Оценка риска для программ следующего поколения по профилактике рака шейки матки.

рак шейки маткиВ настоящее время при выполнении скрининговых программ для выявления рака шейки матки, как правило, основываются на результатах цитологического исследования как метода скрининга первой линии. В отношении женщин, у которых результаты цитологического исследования свидетельствуют о наличии нарушений, дальнейший порядок оказания медицинской помощи определяют посредством ДНК-тестирования на онкогенные штаммы папилломавируса человека (HPV) или проведением повторных цитологических исследований, или направлением непосредственно на кольпоскопическое обследование.

Во время кольпоскопии проводят биопсию любого макроскопически определяемого патологического очага. Решение о методе лечения принимают на основании совокупности диагнозов — цитологического, кольпоскопического и гистологического, полученных на протяжении всего периода ведения пациентки. Все этапы процесса принятия решения формализованы в виде выработанных на основе консенсуса экспертов сложных алгоритмов ведения пациенток. Разработанные в результате консенсуса алгоритмы клинического ведения пациенток в отношении проведения скрининга для выявления рака шейки матки необходимо пересмотреть после подтверждения ценности новых методов диагностики и профилактики таких, как тестирование на онкогенные штаммы HPV] и вакцинирование против HPV.

Вакцинацию против основных типов онкогенных штаммов HPV будет особенно трудно включить в такие алгоритмы, поскольку степень неполной защиты, достигаемая в результате вакцинации, значительно варьирует в зависимости от возраста пациентки на момент вакцинации. В будущем подход к ведению пациенток с использованием алгоритмов может оказаться совершенно несостоятельным из-за еще бόльших сложностей, которые возникнут в связи с ожидаемым появлением типоспецифических HPV-тестов, РНК-тестов на HPV, а также новых биомаркеров риска (например, количественный анализ для определения белка). Необходим новый подход, позволяющий оптимально использовать новые методы диагностики по мере их появления.

Важно, что по мере появления новых диагностических методов и накопления данных можно легко пересматривать оценки риска сразу же после получения убедительных доказательных данных об эффективности новых диагностических методов. Оценка риска предрака шейки матки является концепцией, унифицирующей рекомендации по ведению пациенток, независимо от характера комбинации диагностических тестов, которые прошла женщина, поскольку риск предрака шейки матки со временем приводит к сведению результатов сложного набора диагностических тестов в единую величину, выраженную в процентах, которая и составляет основу для планирования действий.

Например, если положения руководства будут одними и теми же по отношению ко всем женщинам с одинаковым риском развития предрака шейки матки в последующие 5 лет, независимо от того, на основании каких диагностических тестов была сделана эта оценка, то это значительно упростит ведение таких пациенток и позволит последовательно применять эти положения. Так, женщин с самым низким риском (например, в возрасте 33 лет, с отрицательными результатами тестирования на HPV и цитологическо- го исследования) можно успокоить в том отношении, что исходя из расчета риска, 5-летний риск развития у них CIN3+ составляет менее 1%. На основании руководства, которое еще предстоит разработать медицинскому сообществу, можно было бы сделать вывод, что в подобном случае последующее скрининговое обследование проводить не потребуется как минимум в течение ближайших 5 лет. Аналогичным образом, в руководстве можно было бы прийти к общему мнению в отношении того, что величина краткосрочногориска развития предрака шейки матки, составляющая более 10%, дает основания для направления женщины на кольпоскопическое обследование, независимо от того, какую комбинацию диагностических тестов использовали для определения этого риска.

В отношении женщин с величиной риска от 1 до 10% можно было бы рассмотреть возможность или проведения дополнительного тестирования для уточнения степени риска, или прохождения внепланового обследования вместо рутинного скринингового обследования. У женщин с наиболее высоким риском (например, в возрасте 33 лет, с персистирующим HPV-16, дисплазией высокой степени по данным цитологического исследования и наличием очагов с высокой степенью риска озлокачествления по данным кольпоскопии) величина 5-летнего риска развития предрака шейки матки может составлять более 80%. Таким женщинам может быть рекомендовано лечение, которое заключается в иссечении патологического очага, даже в случае отсутствия подтверждения диагноза посредством биопсии.

В клинической практике величину риска, выраженную в процентах, можно рассчитать с помощью программного приложения для персонального или карманного персонального компьютера после введения данных: возраст пациентки, последние результаты диагностических тестов и предыдущие результаты тестирования (при их наличии).

Полученные таким образом данные будут, вероятно, включать риск развития предрака на настоящий момент и прогнозируемые величины риска через 1, 3 года и 5 лет. Врачи или их ассистенты могли бы использовать такой метод для расчета этих рисков перед посещением пациентки и вести учетные записи об оценках риска в медицинской документации на протяжении определенного времени. С помощью данного программного приложения можно также определять степень надежности оценивания риска, степень влияния каждого из введенных в программу показателей на конечную величину риска, а также предоставить рекомендации согласованного руководства по ведению пациенток на основе интерпретации оценок риска.

Наличие надежных оценок риска освободит врачей и участников конференций по достижению консенсуса от сложного процесса расчета риска развития предрака, вытекающего из каждой комбинации результатов диагностических тестов. Вместо этого они могут сконцентрироваться на сопоставлении пользы, неблагоприятных побочных явлений и финансовых затрат при принятии возможных клинических мер в зависимости от определенного уровня риска.

Литература

1. Schiff man M, Castle PE, Jeronimo J, Rodriguez AC, Wacholder S.Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2007; 370: 890–907.

2. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 346–55.

3. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 consensus guidelinesfor the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:340–45.

4. Bulkmans NWJ, Berkhof J, Rozendaal L. Human papillomavirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3

and cancer: 5-year follow-up of a randomised controlled implementation trial. Lancet 2007; 370: 1764–72.

5. Qiao Y–L, Sellors JW, Eder PS, et al. A new HPV-DNA test for cervicalcancer screening in developing regions: a cross-sectional study of

clinical accuracy in rural China. Lancet Oncol 2008; 9: 929–36.

6. Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al. HPV screening for cervical cancer in rural India. N Engl J Med 2009; 360: 1385–94.

7. FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med

2007; 356: 1915–27.

8. Paavonen J, Naud P, Salmeron J, et al. Effi cacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): fi nal analysis of a double-blind, randomised study in young women. Lancet 2009; 374: 301–14.

9. Cuschieri K, Wentzensen N. Human papillomavirus mRNA and p16 detection as biomarkers for the improved diagnosis of cervical neoplasia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17: 2536–45.

10 Gravitt PE, Coutlee F, Iftner T, et al. New technologies in cervical cancer screening. Vaccine 2008; 26 (suppl 10): K42–K52.

11 Castle PE, Sideri M, Jeronimo J, Solomon D, Schiff man M. Risk assessment to guide the prevention of cervical cancer. Am J ObstetGynecol 2007; 197: 356.e1–e6.