Какие профилактические меры целесообразно применять при остром лимфобластном лейкозе. Результаты исследований.

лейкозОтказ от проведения профилактического облучения головы пациентов оказался характерной особенность клинического протокола ALL-9, используемом в исследовании целью которого было установить уровень бессобытийной выживаемости, у детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ).

Результаты, полученные в результате исследования были отличными, так 5-летняя бессобытийная выживаемость составила 81%, а общая выживаемость — 86%. Примечательно то, что подобные результаты были достигнуты в результате использования схем лечения, которые ассоциируются с малым количеством побочных эффектов. Даже для пациентов, входящих в группу высокого риска в исследовании, дозы циклофосфамида, даунорубицина, метотрексата и дексаметазона были относительно низкими. Авторы исследования сообщили о регистрации только нескольких случаев остеонекроза и всего лишь 2х случаев развития вторичных злокачественных новообразований среди 859 пациентов. Предполагается, что большинство пациентов, которые принимали участие в этом исследовании, выживут и при этом их качество жизни будет высоким.

Несмотря на то, что профилактическое облучение головы не проводили, изолированные рецидивы в ЦНС обнаружены только у 2,6% пациентов, проходивших лечение по протоколу ALL-9, три из которых отмечены среди 21 пациента с явными признаками нейролейкоза на момент установления диагноза (группа ЦНС-3 по результатам цитоморфологического исследования). Сходные результаты получены в двух недавно проведенных исследованиях Total Therapy XIV и XV (тотальная терапия XIV и XV), в которых также не проводили облучения головы ни у одного из пациентов: изолированные ЦНС-рецидивы не отмечены ни у одного из 53 пациентов и выявлены у 11 из 498 пациентов (кумулятивный риск 2,7%; стандартная ошибка [SE] 0,8%) соответственно. В исследовании Total Therapy XV 5-летняя бессобытийная выживаемость составила 85,6% (SE 2,9%), при этом все 11 пациентов с изолированными ЦНС-рецидивами завершили курс терапии, направленной на достижение повторной ремиссии, и продолжали находиться в состоянии второй полной ремиссии. В совокупности эти результаты свидетельствуют, что при проведении эффективной химиотерапии у детей с ОЛЛ можно без всякого риска отказаться от профилактического облучения головы.

Следовательно, большое значение будет иметь определение характерных факторов риска для небольшой подгруппы пациентов, у которых продолжают развиваться ЦНС-рецидивы. Veerman et al. в своем исследовании не проводили такой анализ, тогда как в исследовании Total Therapy признаки какого-либо поражения ЦНС (ЦНС-2, ЦНС-3 или травматическая люмбальная пункция с выявлением бластных клеток в цереброспинальной жидкости), ОЛЛ T-клеточной линии дифференцировки, а также наличие t(1;19) (TCF3–PBX1) являлись статистически значимыми факторами риска развития ЦНС-рецидива. Таким образом, в проводимых в настоящее время клинических исследованиях стали применять более интенсивную интратекальную терапию на ранних этапах лечения пациентов с какой-либо из этих характеристик.

Даже учитывая, что величина 5-летней бессобытийной выживаемости 84% у пациентов группы отсутствия высокого риска, о которой сообщили Veerman et al., является очень высокой, внесение дополнительных изменений в схему лечения может дополнительно улучшить исходы у этих пациентов. Одним из подходов могло бы быть внедрение показателей минимальной резидуальной болезни в качестве критерия для проведения терапии с учетом риска развития рецидивов. Целесообразность этой стратегии подтверждается результатами нашего исследования

Total Therapy XV, достигнутыми у 30 пациентов, принадлежность которых к группе повышенного риска была повторно определена с учетом наличия минимальной резидуальной болезни (лейкоза) при завершении курса терапии для индукции ремиссии с тем, чтобы провести им более интенсивное лечение. На момент публикации результатов этого исследования все пациенты находились в состоянии ремиссии.

Включение реиндукционной терапии в основной протокол лечения позволит уменьшить количество последующих циклов пульс-терапии дексаметазоном или отказаться от такого лечения, проведение которого в исследовании ALL-9 ассоциировалось со случаями развития некоторых инфекций с летальным исходом, а также остеонекроза. Имеет ли значение пульс-терапия дексаметазоном при проведении реиндукционной терапии в современных исследованиях по ОЛЛ, еще предстоит выяснить.

В исследовании с использованием протокола ALL-9 установили несколько факторов высокого риска развития костномозгового рецидива: возраст пациента 10 лет и старше, количество лейкоцитов в крови 50∙109/л или больше, ОЛЛ с T-клеточным иммунофенотипом, наличие гена BCR–ABL1, а также гиподиплоидия. И в данном случае могут быть предприняты некоторые шаги для улучшения исходов у этих пациентов неоднородной группы высокого риска. Использование дексаметазона в высоких дозах во время проведения терапии для индукции ремиссии (10 мг/м2 в сутки) или во время проведения лечения после достижения ремиссии (12 мг/м2 в сутки) улучшает исходы у пациентов с ОЛЛ T-клеточного происхождения, особенно у тех, у которых достигнут хороший противоопухолевый эффект на ранних этапах лечения. В продолжающемся в настоящее время исследовании в клинике St. Jude (США) мы используем дексаметазон в высоких дозах во время лечения для индукции ремиссии и терапии, проводимой после достижения ремиссии, у пациентов группы высокого риска с ОЛЛ T-клеточного происхождения.

Недавно полученные результаты исследования COG указывают на чрезвычайно благоприятные ранние исходы у больных с ОЛЛ и наличием гена BCR–ABL1, которым провели интенсивную химиотерапию и дополнительно назначили иматиниб. Потребуется более длительный период наблюдения, чтобы определить, повышает ли проведение этой терапии частоту случаев излечения или просто продлевает длительность ремиссии. Наконец, выполняемые в настоящее время исследования всего генома для выявления генетических нарушений, имеющих значение в патогенезе ОЛЛ, наряду с проведением фармакогенетических исследований у больных, дают надежду на разработку новых средств радикального лечения для остальных групп пациентов c ОЛЛ.

Вопросы читателей
Здравствуйте.Уважаемый,доктор,подскажите пожалуйста 18 October 2013, 17:25 Здравствуйте.Уважаемый,доктор,подскажите пожалуйста! Ребенку 3,9 (до этого возраста очень редко болели). Первый раз заболели 25.07 поднялась температура 39, больше никаких признаков,вызвали врача.Она осмотрела горло чистое,кашля нет,решила что ОРВИ назначила ацикловир,ОАК и моча в норме, правда в крови были немного повышены эзонофилы.неделю пролечились,с больничного выписали. Один день сходили в сад, снова температура 39,поднималась до 39,6. Сдали кровь,ОАК,биохимия крови,кал,мочу,в моче повышены лейкоциты, поставили инфекцию мочевыводящих путей .Делали узи почек и всех внутренних органов все там в норме. Пропили Супракс. Неделю ходим в сад и снова высокая температура 39,7, правда в этот раз горлышко немного было красное. Поставили ОРВИ+ инфекцию мочевыводящих путей (так как в моче нашли белок) Пропили Флемоксид Солютаб. Снова проходит неделя и температура 39, горло красноватое,ставят ангину,назначили Сумамед на 4 дня, мы его пропили,в последний день приема снова температура 39. Сделали ЭКГ,все в норме. Сдали снова ОАК,мочи,биохимию крови. Гемоглабин в крови 125. врач сказал все показатели более менее в норме,но тем не менее говорит,что кровь вирусная. Мы уже не знаем,что и делать.что с ребенком? боимся,что через 10 дней снова подымится температура.И еще добавлю когда дочка 3-ий раз болела у меня тоже температура поднималась 39 и не спадала 2 дня. Сейчас она болеет 4-ый раз и у меня температура поднилась 37,5. Может это быть как то связано? Доктор,подскажите пожалуйста,может это быть у ребенка лейкоз?
Посмотреть ответ

Литература

1 Veerman AJ, Kamps WA, van den Berg H, et al, for the Dutch Childhood Oncology Group. Dexamethasone-based therapy for childhood acute lymphoblastic leukaemia: results of the prospective

Dutch Childhood Oncology Group (DCOG) protocol ALL-9 (1997–2004). Lancet Oncol 2009; 10: 957–66.

2 Pui C-H, Pei D, Sandlund JT, et al. Long-term results of St Jude Total Therapy studies 11, 12, 13A, 13B and 14 for childhood acute lymphoblastic leukemia. Leukemia (in press).

3 Pui C-H, Campana D, Pei D, et al. Treating childhood acute lymphoblastic leukemia without cranial irradiation. N Engl J Med 2009; 360: 2730–41.

4 Schrappe M, Zimmermann M, Moricke A, et al. Dexamethasone in induction can eliminate one third of all relapses in childhood acute lymphoblastic leukemia (ALL): results of an international randomized

trial in 3655 patients (trial AIEOP-BFM ALL 2000). Blood 2008; 112: 9 (abstr).

5 Schultz KR, Bowman WP, Aledo A, et al. Improved early event free survival with imatinib in Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: a Children’s Oncology Group study. J ClinOncol (in press).