В настоящее время при реализации скрининговых программ по выявлению рака шейки матки, обычно, опираются на результаты цитологического исследования как метода исследования первой линии. В отношении женщин, результаты цитологического исследования которых свидетельствуют о наличии нарушений, последующий порядок оказания медицинской помощи определяется посредством ДНК-тестирования на онко-штаммы папилломавируса человека (ВПЧ) или путем проведения повторных цитологических исследований, или направлением на кольпоскопическое обследование. Во время кольпоскопии проводится биопсия любого макроскопически определяемого патологического очага.

рак шейки маткиВыбор метода лечения основывается на совокупности диагнозов — цитологического, гистологического и кольпоскопического, полученных в течение всего периода ведения пациентки. Все этапы принятия решения формализовываются в виде выработанных на основе сложных алгоритмов ведения пациенток. Данные алгоритмы уменьшают спектр потенциальных вариантов клинического ведения больных до единого плана действий.

В результате разработанные алгоритмы клинического ведения пациенток скрининга по выявлению рака шейки матки пересматриваются после подтверждения данных новых методов диагностики таких, как и вакцинирование против ВПЧ и тестирование на онкогенные штаммы ВПЧ. Однако с появлением каждого нового метода количество возможных вариантов принятия решений в рамках алгоритма, которые будут отражать любую комбинацию возможных результатов тестирования при всех вероятных особенностях течения болезни, возрастает в геометрической прогрессии. Следовательно, достигнуть основанного на доказательства консенсуса в отношении адекватного плана принятия клинических мер с учетом конкретного сценария будет все труднее, от чего может снизиться степень соблюдения клиницистами сложных алгоритмов. Ввиду степени неполной защиты, вакцинацию против основных онкогенных штаммов ВПЧ трудно включить в такие алгоритмы.

Вместо разработки алгоритмов для клиницистов мы предлагаем вооружить врачей показателями степени риска развития рака шейки матки у их пациенток. В качестве косвенного показателя этого диагноза мы предлагаем использовать состояние предрака, наилучшим определением которого является гистологически установленная цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3-й степени без наличия (CIN3) или с наличием выраженной дисплазии (CIN3+) либо менее точным —CIN2+, что обычно служит в качестве терапевтического порогового показателя (то есть той стадией, когда необходимо начинать лечение). В клинических испытаниях и продольных исследованиях, охватывающих сотни тысяч женщин, прошедших скрининговое обследование с использованием, в том числе, наиболее современных клинических методов диагностики, получен огромный объем данных о риске последующего развития предрака шейки матки. При этом риск развития данного

состояния может быть рассчитан на момент проведения скринингового обследования (для женщин, которых сразу же направляют на кольпоскопию) или для каждого интервала наблюдения (1-, 2- или 3-летнего) в зависимости от того, что врач считает необходимым.

По мере появления новых методов диагностики и накопления данных оценки риска легко пересматривать. После получения убедительных данных об эффективности новых методов диагностики.

Оценка риска предрака ШМ является концепцией, унифицирующей все рекомендации по ведению пациенток, которые прошла женщина, поскольку риск предрака ШМ с течением времени приводит к сведению результатов набора тестов в единую величину, которая и представляет собой основу для дальнейшего планирования действий.

У пациенток с наиболее высоким риском (персистирующий ВПЧ-16, дисплазия высокой степени, наличие очагов с высокой степенью возникновения злокачественных новообразований в соответствии с данными) величина пятилетнего риска развития предрака ШМ может составить более 80%. Таким пациенткам рекомендовано лечение, заключающееся в иссечении патологического очага, даже при отсутствии подтверждения диагноза путем проведения биопсии.

В клинической практике риск можно рассчитать при помощи карманного персонального компьютера или программного приложения после введения данных: возраст пациентки, данные диагностических тестов и результаты предыдущих тестирований (при наличии). Полученные данные будут включать риск развития предрака ШМ на текущий момент и потенциальные величины риска через один, три года и пять лет.

Также таким способом можно определять степень надежности оценки риска, степень влияния каждого из показателей на конечную величину риска, а кроме того предоставить рекомендации по ведению больных, основанные на интерпретации оценок риска. Наличие оценок риска освободит врачей от сложного процесса расчета, вытекающего из каждой комбинации результатов тестов диагностики. Вместо этого они смогут сконцентрировать свое внимание на сопоставлении пользы, побочных явлений и материальных затрат при принятии клинических мер. Диапазоны величин риска, при которых предусмотрены сходные принципы ведения пациенток, нет необходимости пересматривать из-за ожидаемого появления новых методов тестирования или усовершенствования методов оценки риска.

Переход от алгоритмов к принципам ведения пациенток на основе величин риска не так сложен, как может показаться. Концепция риска уже лежит в основе принятия решений о клиническом ведении пациенток. Используемые на сегодня алгоритмы затрудняют точное прогнозирование риска на основе результатов каждого теста, их интерпретации и установленного диагноза. Несмотря на то, что некоторые рекомендации существующих в настоящее время алгоритмов основаны на убедительных доказательствах, многие из рекомендаций составлены на основании мнения экспертов.

Необходимы точные и обладающие высокой прогностической мощностью оценки величин риска для каждой комбинации диагностических тестов, чтобы врач мог им доверять и руководствоваться ими в клинической практике. В отличие от всех других типов злокачественных новообразований, предрак шейки матки можно прогнозировать с беспрецедентной точностью

и прогностической мощностью, поскольку: есть возможность определить наличие причинного фактора (HPV), необходимого для его развития; дано точное определение предраковому очагу (CIN3+); достаточно легко оценить состояние шейки матки с целью скрининга и проведения эффективного лечения. В результате о динамике развития патологического процесса в шейке матки известно больше, чем при любом другом злокачественном новообразовании, и в методе расчета риска можно использовать эти сведения.

Профилактика рака шейки матки, основанная на оценке величины риска, станет парадигмой рационального, эффективного и экономически выгодного способа предотвращения развития злокачественных новообразований.

Вопросы читателей
Здравствуйте. У меня на половых губах выскочило что-то похожее на паппилому 18 October 2013, 17:25 Здравствуйте. У меня на половых губах выскочило что-то похожее на паппилому.Вызывает неприятные ощущения еще и то, что все покраснело и зудит. Но дело в том, что я сдавала анализ на ВПЧ методом ПЦР, и у меня ничего не нашли.Подскажите пожалуйста, что это может быть.Заранее спасибо
Посмотреть ответ

Литература

1 Schiff man M, Castle PE, Jeronimo J, Rodriguez AC, Wacholder S. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2007; 370: 890–907.

2 Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 346–55.

3 Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:340–45.

4 Bulkmans NWJ, Berkhof J, Rozendaal L. Human papillomavirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer: 5-year follow-up of a randomised controlled implementation trial. Lancet 2007; 370: 1764–72.

5 Qiao Y–L, Sellors JW, Eder PS, et al. A new HPV-DNA test for cervicalcancer screening in developing regions: a cross-sectional study of clinical accuracy in rural China. Lancet Oncol 2008; 9: 929–36.

6 Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al. HPV screening for cervical cancer in rural India. N Engl J Med 2009; 360: 1385–94.

7 FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007; 356: 1915–27.

8 Paavonen J, Naud P, Salmeron J, et al. Effi cacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): fi nal analysis of a double-blind, randomised study in young women. Lancet 2009; 374: 301–14.

9 Cuschieri K, Wentzensen N. Human papillomavirus mRNA and p16 detection as biomarkers for the improved diagnosis of cervical neoplasia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17: 2536–45.

10 Gravitt PE, Coutlee F, Iftner T, et al. New technologies in cervical cancer screening. Vaccine 2008; 26 (suppl 10): K42–K52.

11 Castle PE, Sideri M, Jeronimo J, Solomon D, Schiff man M. Risk assessment to guide the prevention of cervical cancer. Am J ObstetGynecol 2007; 197: 356.e1–e6.