Організація-розробник:
Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України
Інститут нейрохірургії ім. А.П.Ромоданова АМН України

Укладачі:
зав. відділенням інтенсивної терапії ІЕІХ, к.м.н., ст.н.с.  В.В.Кононенко
професор, д.м.н., науковий консультант ІНХ Л.П.Чепкій
д.м.н., ст.н.с., керівник міського реабілітаційного центру нейроінфекцій О.О.Ярош
професор, д.м.н., Заслужений діяч науки і техніки, науковий консультант ІЕІХ  Ю.А.Барштейн
зав. лабораторією імунології з групою патоморфології ІЕІХ, к.м.н., ст.н.с. І.Л.Маричев
зав. нейрохірургічної клініки гострих запалень нервової системи ІНХ, к.м.н. Р.В.Гавриш

The main institutes-elaborators:
L.V. Gromashevskyi Institute of Epidemiology and Infection Diseases of Ukraine AMS;
A.P. Romodanov Institute of Neurosurgery of Ukraine AMS

Compliers:
Kononenko V.V.,
Chepkii L.P.,
Yarosh O.O.,
Barshtein Yu.A.,
Marychev I.L.,
Gavrysh P.V.

Цитомегаловірусна інфекція (синоніми: цитомегалія, вірусна хвороба слинних залоз, інклюзійна цитомегалія, хвороба з включеннями; salivarygland virus disease) – широко розповсюджена вірусна інфекція, яка характеризується багатобарвними проявами від безсимптомного перебігу до тяжких генералізованих форм з ураженням внутрішніх органів та центральної нервової системи (ЦНС).

ЦМВ – ДНК-вмісний - вірус родини Herpesviridae, або герпесвірус 5 типу (herpes human virus – HHV-5).   Між окремими штамами ЦМВ мають місце антигенні розбіжності. Володіє властивостями, загальними для всіх вірусів групи герпесу. Вірусні енцефаліти складають 20-30 % інфекційних уражень центральної нервової системи (ЦНС). Серед спорадичних енцефалітів герпесвірусами обумовлено 64 %. При відсутності специфічної етіотропної терапії летальність від герпесвірусних енцефалітів може перевищувати 70-90 % і лише 2,5 % таких пацієнтів повністю видужує. Герпесвірусні інфекції стали однією з провідних медико-соціальних проблем на заході і набувають загальнодержавного значення у нас.

Європейським регіональним бюро ВООЗ (1984 р.) ЦМВ-інфекція була внесена до переліку хвороб, які визначать майбутнє “обличчя” інфекційної патології у ХХ1-му сторіччі. Резервуаром та джерелом інфекції – є тільки людина. ЦМВ може знаходитись у всіх виділеннях людини: слині, молоці, сечі, екскрементах, сім’яній рідині, у вагінальному секреті, крові, сльозах. Шляхи передачі ЦМВ: вертикальний (від матері плоду внутрішньоутробно), горизонтальний (повітряно-крапельний, контактно-побутовий – “хвороба поцілунків”, статевий, парентеральний, особливо при переливанні крові та її препаратів, трансплантації органів і тканин). Групу підвищеного ризику складають наркомани, гомосексуалісти, ВІЛ-інфіковані. Після первинного інфікування ЦМВ залишаються в організмі людини на все життя. Періодично він репродукується в лейкоцитах крові зовні здорової людини. Специфічні антитіла до ЦМВ знаходять у 50-80 % дорослих людей, що вказує на широке розповсюдження інфекції. В країнах, які розвиваються, цей показник ще вищий.

1. цитологічні дослідження,
2. гістологічні дослідження біоптатів,
3. імунофлюоресцентне дослідження мазків-відбитків та біоптатів,
4. імуноферментний аналіз (специфічні IgG, IgM),
5. полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) – якісна і кількісна,
6. вірусологічне дослідження біоматеріалу. 

Докладно охарактеризовано кожний з вищеозначених методів. Підкреслено, що  при серологічному обстеженні виявлення специфічних анти-ЦМВ IgG в сироватці крові говорить тільки про факт інфікування людини ЦМВ, але ні в якому разі, навіть при дуже високих цифрах, не свідчить про можливу активацію процесу. Знайдення анти-ЦМВ IgG в СМР може мати місце при пошкодженні гематоенцефалічного бар’єру і проникності антитіл з крові в спиномозкову рідину, але в такому випадку кількість цих антитіл не перевищує 1:10. Більш високий вміст анти-ЦМВ IgG в СМР свідчить про їх інтратекальне походження.

Визначення специфічних анти-ЦМВ IgM в сироватці крові є підтвердженням активації ЦМВ-інфекції. Слід пам’ятати, що ці антитіла зберігаються в крові після активації процесу протягом 30-45 діб. Тому, повторно виявлені позитивні анти-ЦМВ IgM протягом цього терміну не повинні бути приводом до висновку про продовження активності ЦМВ-інфекції при позитивних результатах клінічного та лабораторного перебігу хвороби.

ПЛР – найбільш швидкий (3 години) та достовірний метод діагностики ЦМВ-інфекції. Матеріалом для дослідження можуть бути будь-які біологічні середовища (кров, спиномозкова рідина, слина, сеча та ін.). При постановці діагнозу ЦМВ-енцефаліту первинне значення має знайдення ДНК ЦМВ в спиномозковій рідині. Розповсюджена методика якісного визначення ЦМВ з чутливістю > 100.000 вірусних копій/мкл. При негативному результаті такої ПЛР  слід пам’ятати, що кількість ЦМВ може бути меншою при активному ЦМВ-процесі. Існують методики ПЛР з кількісним визначенням ЦМВ з чутливістю 5-10 вірусних копій/мкл, але в нашій країні вони поки що відсутні. Методика ПЛР на сьогодні вважається у світі “золотим стандартом” діагностики ЦМВ-інфекції, як і інших інфекцій. В Рекомендаціях наведено дані щодо класифікації неврологічних форм ЦМВ інфекцій, а також щодо особливостей клінічного перебігу та симптоматики всіх форм захворювання. Детально описані особливості клініки невідкладних станів у хворих на ЦМВ-енцефаліт (набряк-набухання головного мозку, судомний синдром, кірковий синдром, нейропаралітичні розлади, злоякісна гіпертермія, ДВЗ-синдром, тощо). Окремий розділ присвячено диференційній діагностиці ЦМВ-енцефалітів та нейрохірургічної патології. Щодо лікування ЦМВ-інфекції, то єдиними препаратами, ефективність яких була доведена в лікуванні ЦМВ-інфекції у контрольованих, подвійних сліпих, рандомізованих клінічних дослідженнях, є ганцикловір (Цимевен, “Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд.”, Швейцарія; зареєстрований в Україні) та фоскарнет (Фоскавір, “Астра”, Швеція). Ацикловір по відношенню до ЦМВ у 50 разів менше активний, ніж ганцикловір. Відарабін, віразол, неовір, віферон, циклоферон, декарис, Т-активін, тімозин, тімалін при клінічно явній ЦМВ-інфекції у дорослих та дітей в монотерапії неефективні.

Цимевен – є аналогом пуринового нуклеозиду дезоксигуанідину, нормального компоненту ДНК. В клітинах, уражених ЦМВ, цимевен перетворюється спочатку в монофосфат, а потім у трифосфат, який гальмує синтез ДНК та реплікацію вірусу.

Долає ГЕБ – коефіцієнт проникності СМР/кров  - 41 %, досягає терапевтичної концентрації в СМР.

У хворих з генералізованими формами ЦМВ-інфекції та ЦМВ-енцефалітом цимевен застосовується у вигляді внутрішньовенних інфузій. Вводиться цимевен у розрахунку 5 мг/кг з постійною швидкістю протягом години кожні 12 годин (тобто 10 мг/кг на добу). Курс лікування цимевеном складає 14 – 21 день.

Хворим з імунодефіцитними станами та ризиком розвитку рецидиву ЦМВ-енцефаліту цимевен вводять по 6 мг/кг на добу 5 разів на тиждень або по 5 мг/кг на добу щоденно. При лікуванні цимевеном можливий розвиток нейтропенії та гранулоцитопенії, тромбоцитопенії, тому необхідно в процесі лікування суворо контролювати картину крові.Підкреслено, що токсичність препарату не повинна бути причиною відмови від лікування в ситуаціях із загрозою життю хворого. Використання цимевену призводить до покращання або стабілізації ЦМВ-ретиніту у 80 – 90 % випадків; ефективність цимевену при ураженні ЦМВ шлунково-кишкового тракту складає 70 – 85 %; при лікуванні ЦМВ-пневмонії позитивний ефект спостерігається в 60 – 65 % хворих. При лікуванні цимевеном ЦМВ-енцефаліту летальність знижується з 90 – 100 % до 22 %.

При неможливості проведення інфузійного використання цимевену з метою профілактики рецидивів ЦМВ-інфекції та ЦМВ-енцефаліту використовується його пероральна форма: цимевен у капсулах . Можливе поєднане лікування ЦМВ-енцефаліту цимевеном та гіперімунним гамма-глобуліном (Цитотек, Німеччина).

Протицитомегаловірусний імуноглобулін (Біофарма, Україна) – для внутрішньом’язевого (в/м) введення призначається по 2-4 мл в/м щоденно протягом 10-20 днів. Для в/в введення може використовуватись полівалентний людський імуноглобулін (Сандоглобулін, “Novartis Farma A.G.”, Швейцарія), до складу якого входить широкий спектр опсонізуючих і нейтралізуючих антитіл проти бактерій, вірусів і інших збудників інфекційних захворювань. При генералізованій ЦМВ-інфекції та ЦМВ-енцефаліті сандоглобулін призначається в дозі 0,4 – 1,0 г/кг маси тіла на добу на протязі 1 – 4 діб. В разі необхідності повторюють курсове введення препарату через тиждень. При хронічному та рецидивуючому перебігу ЦМВ-енцефаліту можливе повторне призначення препарату один раз у 4 тижні в дозі 0,4 г/кг маси тіла.

Пролонгація введення сандоглобуліну показана якщо рівень загального IgG в плазмі крові нижче 5 г/л. Імуноглобулін людський нормальний для внутрішньовенного введення (Біофарма, Україна) – показання та методика використання ті ж самі, що і для сандоглобуліну. Окремі розділи присвячено значенню інтерферонів в лікуванні ЦМВ-енцефалітів, а також патогенетичній терапії окремих форм захворювання та супроводжуючих синдромів. Матеріали Рекомендацій розраховані на лікарів різних спеціальностей: інфекціоністи, неврологи, нейрохірурги, анестезіологи-реаніматологи, терапевти, педіатри. Рекомендації можуть бути використані в навчальному процесі та на курсах підвищення кваліфікації лікарів.