Как в клинической практике присоединение к лечению химиотерапии может влиять на результаты одновременно проводимой лучевой и гормональной терапии?

жизнь после химиотерапииХимиотерапия позволяет увеличить выживаемость без признаков заболевания и общую выживаемость среди пациенток с РМЖ [2]. Адъювантную химиотерапию проводят, как правило, перед лучевой терапией — последовательность методов лечения, которую было решено использовать на основании результатов нескольких проспективных исследований.

Первое, и наиболее важное, проспективное рандомизированное исследование, в котором оценивали последовательность проведения разных видов лечения, выполнено A. Recht et al. в 1996 г., а новые данные, полученные в ходе продолжения этого исследования, представлены в 2001 г. Несмотря на сообщение исследователей о том, что 5-летняя частота развития местного рецидива составляет 5% для пациенток, которым проводили лучевую терапию перед химиотерапией, и 14% — для тех, кто сначала проходил курс химиотерапии, результаты исследования свидетельствуют о том, что пациенткам со значительным риском развития отдаленных метастазов следует проводить химиотерапию перед лучевой терапией.

Однако в пересмотренных результатах исследования, опубликованных позднее, отсутствовали значительные различия во времени до развития любого из событий. Развитие рецидива РМЖ, контралатерального РМЖ или вторичного злокачественного новообразования либо до наступления смерти среди пациенток как в группе, в которой сначала проводили химиотерапию, так и в группе, в которой первой проводили лучевую терапию. Авторы документа о консенсусе экспертов, достигнутом в г. Санкт-Галлене, пришли к выводу, что лучевую терапию после выполнения органосохраняющей операции или мастэктомии необходимо проводить после химиотерапии, хотя одновременное лечение возможно при использовании схем химиотерапии, которые включают циклофосфамид, метотрексат и флуороурацил (CMF). Не рекомендуется одновременно проводить лучевую терапию и химиотерапию с использованием схем, включающих антрациклины или таксаны, поскольку эти препараты повышают риск радиационно- индуцированных повреждений нормальных тканей, особенно легких и сердца.

Данные проспективных исследований свидетельствуют о том, что химиотерапию по схеме, включающей CMF, можно проводить совместно с лучевой терапией. В исследовании фазы III с участием 638 больных РМЖ с поражением лимфатических узлов, которым выполнили органосохраняющую операцию, J. Rouesseetal. обнаружили, что риск развития местного рецидива при проведении лучевой терапии с последующей химиотерапией в три раза выше, чем при проведении одновременного лечения.

Исследователи пришли к выводу, что по сравнению со схемой последовательного лечения одновременное проведение лучевой терапии и адъювантной химиотерапии с использованием CMF способствует улучшению показателя локорегионального контроля и сокращает время лечения на 50%, хотя при этом отмечена несколько более высокая частота острых токсических эффектов. Сходные результаты получены в исследовании ARCOSEIN — самом большом исследовании фазы III (716 пациенток), в котором сравнивали схемы одновременного и последовательного проведения лучевой терапии и химиотерапии, включающей применение CMF. Исследователи установили, что при использовании схемы одновременного лечения частота местных рецидивов среди больных РМЖ с метастатическим поражением лимфатических узлов была ниже. Данные некоторых исследований указывают на худшие косметические результаты у пациенток при использовании схемы одновременного лечения, тогда как данные других исследований не подтверждают этого. В целом подход, при котором одновременно проводят химиотерапию, включающую CMF, и лучевую терапию, является перспективным вариантом лечения с учетом его более высокой эффективности (по сравнению со схемой последовательного лечения) и приемлемой степени токсичности.

Вопросы читателей
Опухоль была в желудке. Желудок удалили полностью 18 October 2013, 17:25 Опухоль была в желудке. Желудок удалили полностью.
Посмотреть ответ

Пациенткам, которым одновременно проводят химиотерапию, включающую CMF, и лучевую терапию, не показана лучевая терапия в сочетании с гормональной, поскольку данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том что исход при проведении гормональной терапии одновременно с химиотерапией менее благоприятный, чем при их последовательном проведении.

При проведении доклинических экспериментальных исследований было установлено, что предварительная обработка тамоксифеном клеточных линий, как положительных, так и отрицательных на наличие рецепторов к эстрогенам, оказывает антагонистический эффект по отношению к химиотерапевтическим препаратам. R. Sutherlandetal. обнаружили, что обработка тамоксифеном приводит к дозозависимому уменьшению скорости роста опухолевых клеток и дозозависимому увеличению доли клеток в G0- и G1фазах. В нескольких исследованиях изучили взаимодействие тамоксифена и препаратов, использованных для адъювантной химиотерапии, у пациенток с РМЖ.

В исследовании SWOG-8814 пациенток в постменопаузе методом рандомизации распределяли в группы монотерапии тамоксифеном в качестве адъювантной терапии; адъювантной химиотерапии одновременно с применением тамоксифена или адъювантной химиотерапии с последующим лечением тамоксифеном. Среди пациенток в группе использования последовательной схемы лечения отмечена более высокая выживаемость без признаков заболевания (ВБПЗ) по сравнению с таковой среди пациенток, которым химиотерапию проводили одновременно с применением тамоксифена (67 по сравнению с 62%; p=0,04). Результаты другого рандомизированного исследования — GEICAM(-)9401 свидетельствуют о сходной тенденции в отношении показателей ВБПЗ. В совокупности эти данные позволяют предположить, что следует избегать проведения химиотерапии одновременно с применением тамоксифена.

Оба подхода — проведение лучевой терапии одновременно с применением тамоксифена и одновременное проведение лучевой терапии с химиотерапией, включающей CMF, — являются приемлемыми, но при этом химиотерапию и лечение тамоксифеном следует проводить в одно и то же время. В случае проведения химиотерапии одновременно с лучевой терапией тамоксифен необходимо исключать из схемы лечения. О влиянии химиотерапии на одновременно проводимые лучевую терапию и лечение тамоксифеном в обзоре C. Chargarietal. не упоминается, поэтому в данной статье этот вопрос не рассматривался.

Литература

1. Chargari C, Toillon RA, Macdermed D, Castadot P, Magne N. Concurrent hormone and radiation therapy in patients with breast cancer: what is the rationale? Lancet Oncol 2009; 10: 53–60.

2. Abe O, Abe R, Enomoto K, et al, for the Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group (EBCTCG). Eff ects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365:1687–717.

3. Recht A, Come SE, Henderson IC, et al. The sequencing of chemotherapy and radiation therapy after conservative surgery for early-stage breast cancer. N Engl J Med 1996; 334: 1356–61.

4. Bellon JR, Come SE, Gelman RS, et al. Sequencing of chemotherapy and radiation therapy for patients with early stage breast cancer: updated results of a prospective randomized trial. Int J Rad Oncol Biol Phys 2001; 51 (suppl): 2–3.

5. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD, Coates AS, Thurlimann B, Senn HJ. Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2005; 16: 1569–83.

6. Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD, Coates AS, Thurlimann B, Senn HJ. Progress and promise: highlights of the international expertconsensus on the primary therapy of early breast cancer 2007. Ann Oncol 2007; 18: 1133–44.

7. Rouesse J, de la Lande B, Bertheault-Cvitkovic F, et al. A phase III randomized trial comparing adjuvant concomitant chemoradiotherapy versus standard adjuvant chemotherapy followed by radiotherapy in operable node-positive breast cancer:fi nal results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64: 1072–80.

8. Toledano A, Azria D, Garaud P, et al. Phase III trial of concurrent or sequential adjuvant chemoradiotherapy after conservative surgery for early-stage breast cancer: fi nal results of the ARCOSEIN trial. J Clin Oncol 2007; 25: 405–10.

9. Toledano A, Garaud P, Serin D, et al. Concurrent administration of adjuvant chemotherapy and radiotherapy after breast-conserving surgery enhances late toxicities: long-term results of the ARCOSEIN multicenter randomized study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65: 324–32.

10. Dubey A, Recht A, Come SE, et al. Concurrent CMF and radiation therapy for early stage breast cancer: results of a pilot study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45: 877–84.

11. Markiewicz DA, Schultz DJ, Haas JA, et al. The eff ects of sequence and type of chemotherapy and radiation therapy on cosmesis and complications after breast conservation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 35: 661–68.

12. Haff ty BG, Kim JH, Yang Q, Higgins SA. Concurrent chemo-radiation in the conservative management of breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66: 1306–12.

13. Hug V, Hortobagyi GN, Drewinko B, Finders M. Tamoxifen-citrate counteracts the antitumor eff ects of cytotoxic drugs in vitro. J ClinOncol 1985; 3: 1672–77.

14. Sutherland RL, Hall RE, Taylor IW. Cell proliferation kinetics of MCF-7 human mammary carcinoma cells in culture and eff ects of tamoxifen on exponentially growing and plateau-phase cells. Cancer Res 1983;43: 3998–4006.

15. Albain KS, Green SJ, Ravdin PM, et al. Adjuvant chemohormonal therapy for primary breast cancer should be sequential instead of concurrent: initial results from intergroup trial 0100 (SWOG-8814). Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21 (suppl): 37.

16. Pico C, Martin M, Jara C, et al. Epirubicin-cyclophosphamide adjuvant chemotherapy plus tamoxifen administered concurrently versus sequentially: randomized phase III trial in postmenopausal odepositive breast cancer