тироксин, другие – трийодтиронин, а третьи – комбинацию перечисленных гормонов в разных пропорциях. Препараты одного трийодтиронина для лечения гипотиреоза, обычно, не используются.

Заместительная терапия необходима для поддержания нормального обмена веществ у больных гипотиреозом любой этиологии. Надежный критерий адекватности и эффективности лечения – исчезновение симптомов недостаточности функции ЩЖ. Уровень ТТГ и тиреоидных гормонов в крови при этом должен находиться в пределах нормальных значений.

Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов используется после хирургического лечения рака ЩЖ и лечения радиоактивным йодом с целью профилактики рецидива опухоли. Назначают более высокие дозы L-тироксина, которые снижают уровень ТТГ ниже нормальных показателей.

Препараты тиреоидных гормонов обладают высокой биологической доступностью: после приема внутрь от 60 до 100% дозе всасываются в кровь. Т4 имеет высокий латентный период действия (2-3 дня), в то же время Т3 начинает свое действие через 6-12 часов после приема. Основное показание для использования Т3 (в сочетании с Т4) - нарушение периферической конверсии Т4 в Т3. Максимум терапевтического действия L-тироксина наступает через 10-12 дней после приема, а трийодтиронина - намного быстрее (2-3 дня). Период полураспада L-тироксина составляет 6-8 дней, а полностью он выводится из организма через 6 и более недель.

Для лечения гипотиреоза чаще всего используется L-тироксин, т.к. он обладает более длительным действием (24 часа) и обеспечивает постоянную концентрацию в крови. Поскольку L-тироксин является прогормоном и не имеет клеточного действия, его лечебный эффект обусловлен превращением его в Т3 под действием тканевой дейодиназы в зависимости от потребностей организма в Т3. Суточная доза L -тироксина для взрослых составляет 0,05-0,3 мг/сутки или в среднем 0,18 мг/сутки. Некоторые авторы рекомендуют рассчитывать дозу препарата, исходя из массы тела. Так, детям в возрасте до года рекомендуют 6 мкг/кг/сутки, от 2 до 12 лет – 3-4 мкг/кг/сутки, а взрослым – 2,2 мкг/кг/сутки.

Трийодтиронин назначают в дозах 0,02-0,1 мг/сутки, период полураспада составляет 24 часа. Ежедневный прием 0,15 мг Т4 или 0,05 мг Т3 сопровождается снижением ТТГ до нормального уровня у большинстве больных гипотиреозом.

Другие гормональные препараты представляют собой комбинацию Т4 и Т3 в разных пропорциях. Создание комбинированных препаратов основывалось на попытке воспроизведения в крови физиологичного соотношения Т3 и Т4. Однако в дальнейшем выяснилось, что процесс тканевого превращения Т4 в Т3 у подавляющего большинства больных гипотиреозом не нарушен, в связи с чем прием лишь одного L-тироксина обеспечивает потребность организма в Т3.

Все препараты тиреоидных гормонов больные должны принимать один раз в сутки утром до еды, что имитирует физиологичный ритм суточной секреции тиреоидных гормонов у здоровых людей.

При проведении заместительной терапии необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, ИБС, церебрального атеросклероза и др., поскольку назначение полной суточной дозы препаратов может провоцировать побочные эффекты: стенокардию, тахикардию, аритмии, а иногда – аллергические реакции. При отмеченной сопутствующей патологии рекомендуется лечение L-тироксином, начиная из ¼-½ суточной дозы, постепенно увеличивая ее через каждые две недели до достижения необходимого терапевтического эффекта. Применение Т3 для лечения этих больных противопоказано из-за побочных эффектов. Молодым больным и детям можно сразу назначать оптимальную дозу (рассчитанную по массе тела) как L-тироксина, так и трийодтиронина.

Адекватность проведенной терапии оценивают по клиническим проявлениям, свидетельствующим об исчезновении признаков, свойственных гипотиреозу, и по уровню ТТГ в крови. Однако следует помнить, что снижение уровня ТТГ у некоторых больных происходит медленно, в течение нескольких месяцев. Если уровень в крови Т3 и Т4 на фоне проведенной терапии нормальный, нет необходимости увеличивать лечебную дозу тиреоидных гормонов, невзирая на повышенный ТТГ.

В последнее время увеличилось количество случаев гипотиреоза, обусловленного приемом разных лекарственных препаратов, в частности бета-адреноблокаторов, которые широко используются в лечении ИБС и гипертонической болезни. Эти препараты подавляют превращение Т4 в Т3 и способствуют проявлению скрытого гипотиреоза.

Если возникает необходимость в назначении бета-адреноблокаторов больному гипотиреозом в сочетании с гипертонической болезнью и аритмией, то заместительную гормональную терапию рекомендуется осуществлять комбинированными препаратами или с добавлением трийодтиронина к L-тироксину до достижения нормализации уровня Т3 в сыворотке крови. Иногда назначают препараты тиреоидных гормонов по схеме через день с целью стимуляции ТТГ и усиления процессов регенерации ткани ЩЖ у больных с послеоперационным или пострадиационным гипотиреозом. Следует напомнить, что период полураспада тироксина, который играет роль депо прогормона, составляет 8 дней, а превращение Т4 в Т3 в тканях происходит равномерно. Поэтому никаких колебаний секреции ТТГ не происходит. Кроме того, при ДТ3 стимулирующим гиперплазию и биосинтез тиреоидных гормонов является не ТТГ, а тиреостимулирующие иммуноглобулины. Поэтому такую схему лечения больных гипотиреозом применять нецелесообразно.

В состоянии эутиреоза уровень тиреоидных гормонов в крови стабилен и не зависит от времени суток, сезона года и тому подобное. Поэтому после установления адекватной дозы для заместительной терапии L-тироксином она может оставаться практически неизменной на протяжении длительного времени. Вместе с тем потребность в тироксине изменяется при многих физиологичных (беременность) и патологических состояниях, а также в случае одновременного приема некоторых лекарственных средств.

Повышение потребности в тироксине происходит при таких ситуациях:снижение абсорбции в кишечнике (заболевание тонкой кишки, состояние после резекции тонкой кишки, употребления сульфата железа, окиси алюминия, холестирамина, ловастатина), длительные поносы, цирроз печени, беременность; применение препаратов, которые усиливают выведение неметаболизированного тироксина (рифампицин, карбамазепин), а также препаратов, которые блокируют конверсию Т4 в Т3 (амиодарон).

Снижение потребности в тироксине отмечается у пациентов в возрасте после 65 лет.

Лечение гипотиреоидной комы

Лечение больных во время гипотиреоидной комы включает:

1) введение препаратов тиреоидных гормонов;

2) введение глюкокортикоидов;

3) коррекцию гипотермии;

4) улучшение вентиляции легких;

5) ограничение употребления жидкости для уменьшения гипонатриемии;

6) введение гипертонического раствора глюкозы при гипогликемии;

7) лечение заболеваний, которые спровоцировали развитие комы.

Препараты тиреоидных гормонов вводят внутривенно, поскольку их всасывание из желудочно-кишечного тракта снижено. С этой целью используют раствор L-тироксина или трийодтиронина. L-тироксин вводят сразу внутривенно в дозах 0,3-0,4 мг, а потом по 0,05-0,1 мг на день. Трийодтиронин для внутривенного введения не выпускается, в связи с чем, его стерильный раствор готовят в щелочном буфере по надобности. Введение Т3 в больших дозах не рекомендуется, поскольку это может вызвать осложнения вплоть до трепетания желудочков. Рекомендуются дозы: 0,1 мг (100 мкг) однократно внутривенно, потом по 10-25 мкг через каждых 8-12 часов. Улучшение состояния больного должно наступить через 6-12 часов.

В связи с тем, что решение вопроса о вероятности острой недостаточности коры надпочечников считается достаточно сложным, рекомендуется превентивное введение глюкокортикоидов. Поэтому вводят гидрокортизона гемисукцинат однократно в дозе 100 мг внутривенно, потом по 50 мг через каждых 6 часов. С целью коррекции гипотермии пациент должен находиться в помещении с температурой воздуха 25ºС. Искусственное согревание больного противопоказано. Улучшение вентиляции легких достигается подключением пациента к аппарату искусственного дыхания.

В связи с угрозой водной интоксикации, устранение гипонатриемии достигается ограничением введения жидкости до 1 л на сутки. При возникновении угрозы гипогликемии следует ввести 40% глюкозы внутривенно. Одновременно усилие следует направить на устранение инфекционных и других заболеваний и состояний, которые спровоцировали развитие комы.

Литература:

  1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология (руководство). – М.: Медицина, 2007. – 816 с.
  2. Боднар П.Н. (ред.). Эндокринология. – Винница: НОВА КНИГА, 2007. – 344 с.
  3. Данилова Л.И. Болезни щитовидной железы и ассоциированные с ними заболевания. – Минск – Нагасаки, 2005. – 470 с.
  4. Зелинский Б.А., Зелинская Н.Б. Гипотиреоз. – Винница: Континент-ПРИМ, 1998. – 116 с.
  5. Зельцер М.Е., Базарбекова Р.Б. Мать и дитя в очаге йодного дефицита. – Алматы, 1999. – 184 с.
  6. Касаткина Э.П. Актуальные вопросы тиреоидологии // Российские медицинские вести. – 2001. – №1. – С.46–51.
  7. Олійник В.А. Патологія щитовидної залози в Україні (епідеміологія та регіональні особливості) // Журнал практичного лікаря. – 2001. – №2. – С.5–7.
  8. Сидорчук І.Й., Пашковська Н.В., Паньків В.І. та ін. Тиреопатії в Карпатському регіоні. – Чернівці: Медуніверситет, 2007. – 440 с.
  9. Швед М.І., Пасєчко Н.В., Мартинюк Л.П. та ін. Клінічна ендокринологія в схемах і таблицях. – Тернопіль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2006. – 344 с.
  10. Abalovich M., Nobuyuki A., Barbour L.A. et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metabol. – 2007. – Vol.92. – P. 1-47.
  11. Canaris G.I., Manovitz N.R., Mayor G.M., Ridgway E.C. The Colorado thyroid disease prevalence study // Arch.Intern.Med. – 2000. – Vol.160. – P.526–534.
  12. Cooper D.S. Clinical practice: subclinical hypothyroidism // N.Engl.J.Med. – 2001. – Vol.354. – P.260–265.
  13. Glinoer, D. Gestational hypothyroxinemia and the beneficial effects of early dietary iodine fortification thyroid / D.Glinoer, J.Royet // Thyroid. – 2009. – Vol.19, №5. – P.431-434.
  14. Gudmundsdottir A., Schlechte J.A. Central hypothyroidism // Endocrinologist. – 2002. – Vol.12. – P.218–223.
  15. Hueston W.J. Treatment of hypothyroidism // Am.Fam.Physician. – 2001. – Vol.64. – P.1717–1724.
  16. Lind P., Langsteger W., Molnar M. et al. Epidemiology of thyroid diseases in iodine sufficiency // Thyroid. – 1998. – Vol.8. – P.1179–1183.
  17. Martino E., Bartalena L., Pinchera A. Central hypothyroidism // In.: Werner and Ingbars’ the Thyroid. – Ed. Braverman L.E. – Philadelphia, 2000. – P.762–771.
  18. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endocrinology. An integrated approach. – BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. – 358 p.
  19. Poppe, K. Female infertility and the thyroid [Text]. K.Poppe, B.Volkeniers // Clin. Endocrinol. Metab. – 2004. – Vol. 18, №2. – P.153-165.
  20. Soldin O.P. Therapeutic drug monitoring during pregnancy and lactation: thyroid function assessment in pregnancy-challenges and solutions // Therapeutic Drug Monitoring. – 2010. – Vol. 32, № 3. – P. 265-268.