Тамара Романенко
Андрей Ткаченко


Как часто последнее время можно наблюдать картину, когда на улице или в парке счастливая мама гордо толкает перед собой большую и непохожую на прочие коляску — дизайнерскую находку и чудо инженерной мысли с двумя пассажирами внутри. Мало кого может оставить равнодушным сцена, когда у папы на руках сидят двое (а иногда и трое…) похожих друг на друга (или не очень) очаровательных карапуза.

И уж конечно, улыбка появится на лице даже самого отъявленного мизантропа при виде счастливой семейной пары, ведущей за руки или ведомой двумя ангельскими созданиями в одинаковых юбочках и бантиках, кружевных кофточках и туфельках, как две капли воды похожих друг на друга, с такими же одинаковыми воздушными шариками в руках. Не правда ли, идиллия… Но за видимым со стороны благополучием скрыто огромное количество опасностей и проблем, как сугубо медицинских (акушерских и неонатальных), так и многих других — этических, психологических, социальных и финансовых, о существовании которых даже и не подозревает большинство людей, не имевших ранее счастья быть родителями двойни (тройни, четверни…). Так какие же страшные тайны хранит в себе многоплодная беременность и чем должно отличаться акушерское сопровождение будущей многодетной мамы от обычного наблюдения за беременной женщиной?

Вставка №1

Феномен двоен (многоплодия) — аномалия для естественной природы...
Аристотель

Почему?

  • По количеству осложнений для матери и плодов в течение беременности и в родах многоплодие относится к случаям высокого акушерского и перинатального риска.
  • Дети, рождённые от многоплодных беременностей, имеют повышенный риск развития целого ряда соматических и неврологических заболеваний (в том числе ДЦП).
  • Существует целый ряд осложнений, связанный с феноменом многоплодия, непосредственной причиной и условием возникновения которых является одномоментное развитие нескольких плодов в общем плодовместилище (матке).
  • Многоплодная беременность не свойственна для Homo sapiens как биологического вида (организм женщины не приспособлен ни физиологически, ни анатомически для вынашивания и выкармливания одновременно нескольких детей).
  • Для того чтобы своевременно выявить, предупредить или уменьшить степень выраженности специфических осложнений, необходимо чёткое понимание лечащим доктором патофизиологических механизмов их развития, а также знание особенностей течения многоплодной беременности и основных рисков с нею связанных.
  • До сих пор не существует не только единых алгоритмов, но даже единой точки зрения по вопросу: «Как правильно наблюдать, лечить и родоразрешать женщин с различными вариантами многоплодной беременности?»

И этот перечень причин можно продолжить…

Всегда ли так остро стояла проблема многоплодных беременностей и родов?

Дело в том, что за последние 20 лет во всём мире отмечен резкий скачок количества многоплодных беременностей и родов, и эта тенденция сохраняется в настоящее время. И если частота разнояйцовых двоен значительно варьирует в различных регионах, то частота монозиготных двоен (развивающихся из одной оплодотворенной яйцеклетки) является относительно стабильной по всему миру и достигает 3,5–5 на 1000 беременностей. Таким образом, различия между странами в уровне многоплодия обусловливаются различной частотой дизиготных двоен (являющихся результатом оплодотворения двух различных яйцеклеток). Украина относится к группе стран с прогнозируемо низким показателем многоплодных родов. В то же время за последние 5 лет выявлено увеличение удельного веса многоплодных родов на 21,5%, а общий прирост родов несколькими плодами за период с 1999 года составил почти 30%. Однако истинный уровень многоплодия, а также частота и структура сопутствующих материнских и неонатальных осложнений, до сих пор остаются неизвестными, в связи с отсутствием в Украине единого реестра многоплодных беременностей и их исходов.

Долгое время частота многоплодия в человеческой популяции оставалась стабильной, составляя своего рода биологическую константу. Существующее соответствие между общим количеством родов и количеством рожденных двоен статистически выверено, просчитано целым рядом формул и описано математическими моделями. Так, согласно одному из расчётов на 80 родов приходится одна двойня, на 802 — одна тройня, на 803 — одна четверня и т.д. На 10 млн. родов — одни сиамские близнецы (Hellin’s Rule). Однако и это правило в последнее десятилетие претерпело изменения вследствие увеличения частоты многоплодных родов.

Что послужило причиной роста многоплодия в мире?

Одним из главных факторов, контролирующих частоту дизиготных двоен в популяции, считается уровень секреции гипофизарных гонадотропинов. Установлено, что уровень их секреции увеличивается с возрастом женщины. Известно также, что он выше у представительниц негроидной расы и ниже у японских женщин по сравнению с европейскими. Это согласуется с данными о том, что частота дизиготных двоен растёт с возрастом матери и паритетом, а также варьирует в зависимости от расовой принадлежности. Кроме того, их частота зависит и от генетической предрасположенности (наличия многоплодия в семейном анамнезе), которая в 4 раза чаще встречается по женской линии, чем по мужской. Вот почему наступление беременности в возрасте более 35 лет способствует увеличению риска возникновения многоплодия. Кроме того, рост частоты двоен может быть следствием расширения применения гормональных препаратов, в том числе для стимуляции овуляции, лечения бесплодия, а также — нерационального использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Установлено, что использование IVF в 20 раз увеличивает риск беременности двойней и в 400 раз — риск беременности тремя и более плодами. В этой связи основные меры профилактики неблагоприятных исходов применения ВРТ направлены на снижение числа переносимых эмбрионов (в идеале до одного) при повышении их качества, а также на выполнение операции редукции эмбрионов при раннем выявлении многоплодной беременности. В настоящее время во многих странах количество переносимых эмбрионов законодательно ограничено до 2-х, а не 6–7 и более, как это ранее делалось. Однако эти вопросы выходят за рамки сугубо медицинских, так как имеют этический, религиозный, экономический и национальный подтекст.

Так, например, в Италии, Ирландии, на Мальте действует запрет на криоконсервацию эмбрионов: «Нельзя замораживать человека», — сказал понтифик… Поэтому все полученные при IVF эмбрионы подсаживаются в матку. В экономически менее развитых странах люди, которым удалось собрать средства для проведения ВРТ, хотят сразу двоих (троих) детей за одну процедуру (в том числе и из соображения экономии средств). Таким образом, эти вопросы нуждаются в дальнейшем обсуждении с привлечением широкой аудитории (в том числе медиков, репродуктологов, акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров, психологов, представителей религиозных кругов и социальных служб).

Какие основные риски для матери и ребёнка таит в себе многоплодная беременность?

На сегодняшний день очевидно, что многоплодная беременность предъявляет повышенные требования к женскому организму. У 70–85% женщин при наличии многоплодия отмечаются различные осложнения беременности, причем частота некоторых из них более чем в 2–3 раза выше, чем при одноплодной беременности. Говоря об осложнениях многоплодной беременности, прежде всего следует различать неспецифические акушерские и неонатальные осложнения (те, которые могут возникать и при одноплодной беременности) и специфические осложнения (возникающие только при одновременном нахождении в полости матки нескольких плодов, плацент и амнионов). Популяционные исследования, проведенные в 13 европейских странах, показали, что риск материнской смертности при многоплодии возрастает в 2,9 раза по сравнению с беременностью одним плодом.

Наиболее частыми неспецифическими осложнениями многоплодной беременности являются:

  • ранний токсикоз,
  • угроза прерывания беременности,
  • невынашивание и недонашивание,
  • преэклампсия (эклампсия),
  • анемия,
  • многоводие,
  • кровотечение во время беременности и в родах (в том числе преждевременная отслойка плаценты),
  • инфекции мочевых путей,
  • послеродовые воспалительные заболевания и т.д.

В наших собственных исследованиях (проведенных в Киевском областном центре охраны здоровья матери и ребёнка в 2004–2009 годах) оказалось, что отягощенное течение гестации имело место у 98% беременных с многоплодием (249 многоплодных родов).

Вставка №2

Продолжительность гестации и вес детей при рождении обратно пропорциональны количеству вынашиваемых плодов

Преждевременные роды являются одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин с многоплодием, составляя от 43 до 87% и резко возрастая с увеличением порядка многоплодия (до 97–100% при беременности четверней). В то же время гестационный возраст и вес плодов являются двумя наиболее важными факторами, влияющими на перинатальную заболеваемость и смертность. Наиболее вероятной причиной, вызывающей преждевременные роды при многоплодии считают перерастяжение мышечных волокон матки, которое, в отличие от наблюдаемого при одноплодной беременности, начинается во II триместре, а также прогрессирующий дефицит маточно-плацентарного кровотока. Кроме того, перерастяжение матки при многоплодной беременности обусловливает раннее укорочение и раскрытие шейки матки и, следовательно, возможность контакта плодных оболочек с бактериальной флорой влагалища, что приводит к развитию амнионита с последующим преждевременным излитием околоплодных вод.

С целью своевременной и адекватной оценки состояния шейки матки у беременных с многоплодием профессор Birgit Arabin (Нидерланды) предложила проводить в динамике УЗ-исследование с помощью ТВД в двух положениях: стоя и лёжа (причём именно в такой последовательности!).

Датчик вводит сама пациентка, после чего доктор оценивает 2 основных параметра:

  1. Длину шейки матки от наружного до внутреннего зева (более 26 мм — стоя).
  2. Диаметр внутреннего зева (менее 10 мм — стоя).

Возможно проведение повторного исследования после дозированной физической нагрузки (ходьба, приседания, велотренажёр). Показано, что при длине цервикального канала менее 24 мм беременность прерывается досрочно в 60% случаев. В то же время наиболее информативным в плане прогноза преждевременных родов считается определение диаметра внутреннего зева (более 10 мм — прогноз неблагоприятный).

В настоящий момент считается доказанным факт неблагоприятного влияния на дальнейшее вынашивание многоплодной беременности профилактического наложения шва на шейку матки (независимо от методики и шовного материала). Так, при двойнях профилактическое наложение подобного шва повышает риск преждевременных родов с 23% до 75% (B. Arabin).

Не менее серьезным осложнением многоплодной беременности является преэклампсия. Частота ее варьирует от 6 до 68% (в наших исследованиях — 51,3%). Частота развития HELLP-синдрома также выше, чем при одноплодной, и достигает 1,0%. Следует заметить, что преэклампсия встречается в 2 раза чаще у первородящих женщин, чем у повторнородящих. Полагают, что пол плодов и зиготность при многоплодной беременности не влияют на частоту преэклампсии, в то же время частота ее достоверно выше при монохориальном типе плацентации.

«Обычным осложнением» многоплодной беременности является анемия, которая встречается, по разным данным, в 9–87% случаев (в наших исследованиях — 75,6%). Несмотря на столь разные абсолютные показатели, все авторы указывают, что частота анемии при многоплодии возрастает в 1,5–3,5 раза по сравнению с одноплодной беременностью. В чём же возможные причины? При многоплодной беременности объем циркулирующей крови увеличивается дополнительно на 20%, по сравнению с одноплодной. При этом в большей мере — за счет увеличения объема плазмы. Первоначальное увеличение эритропоэза может в дальнейшем привести к истощению запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Количество женщин с анемией возрастает с увеличением гестационного возраста, при этом возрастает также степень тяжести анемии. Считается необходимым установление истинного характера анемии и отличия железодефицитной анемии от физиологической гемодилюции при многоплодии.

Чаще, чем при одноплодной беременности, при многоплодии наблюдаются послеродовый эндометрит, кровотечение в послеродовом периоде, инфекции мочевых путей, что связывают с большими размерами плацентарной площадки и большей частотой оперативного родоразрешения, атонией миометрия, вызванной внезапной декомпрессией перерастянутой матки, более выраженным расширением мочеточников и физиологическим гидронефрозом.

Вставка №3

Многоплодие — это все те же проблемы акушерства, но возведённые в квадрат, куб, … , которые имеют склонность к возрастанию в геометрической прогрессии.
А. В. Михайлов

Наряду с высокой частотой осложнений для матери при многоплодной беременности возрастает вероятность неблагоприятного исхода для плода. Хотя роды двумя и более плодами составляют всего 1–2% от всех родов (в Украине — 0,96%), показатель перинатальной смертности при многоплодии в 5–10 раз выше, чем при беременности одним плодом. Наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности при многоплодии является недоношенность как результат преждевременных родов и малый вес детей при рождении.

Каждая вторая беременность двойней завершается родами до или на 36 неделе беременности и каждая вторая беременность более высокого порядка заканчивается родами до 32 недели беременности. От 50% до 75% случаев перинатальной смертности при многоплодной беременности приходится на детей, масса которых при рождении менее 1500 г и которые рождены до 30 недели гестации. Согласно существующим мировым стандартам, реанимационную помощь 1-му новорожденному в 29 недель могут оказать в полном объёме 3 неонатолога, иначе эта помощь недостаточно эффективна! А при тройне — в родзале должны быть одномоментно 9 квалифицированных неонатологов — сколько в Украине клиник, которые могут себе это позволить?

Следующая по значимости причина перинатальной заболеваемости и смертности при многоплодии — задержка внутриутробного развития плодов, которая, как правило, является следствием плацентарной недостаточности и наблюдается более чем у 30–60% беременных. На основании определения биометрических показателей при УЗ-исследовании выделяют различные типы развития плодов у женщин с двойней. При физиологическом типе биометрические показатели плодов в динамике практически не отличаются от аналогичных данных при нормальном течении одноплодной беременности, а также не выявляется существенных различий — диссоциации в размерах первого и второго плодов. При гипотрофии и отсутствии диссоциации (в пределах до 10–20% массы тела) биометрические показатели первого и второго плодов практически одинаковы, но существенно отличаются от аналогичных данных при одноплодной беременности.

При диссоциированном типе развития плодов (более 20% массы тела большего плода) возможны два варианта:

  • физиологическое развитие одного плода и гипотрофия второго;
  • гипотрофия обоих плодов при наличии диссоциации.

Существует точка зрения, что рост плодов при двойне начинает замедляться приблизительно в тот момент, когда вес обоих соответствует весу одного плода при 36-недельном сроке гестации. На основании антропометрических данных, полученных при обследовании 250000 (!!!) близнецов, L.Keith и I.Blickstein составили перцентильные таблицы развития (роста) плодов при двойнях и предложили считать нормой фетометрические показатели при многоплодии, находящиеся в пределах от 10 до 50 перцентили, меньше 10 перцентили трактовать как задержку внутриутробного развития (ЗВУР), а больше 50 перцентили — как гипертрофию (для двоен). Ими же установлено, что до 35 недель гестации биометрические показатели двоен и троен превышают 10-ю перцентиль для одноплодных, затем тройни начинают отставать от 10-й перцентили, а двойни пересекают 10-ю перцентиль для одноплодных беременностей только в 38 недель. В то же время общий вес плодов при двойнях и тройнях всегда превышает 90-ю перцентиль веса ребёнка при одноплодной беременности.

Так как же природе обеспечить плодовместилищу возможность принять двойную, тройную нагрузку на протяжении всего срока, необходимого для вынашивания беременности?

  • Уменьшить размеры плодов.
  • Уменьшить массу плодов.
  • Уменьшить длительность гестации.

Природа выбирает 3-й вариант, с использованием механизмов 1 и 2.

Предложены различные объяснения этому феномену — ограниченный рост плацент из-за переполнения матки, невозможность адекватного снабжения питательными веществами для поддержки нормального роста плодов, а также недостаточное кровоснабжение матки и маточно-плацентарного бассейна для поддержки роста более чем одного плода.

Если перейти к высшей математике и попробовать применить в акушерстве формулу Эйнштейна: E = mс2, где E — энергия (то есть калории, питание беременной, прибавка веса), m — масса плода (плодов), а с2 — некий коэффициент, станет понятно, что ранняя, адекватная прибавка веса при многоплодии может дать хорошие клинические результаты и улучшить прогноз вынашивания близнецов. На основании многоцентровых многолетних наблюдений был составлен портрет «идеальной матери» для многоплодной беременности.

Акушерский прогноз и перинатальные результаты при многоплодии лучше:

  • у многорожавшей женщины;
  • ростом выше 165 см;
  • старше 35 лет.

Степень акушерского и перинатального риска при многоплодии выше у:

  • юных;
  • первобеременных;
  • ростом ниже 165 см.

Говоря о специфических осложнениях многоплодной беременности, большое значение имеет также определение особенностей плацентации. Напомним, что в зависимости от типа плацентации двойня может быть дихориальной (дихориальной-диамниальной, ДХДА) и монохориальной (монохориальной-моноамниальной, МХМА или монохориальной-диамниальной, МХДА). Приблизительно 80% плацент при беременности двойней являются дихориальными, 20% — монохориальными. Дизиготные (двуяйцовые) двойни — всегда дихориальные, в то же время монозиготные (однояйцовые) двойни в зависимости от сроков, когда происходит деление надвое, могут быть монохориальными и дихориальными (при раздельной имплантации монозиготных близнецов).

Тип плацентации является фактором, который существенно влияет на перинатальную заболеваемость и смертность. При монохориальном типе плацентации наблюдается значительно большее количество осложнений беременности, в связи с чем перинатальная смертность в 2–3 раза больше, чем при дихориальном. Так, смертность плодов составляет при МХМА-двойне 50%, при МХДА — 26%, а при ДХДА — 9%.

Предложена следующая градация степени перинатального риска при многоплодии:

  • низкая степень акушерского и перинатального риска (ДХДА-двойня);
  • высокая степень акушерского и перинатального риска (МХДА- и МХМА-двойня, 3+, аномалии развития плодов).

Вставка №4

Кульминацией возможных акушерских, перинатальных и неонатальных осложнений является монозиготная, монохориальная, моноамниотическая двойня.
Asim Kurjak

Монохориальная плацента — единая структура, в 90–95% содержащая сосудистые анастомозы между плацентарными системами кровообращения двух плодов, что в ряде случаев является основой для развития таких серьезных осложнений многоплодной беременности как синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ) и синдром обратной артериальной перфузии (Рис.4). СФФТ осложняет течение беременности у 10–15% монохориальных двоен (или около 4% всех беременностей двойнями). Для данной патологии характерны различные по числу и размеру артериовенозные анастомозы в плаценте, по которым осуществляется однонаправленный (или асимметричный двунаправленный) ток крови от одного плода к другому. При этом плод-донор — маленький, с выраженной задержкой развития, анемией, гиповолемией в сочетании с маловодием, а плод-реципиент — крупный, с полицитемией, гиперволемией, кардиомегалией и застойной сердечной недостаточностью и многоводием. Острое многоводие в сочетании с диссоциированным развитием плодов может быть первым клиническим симптомом СФФТ. При выраженном СФФТ наступает антенатальная гибель одного плода с последующей острой гиповолемией второго плода, переносом тромбопластического материала от умершего плода к живому и развитием у него ДВС-синдрома и церебральных нарушений, что представляет непосредственную угрозу для его жизни и тяжёлой инвалидизации в последующем. Перинатальная смертность при некорригированном СФФТ — от 60% и более, в зависимости от сроков возникновения и степени выраженности. В связи с этим актуальной является проблема его ранней диагностики и выбора метода лечения.

В настоящее время с целью коррекции состояния плода(ов) при СФФТ применяются:

  • амниодренаж (разгрузочные амниоцентезы) — паллиатив, хотя иногда 1–2 процедур бывает достаточно, чтобы остановить процесс;
  • лазерная коагуляция анастомозов (открытым способом или фетоскопически) — общепризнанный золотой стандарт, сопряжённый однако с большим риском (в 18% случаев в течение 48 часов происходит гибель одного из плодов);
  • селективный фетисайд (селективная редукция плода).

Возможна также выжидательная тактика ведения СФФТ при полной осведомлённости родителей о существующих рисках для плодов и прогнозе благоприятного исхода для каждого из них. Что же касается селективного фетисайда — тут возникает ряд этических и, возможно, правовых вопросов, так как речь идёт о необходимости ятрогенного умерщвления одного, пусть тяжело страдающего, но ещё живого плода в надежде сохранить жизнь, а главное — здоровье, второму. При этом окончательное решение должны принимать родители детей, а задача врача — объяснить и обосновать необходимость подобной процедуры. Здесь, как и во многих других ситуациях, возникающих во время вынашивания многоплодной беременности, женщине может понадобиться помощь квалифицированного психолога.

Многие исследователи отмечают большую частоту врожденных пороков развития (ВПР) при многоплодной беременности по сравнению с одноплодной (и чаще у монозиготных близнецов). При двойне ВПР наблюдаются в 4–6% случаев, это в 2 раза чаще, чем при беременности одним плодом. Аномалией, характерной только для многоплодной беременности, являются сросшиеся близнецы. Это редкое осложнение, частота которого составляет 1 случай на 300000–100000 живорожденных. Диагностика этой патологии осуществляется с помощью УЗ-исследования, амниографии, компьютерной томографии и МРТ.

Специфическим осложнением многоплодной беременности является гибель одного из плодов. По данным некоторых авторов, на 10 беременностей двойней приходятся только одни многоплодные роды. На основании УЗ-исследований в ранние сроки беременности установлено, что в отдельных случаях происходит элиминация одного из плодных яиц (по крайней мере в 20–30% случаев беременностей двойнями). Причиной может быть анэмбриония или гибель одного эмбриона, который по мере прогрессирования беременности подвергается постепенной резорбции. Этот феномен известен как феномен «исчезнувшего близнеца» (vanishing twin) и наблюдается большей частью в течение первых 7 недель гестации. При монохориальной двойне замерший плод (4–12% случаев) «никуда не исчезает», а его гибель сопровождается резким падением АД в сосудистом русле, резкой трансфузией крови, острой гипоксией головного мозга и перинатальным повреждением ЦНС у выжившего плода.

Причинами антенатальной гибели во 2 или 3 триместре могут быть выраженная плацентарная недостаточность, хромосомные аномалии и врожденные пороки развития, СФФТ, а также так называемые дискордантные состояния плодов, когда повреждающие факторы экзо- или эндогенного происхождения действуют преимущественно на один плод. Смерть одного из близнецов сопряжена с высоким риском заболеваемости и смертности второго близнеца, особенно в случае монохориальной двойни. Ведение беременности при антенатальной гибели плода зависит от срока гестации и типа плацентации и должно быть индивидуализированным. Большинство акушеров придерживаются выжидательной тактики при тщательном наблюдении за состоянием второго близнеца и беременной женщины (доплерометрия и биофизический профиль в динамике).

При невозможности предотвратить преждевременные роды и рождении 1-го плода до 24 недель гестации, по существующему европейскому опыту (Португалия, Нидерланды) 2-й (3-й) может оставаться в матке, при этом беременность пролонгируется и выживаемость 2-го плода достигает 60%, а после 29 недель гестации — до 90% (B. Arabin).

При перинатальном сопровождении ДХДА считают целесообразным использование УЗ-фетометрии в 26, 30, 33, 36 недель беременности с обязательным проведением трансвагинальной цервикометрии и доплерометрии в магистральных сосудах плодов. Дополнительным методом может быть определение биофизического профиля плодов, который имеет высокую диагностическую ценность выявления «нормы» и достаточно большой процент ложнонегативных результатов при нарушении состояния плода. Рекомендованные сроки родоразрешения — полных 37–38 недель.
Беременные с монохориальными двойнями (МХДА) между 24 и 30 неделями гестации должны наблюдаться 1 раз в 2 недели, а после 30 недель — еженедельно (включая общий осмотр, акушерское обследование, УЗИ, цервикометрию, доплерометрию в сосудах пуповины, СМА, венозном протоке). Тактика родоразрешения должна быть определена в 32–34 недели, а родоразрешение возможно начиная с 36 недель беременности (если нет показаний для досрочного окончания беременности), но не позднее полных 38 недель.

Элективное родоразрешение при МХМА двойне показано только тогда, когда есть убедительные данные, что дальнейшее пролонгирование беременности может повредить плодам. Когда же родоразрешать женщину при физиологическом течении МХМА многоплодия (B. Arabin):

  • до 32 недель — ещё рано;
  • в 37–38 недель — может быть слишком поздно;
  • 35–36 недель — оптимально!

В большинстве европейских стран предпочтение отдаётся программированному родоразрешению (индуцированные роды) в 38 полных недель, так как доказано, что дальнейшее пролонгирование беременности влечёт за собой достоверное увеличение риска внутриутробной гибели одного или обоих плодов, причина которой остаётся неясной. В случае если у доктора нет достаточного опыта ведения многоплодных родов — лучше провести элективное кесарево сечение. К сожалению, на сегодняшний день отсутствует общепринятый алгоритм акушерского и перинатального сопровождения пациенток с многоплодием различной степени, формы и генеза, что не даёт нам возможности дать окончательные рекомендации практикующим акушерам-гинекологам, ведущим таких пациенток.

В то же время вопрос: «Так что же таит в себе многоплодная беременность — двойное счастье для родителей или медико-социальную проблему?» — остается пока риторическим и побуждает нас к продолжению научно обоснованной дискуссии.

 

По материалам партнерского издания
"З Турботою про Жінку"