Левицький Анатолій Феодосійович

Співавтори:Ю.Р. Терпиловський,
О.В. Бебешко, І.С. Черняк

Ключові слова: діти, оперативне лікування, апарат зовнішньої фіксації, реабілітація.

Вступ.

При переломах та при деформаціях (вроджених та набутих) широко застосовується методика зовнішньої фіксації уламків діалізу стегнової та великогомілкової кісток за допомогою апаратів [5]. Сама методика зовнішньої фіксації кісток та їх уламків вже є функціональною, але, як і всі методики оперативного лікування має й свої ускладнення, які в результаті призводять до функціональних порушень [4] . До найбільше поширених ускладнень можна віднести: запалення м’яких тканин навколо спиць, тендовагініт, пошкодження судин та нервів, контрактура суглоба внаслідок неправильного проведення спиць, порушення іннервації та трофіки внаслідок дистракції в апараті, перелом або деформація регенерату, сповільнена консолідація [3,4, 5 ].

Другою найбільш поширеною методикою остеосинтезу є внутрішній синтез пластиною та гвинтами.

Окрім переваг металоостеосинтезу пластинами (забезпечує задовільну стабілізацію відламків кісток, не створює воріт інфекцій, не заважає динамічним функціям кінцівки,в процесі лікування має більш косметичний вигляд), має місце ряд суттєвих недоліків:

  1. необхідність великоінвазивного оперативного доступу (травматизація тканин, крововтрата)
  2. значна травматизація окістя в місці розташування пластини призводить до порушення репаративного остеогенезу
  3. недостатня біомеханічна стабільність потребує додаткової іммобілізації та пізнього навантаження кінцівки
  4. необхідність повторного оперативного втручання для видалення імпланту, що додає додаткової травми.

Окрім гарних рентгенологічних результатів повинна бути й відновлена функція хворої кінцівки. Яка ж з цих методик є більше функціональною?
Мета дослідження.

Визначити оптимальний об’єм реабілітаційного лікування після оперативного лікування патології діафізу стегнової та великогомілкової кісток із використанням апаратів зовнішньої фіксації.

Матеріали та методи дослідження.

У відділенні ортопедії та травматології НДСЛ "Охматдит" з 2005 року по 2009 роки з приводу травматичної та ортопедичної патології діалізу стегна та гомілки було прооперовано 136 дітей:

Фіксація апаратами зовнішньої фіксації Остеосинтез пластинами
Діти до 6 років 15 5
Віком від 6 до 12 років 40 23
Віком від 13 до 18 років 32 21
Загалом: 87 49
Застосування металоостеосинтезу у випадках: гострої травми, переломів, що неправильно або сповільнено консолідуються, набутих хибних суглобах стегно 20 17
гомілка 29 18
Застосування металоостеосинтезу у випадках вроджених: вкорочень, деформацій, вроджених хибних суглобів стегно 15 9
гомілка 23 5
Загалом: 87 49

Хворі були розподілені на 2 групи:

В референтній групі проводилось спостереження 87 пацієнтів, у котрих металоостеоситез кісткових відламків відбувався за допомогою апаратів зовнішньої фіксації. Вік пацієнтів коливався в межах від 0,5 року до 18-ти річного віку. Розподілення за статевою ознакою приблизно рівномірне.

Для даного виду остеосинтезу використовувались апарати зовнішньої фіксації наступних різновидів: компоновка на базі кілець та півкілець апарату Ілізарова, стрижневі апарати, спице-стрижнева компоновка апаратів.

Ускладнення у вигляді запалення м’яких тканин навколо спиць та стрижнів спостерігалось у 14 (16%) пацієнтів. Використовувалось місцеве лікування запалення тканин(збільшення частоти перев’язок, ін’єкція запалених м’яких тканин розчинами антибіотиків). Апарат в жодному з випадків демонтувати не доводилось.

Пошкодження судин та нервів під час накладання апарату не спостерігалось.

Порушення іннервації в наслідок дистракції(збільшення рекомендованих темпів дистракції в амбулаторно-поліклінічних умовах, або необхідність значної дистракціїї › 8 см) спостерігалось за типом нейропатії малогомілкого нерву у трьох пацієнтів(3,5%).Застосовувалось нейротропне лікування. На момент завершення лікування ортопедичної патології ,неврологічний дефіцит вдавалося повністю ліквідувати.

Перелом з деформацією регенерату після демонтажу апарату спостерігався у одного пацієнта (1,1%). Було проведене повторне накладання апарату, з проведенням послідуючої корекції деформації.

Контрактури колінного та гомілково-ступневого суглобів спостерігались у семи пацієнтів (8%). У п’яти пацієнтів вдавалося досягнути повного об’єму рухів у суміжних суглобах за допомогою відновно-реабілітаційного лікування. У двох пацієнтів довелося виконувати ахілопластику для виведення стопи з еквінусного положення.

В контрольній групі проводилось спостереження 49 пацієнтів, у котрих металоостеосинтез діафізу стегнової та великогомілкової кістки(в наслідок гострої чи застарілої травми, вад розвитку, в результаті коригуючих остеотомій) виконувався за допомогою пластин та шурупів.

При відновному лікуванні застосовувався так званий командний підхід до відновного лікування, який застосовується у провідних реабілітаційних центрах. В групу медиків, що здійснювала відновне лікування входили: лікар-ортопед, фізіотерапевт, масажист, інструктор з лікувальної фізкультури, протезист, психотерапевт. При необхідності до групи долучалися дієтолог, психіатр та працівники соціальних служб [2].

Відновне лікування ми розподіляли на фази, що відповідали тижням після операції [1].

Одразу хочеться сказати, що фізіотерапевтичне лікування в обох групах не відрізнялося. До нього входили: магнітотерапія, магнітно–інфрачервоний лазер на біологічно–активні точки та місце перелому, електрофорез 5% розчину новокаїну та 2% розчином кальцію хлориду на місце перелому та ін..

Відмінності є у строках призначення та видах вправ для нижніх кінцівок в післяопераційному періоді. Краще ці відмінності спостерігаються в таблиці:

Зовнішня фіксація апаратом Внутрішня фіксація пластиною
1. Перший тиждень після операції. перев’язки; ізометричні вправи для чотирьохглавого м‘язу стегна; початок відновлення рухів в пальцях ступні та колінному та гомілковостопному суглобах; дозована ходьба на милицях. Стопа була фіксована індівідальним ступне тримачем з термопластичного матеріалу «Turbocast». перев’язки.
2. Другий та третій тижні після операції. зняття швів на 12-14 добу після операції (якщо був розріз для остеотомії); закінчення курсу фізіотерапії. зняття швів на 12-14 добу після операції; закінчення курсу фізіотерапії.
Продовжували виконуватися ізометричні вправи для чотирьохглавого м‘язу стегна та починали відновлювалися рухи в пальцях ступні, в колінному та гомілковостопному суглобах.
3. Четвертий-шостий тижні після операції. контрольна рентгенографія. рентгенографія без гіпсу.
При задовільній консолідації збільшували навантаження на хвору кінцівку, навіть до повної відмови від милиць. Розпочиналися, крім ізометричних, також ізотонічні вправи для м‘язів гомілки та стегна. початок відновного лікування, що включає до себе масаж хворої кінцівки, ізометричні вправи для м‘язів гомілки та стегна, ходьба на милицях без навантаження.
Перевірялася стабільність апарату, наявність запалення спиць. Спиці, навколо яких було запалення видалялися, та проводилися нові спиці в інших точках. Також проводилися заміна спиць, які заважали рухам в суглобах або проходили через сухожилля.
4. Шостий-дванадцятий тижні після операції. За наявності задовільної консолідації за результатами рентгенографії проводився демонтаж апарату та накладалися функціональні ортези з термопластика “Turbocast”, які дозволяли давати дозоване навантаження на хвору кінцівку та робити її туалет та виконувати масаж хворого сегменту та вправи. Ізотонічні та ізометричні вправи. При недостатньому обсягу рухів у хворій кінцівці до вправ та масажу долучалися електростимуляція м’язів стегна; ходьба на милицях з дозованим навантаженням
5. Дванадцятий-шістнадцятий тижні після операції. демонтаж апарату зовнішньої фіксації в усіх випадках. Сама операція часто виконувалася навіть в амбулаторних умовах під місцевою анестезією, якщо це було потрібно. Точкові рани від спиць загоювались на 2-4 дні після демонтажу апарату, що одразу дозволяло розпочати ходьбу без милиць. При задовільній консолідації за даними рентгенографії видалялися пластини, що спричиняло додаткову травму м‘язам стегна або гомілки.
Зняття функціональної шини при наявності повної консолідації місця остеотомії або перелому. Початок ходьби без милиць після зняття швів на 10-14 добу після операції.

Результати дослідження та їх обговорення.

При спостереженні за хворими в післяопераційному періоді були отримані такі результати.

Строки консолідації переломів та зрощення великогомілкових кісток та стегнових кісток після коригуючих остеотомій та при хибних суглобах в обох групах суттєво не відрізнялися.

Але обсяг та час відновлення рухів в колінному суглобі в контрольних групах дуже відрізнялися. Як критерій достатнього початкового рівня відновлення рухів у колінному суглобі вважався кут згинання в 90º та строки початку навантаження хворої кінцівки.

В групі хворих, яким був накладений апарат зовнішньої фіксації, кут згинання колінного суглобу в 90º досягався вже на 3 тижні після операції у 75 хворих, на 4 тижні у 10 хворих та на 5 тижні у 4. У хворих, у яких остеосинтез був виконаний за допомогою пластини, розробка колінного суглобу починалася тільки після зняття гіпсової пов’язки, тобто не раніше 6 тижня після операції. Кут в 90 º був досягнутий на 7 тижні після операції у 18 хворих, на 8 тижні у 15, на 9 у 15 та на 10 тижні у 1 хворого.

В випадку із апаратами зовнішньої фіксації, дозоване навантаження розпочато на 2 добу після операції у 50 хворих, на першому тижні у 28 хворих, на 2-3 тижнях після операції у 9 хворих. У хворих, у яких остеосинтез виконаний пластиною, дозована ходьба на милицях розпочата на 4-6 тижнях після операції у 28 хворих, на шостому-дванадцятому у 21 хворого. Відповідно й строки повної відмови від милиць також відрізнялися. Повна відмова від милиць у першій групі наступила на 4-6 тижнях після операції у 80 хворих та на 6-12 тижнях у 7 хворих, в той час, як у хворих, яким був виконаний остеосинтез за допомогою пластини, повна відмова від милиць наступила на 6-12 тижнях у 21 хворого, на 12-16 тижнях у 28 хворих.

Застосування металоостеосинтезу у випадках: гострої травми, переломів, що неправильно або сповільнено консолідуються, набутих хибних суглобах з використанням апаратів зовнішньої фіксації дозволяє пацієнту приступити до навантаження хворої кінцівки вже в перші дні післяопераційного періоду.
Застосування металоостеосинтезу у випадках деформацій, вроджених хибних суглобів з використанням апаратів зовнішньої фіксації дозволяє приступити до навантаження хворої кінцівки з моменту виправлення деформації, а у випадках вроджених: вкорочень-з першого тижня дистракції.

Висновки.

Проведення повноцінної реабілітаційної терапії у дітей після оперативного лікування патології діафізу стегнової та великогомілкової кісток із використанням апаратів зовнішньої фіксації:

  • знижує кількість післяопераційних контрактур в суміжних суглобах;
  • сприяє ранньому функціональному відновленню хворої кінцівки;
  • скорочує строки фіксації в апараті
  • покращує якість життя хворої дитини.


Стаття надрукована в журналі "Травма", Том 11, № 4, 2010 г.

Список літератури:

  1. Stanley Hoppenfeld,Vasantha L. Murthy. Treatment and rehabilitation of fractures. Demos Medical Publishing, New York, 2004. –P 232-237.
  2. Susan J. Garrison. Handbook of physical medicine and rehabilitation: the basics. Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003. –P. 2-3.
  3. Голяховский В. Френкель В. Руководство по чрезкостному синтезу методом Илизарова. Бином, Москва, 1999. –Стр. 256-266.
  4. Каплунов О.А. Чрезкостный синтез по Илизарову в травматологии и ортопедии. Москва, 2002. –Стр. 3-5, 259-272.
  5. Guaracy Carvalho Filho et al. External fixation in femur fractures in children. Acta ortop. bras. vol.13 no.1 São Paulo, 2005. –P. 35-37.

Список авторів:

  1. Левицький Анатолій Феодосійович, д. мед. н., професор кафедри дитячої хірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, головний дитячий ортопед-травматолог МОЗ України/Україна, Київ, вул. Чорновола 28/1, сл. тел.- 8 – (044)-236-70-52; тел.- 8- (044)-236-51-80. E–mail: afl_ua@bigmir.net
  2. Бебешко Олексій Володимирович, к. мед. н., зав. ортопедо-травматологічним відділенням НДСЛ «ОХМАТДИТ» Україна, Київ, вул. Чорновола, 28/1
  3. Терпиловський Юрій Ростиславович, лікар ортопедо-травматологічного відділення НДСЛ «ОХМАТДИТ» Україна, Київ, вул. Чорновола, 28/1
  4. Черняк Іван Сергійович лікар ортопедо-травматологічного відділення НДСЛ «ОХМАТДИТ» Україна, Київ, вул. Чорновола, 28/1

Особенности лечения и реабилитации детей с патологией бедра и голени с использованием аппаратов внешней фиксации.
А.Ф. Левицкий, А.В. Бебешко, Ю.Р. Терпиловський, И.С. Черняк
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца
Национальная детская специализированная больница «Охматдет»
Украина, Киев 03135, ул. Черновола 28/1,
НДСБ «Охматдет», отделение ортопедии и травматологии,
+380442367052, E-mail: afl_ua@bigmir.net

Резюме: В основу исследования положен сравнительный анализ клинических наблюдений за детьми с патологией диафиза бедра и голени, лечение которых производилось в аппаратах внешней фиксации(87 человек), и при помощи пластин(49 человек). Лечение с использованием аппаратов внешней фиксации и проведением полноценной реабилитационной терапии является преимущественным методом.

Ключевые слова: дети, оперативное лечение, аппарат внешней фиксации, реабилитация.

Features treatment and rehabilitation of children with pathology of the femur and tibia with external skeletal fixation device
Levitsky A.F., Bebeshko O.V, Terpilovsky Y.R., Cherniak I.S.
National Medical University n. Bogomolets A.A.
National Children Specialized Hospital “Ohmatdyt”
Ukraine, Kyiv 03135, Chornovola str. 28/1,
“Ohmatdyt”, orthopedics and traumatology department, +380442367052, E-mail: afl_ua@bigmir.net

Summary: The research based on comparative analysis of clinical observations of children with pathology of the diaphysis of the femur and tibia, treatment of which was carried out in the external fixation device (87 patients) and with the plates (49 patients).Treatment with external skeletal fixation device and full-fledged rehabilitation therapy is the predominant method

Keywords: children, surgical treatment, external skeletal fixation device, rehabilitation