Пыриг Л. Нефрологическая помощь в Украине // Doctor.-2001.-№6.-С.9-11

Нефрология, молодая клиническая специальность, автономизировалась из общей терапии в 60-х годах минувшего столетия. Сравнительно позднее ее выделение обусловлено недостаточным в свое время пониманием патогенеза иммуновоспалительных, инфекционно-воспалительных, обменных и других болезней почек, сложностью их дифференциальной диагностики, низкой эффективностью лечения. И только достижения иммунологии, генетики, молекулярной биологии, внедрение в медицинскую практику прижизненного исследования почечной ткани на уровне световой, электронной микроскопии, иммуногистологии, гистохимии, использование средств иммунотропной (преимущественно иммунодепрессивной) терапии, внепочечных методов очищения крови, трансплантации почки, обогащение арсенала лекарств создали весомую основу для развития научной нефрологии и прогресса нефрологии клинической.
Почки - особый орган: они не только подвержены первичному поражению, но и являются органом-мишенью при патологических состояниях других органов и систем. Это обусловливает значимость нефрологии как своеобразной интегрирующей медицинской специальности. Поражение почек может быть иммуноопосредованной, инфекционной, обменной, токсической, гемоциркуляторной природы, может носить характер осложнения, причем именно это вторичное поражение нередко определяет тяжесть состояния больного, прогноз заболевания и лечебную тактику. Часто оно является следствием токсического действия лекарств, применяемых в лечении первичного (основного) заболевания. Сложность диагностики болезней почек связана с тем, что их течение характеризуется слабой выраженностью симптомов или даже их отсутствием. Поэтому выявление таких заболеваний требует определенной активности со стороны врача, базирующейся на знании факторов риска их возникновения, к которым относятся: беременность, экстремальные условия, отягощенная наследственность, продолжительное употребление лекарств (особенно с нефротоксическим действием), вакцинация, работа на вредном производстве, гипертензия, инфекции (острые и хронические), аллергозы, системные заболевания соединительной ткани, обменные, эндокринные болезни, болезни крови, злокачественные опухоли (паранеопластические нефропатии), аномалии развития мочевой системы.
Нефрологическая нозология сводится главным образом к таким болезням, как первичный и вторичный гломерулонефрит (поражение почек, с которым наиболее часто сталкивается в своей практике терапевт), пиелонефрит, первичный и вторичный (наиболее распространенная болезнь почек), интерстициальный нефрит, амилоидоз, нефропатии врожденные, наследственные, радиационные, первичный нефросклероз, поздний гестоз. Если пациент родом с Балканского полуострова, особенно из Болгарии, то при наличии соответствующей симптоматики следует предполагать эндемическую балканскую нефропатию. Независимо от первичной болезни, к компетенции нефролога относятся больные с хронической и острой почечной недостаточностью, а также с пересаженной почкой.
Принимая во внимание факторы риска поражения почек и то, что эти поражения возникают и проявляются в основном в детском и подростковом возрасте, манифестируют преимущественно в виде мочевого (реже - нефротического) синдрома, с возможной артериальной гипертензией, можно утверждать, что их диагностика, дифференциация будут успешными лишь при условии надлежащей грамотности врачей различных специальностей в вопросах нефрологии, их тесного контакта с нефрологами.
В этой связи нужно упомянуть практически все специальности: урологию, педиатрию, оториноларингологию, фтизиатрию, хирургию, акушерство, дерматологию, ревматологию, кардиологию, клиническую иммунологию, медицинскую генетику, токсикологию, профпатологию, эндокринологию, ортопедию, офтальмологию, инфекционные болезни, гематологию, онкологию, неврологию.
Чтобы уяснить важность нефрологической патологии в общемедицинском и социально-экономическом плане, нужно уточнить ее эпидемиологические аспекты.
Среди пациентов общетерапевтического стационара больные нефрологического профиля составляют от 2,03 до 6,6 %. Среди причин смерти "нефрит, нефротический синдром, нефроз" занимают 1 %. При этом, например, в 1993-1994 годах смертность в Украине на 100 тыс. населения, по данным Министерства статистики, составляла соответственно 3,0 и 2,9 % (среди мужчин - 3,5 и 4,1 %, среди женщин - 2,6 и 1,8 %).
Однако значимость нефрологической патологии определяется не частотой, а тяжестью течения болезней почек в сравнении с другими заболеваниями (Ермаков Ю.А. и соавторы, 1998). Больные этого профиля становятся инвалидами в молодом, работоспособном возрасте, у них развивается почечная недостаточность, лечение которой внепочечными методами очищения крови, а также трансплантация почки слишком дорогостоящи в Украине, и потому - малодоступны. Так, средний возраст пациентов с хроническим гломерулонефритом (ГН), которых лечат с помощью гемодиализа, составляет в Украине 39,4±5,4 года, а во Франции - 50,3±14,4 года. Почти половина больных сахарным диабетом, заболеваемость которым в мире неуклонно возрастает, умирают от хронической почечной недостаточности.

К сожалению, о положении дел в Украине, связанном с заболеваемостью болезнями почек и их распространенностью, мы имеем очень приблизительное представление. С 1971 до 1978 года статистическая отчетность включала только показатели распространения хронического ГН среди городского населения, в 1978-1981 гг. - среди всего населения, в 1982-1991 гг. - распространения "нефрита, нефротического синдрома, нефроза" (очень неопределенные понятия) и с 1992 г. - острого, хронического ГН, инфекций почек (очень обобщенное понятие), хронического пиелонефрита (входит в понятие "инфекции почек") среди всего населения. На самом деле статистические показатели в большей мере отражали и отражают степень выявления патологии, чем реалии ее распространенности. Ведь увеличение числа случаев хронического ГН в городах (с 60,6 на 100 тыс. населения в 1971 г. до 120,6 в 1981 г.) можно объяснить улучшением их выявления.
Согласно статистическим данным, поступившим в Минздрав Украины из областных управлений здравоохранения, заболеваемость острым гломерулонефритом с 1995 по 2000 год увеличилась в Украине с 6,7 до 8,2 (в 1999 г. - 9,5) на 100 тыс. населения. Вызывают удивление значительные расхождения этого показателя: от 4,7 (Кировоградская область) до 14,6 (Волынская область).
Распространенность хронического пиелонефрита в Украине в 1995 г. составляла 655,9 случая на 100 тыс. населения, но опять-таки с огромным расхождением в отдельных областях. Летальность на нефрологических койках для взрослых в 2000г., в среднем по Украине, составляла 0,9.
Неполная осведомленность относительно эпидемиологии заболеваний почек в Украине обусловлена не только ограниченностью нефрологической статистической номенклатуры, но и ее недостоверностью. В статистическую отчетность помимо острого, хронического ГН и хронического пиелонефрита целесообразно включить такие нозологические единицы, как острый пиелонефрит, первичный интерстициальный нефрит, системные болезни соединительной ткани с преобладающим поражением почек, диабетическую нефропатию, амилоидоз с преобладающим поражением почек, острую и хроническую почечную недостаточность. Все эти патологические состояния имеют шифровые соответствия в Международной классификации болезней десятого пересмотра.

Расширение спектра отчетности, повышение достоверности диагностики при нынешних обстоятельствах в Украине в большей степени зависят не от материально-технического обеспечения медицинской отрасли, а от грамотности врачей, в том числе и врачей-нефроло-гов. 2,5-месячный срок специализации по нефрологии врача-терапевта крайне недостаточен, даже с учетом того, что в Украине, как и во всех постсоветских государствах, служба гемодиализа и служба трансплантации почки организационно отделены от терапевтической нефрологии.
В условиях неопределенности эпидемиологической ситуации в нефрологии трудно оценить, достаточно ли 423 штатных единиц нефрологов (382 физических лица), т.е. 0,08 на 10 тыс. населения, как это было в 2000 г. Единственное, что можно утверждать с уверенностью: 66% аттестованных врачей (из них 31,4% с высшей категорией) - это, безусловно, мало.
Нелегко определить также оптимальное количество специализированных нефрологических коек в Украине и оценить существующее положение дел. С 1995 по 2000 год количество таких коек уменьшилось с 3142 до 2704 (0,61-0,55 на 10 тыс. населения). Такое "реформирование" может быть оправдано только при условии повышения уровня поликлинической, клинической (дневной, домашний стационар с гарантированным врачебным патронажем) помощи.

Продолжительность пребывания взрослого больного на нефрологической койке составляет в среднем 13,3 дня, при этом в Ровенской области - 10,9, во Львовской - 29,6 дня. Длительность пребывания пациента в стационаре нужно планировать в зависимости от нозологической формы. В Одесской и Харьковской областях предоставляют соответственно 4,7 и 5,5 дня с учетом больных, находящихся на амбулаторном гемодиализе, что категорически недопустимо.
Снижаются активность и качество диспансерного наблюдения за пациентами нефрологического профиля. Если в 1991 г. под диспансерным наблюдением в Украине находилось 43,5 тыс. больных с хроническим ГН, то в 1994 - 30 тыс. После 1994 г. статистические показатели относительно диспансеризации пациентов с хроническим ГН, как и со всеми другими терапевтическими болезнями почек, отсутствуют. Такие больные крайне редко обращаются к врачу с целью планового обследования, за консультативной помощью: 31% - раз в два года и реже, 11 % частоту обращения указать не могут. Совершенно очевидно, что они не осведомлены об опасности болезни и о необходимости диспансерного контроля.

По данным О.А. Борзых (2000), в нефрологических отделениях диагноз устанавливается недостоверно в 3-7% случаев, в общетерапевтических отделениях нефрологический диагноз недостоверен у 9,3-22% больных. Нередко врачи не назначают доступное в условиях больницы обследование либо неадекватно интерпретируют его результаты. Прижизненная пункционная биопсия почки осуществляется кроме киевского Института урологии и нефрологии АМН Украины лишь в трех областных нефрологических отделениях.
Недостатки лечения нередко являются следствием неудовлетворительной квалификации врачей, но чаще - финансовой несостоятельности больных, которые не могут приобрести медикаменты.
Таким образом, решение чрезвычайно актуальных и социально значимых проблем нефрологии в их организационном и диагностико-лечебном аспектах требует принятия неотложных мер. Это решение возможно при условии оптимизации (расширения) статистической номенклатуры, повышения качества подготовки и квалификации нефрологов, уровня нефрологической грамотности врачей других специальностей, улучшения диагностико-лечебных возможностей поликлинического звена, создания условий для внестационарного патронажа пациентов, проработки и внедрения стандартов нефрологической помощи на всех ее этапах, организационного и специализированного усовершенствования системы диспансеризации, повышения уровня санитарно-образовательной работы с больными нефрологического профиля.

Гоженко А.И., Куксань Н.И., Гоженко Е.А. Методика определения почечного функционального резерва у человека // Нефрология. - 2001. - №4. - С.70-73

С целью изучения функционального почечного резерва проведены исследования реакции почек на белковый препарат "Protein" Latvia sport, полученный с применением технологии фирмы Haleco (Германия). Нагрузки составила количество 1,5 г белка на 1 кг массы тела, растворимого в 0, 125 % воды от массы тела. Функция почек изучалась в условиях спонтанного и водного диуреза, вызванного водной нагрузкой - 0,5% от массы тела. Показано, что у здоровых лиц после приема белка изменяется величина диуреза, экскреции креатина, калия, аммиака, титруемых кислот, нитратов, нитритов и их концентрации.
Предложенная нагрузка вызывает увеличение экскреции креатина, что является следствием включения почечного резерва.
Предлагаемая методика рекомендуется для использования в физиологических и клинических исследованиях.

Краснов Л.М. Хроническая и острая надпочечниковая недостаточность в практике семейного врача // Рос. сем врач. - 2002. - №4. - С.17-25

Хроническая надпочечниковая недостаточность - довольно редкая патология. Она выявляется с частотой 40-60 новых случаев на 1 миллион взрослого населения в год. В стрессовой ситуации вследствие резкого возрастания потребности организма в глюкокортикоидных гормонах у таких больных может развиться острая надпочечниковая недостаточность. Летальность составляет 40-50 %. В своевременном выявлении больных с хронической надпочечниковой недостаточностью велика роль семейного врача. В статье рассматриваются также вопросы диагностики и лечения хронической и острой надпочечниковой недостаточности.

Лапин С.А., Тотолян А.А. Диагностика поражений почек при системных аутоиммунных заболеваний // Нефрология. - 2002. - №3. - С.79-86

Системные аутоиммунные заболевания представляют собой группу органонеспецифичных аутоиммунных заболеваний, способных поражать разные органы и системы. Их ранняя диагностика особенно важна в нефрологии, т.к. позволяет раньше начать лечение и сохранить функцию почек. К таким заболеваниям относятся ревматические заболевания, васкулиты, а также инфекционно-аллергические процессы. Авторы наметили пути взаимодействия в работе клинициста и лабораторного сотрудника. Подчеркивается, что врач должен представлять себе основы лабораторных методов, их недостатки и преимущества.
Прямая и обратная связи: клиницист - врач - лаборант - позволяют улучшить точность диагностики, выявить слабые места лабораторной службы и способствовать их устранению.

Лопаткин Н., Сивков А. Перспективы развития урологии // Новые медицинские технологии.- 2002.- №5.- С.20-22

В статье описаны тенденции развития урологии: накопление общебиологических знаний о заболеваниях мочеполовой системы; применение принципиально новых методов диагностики и лечения (генная диагностика и генная терапия, виртуальная медицина и телерадиология; робототехника; новые системы дистанционной и контактной литотрипсии; применение различных видов энергий в терапевтических целях; использование новейших достижений биотехнологии и материаловедения и мн. другое). Большие ожидания связаны с дальнейшим развитием компьютерной рентгеновской, специальной магнитно-резонансной томографии с применением парамагнитных контрастных агентов, с разработкой перспективных радиофармпрепаратов, с совершенствованием эндоурологического оборудования и созданием цифровых теле- и стереовидеосистем.
В течение последних 10 лет до 80% всех методов диагностики и лечения урологических заболеваний или возникли вновь или были заменены новыми. Анализ развития новых урологических технологий позволил авторам отметить тенденции, которые будут доминировать в будущем столетии. Их основную направленность можно определить формулой "достижение максимального результата при минимальной инвазии и стоимости процедуры". К ним относятся: совершенствование средств визуализации; внедрение современных компьютерных технологий, систем обработки медицинских данных и изображений; виртуальная медицина и телерадиология; робототехника; оборудование для интегрированных уродинамических исследований; эндоскопическая и малоинвазивная хирургическая техника; совершенствование систем дистанционной и контактной литотрипсии; применение различных видов энергии в терапевтических целях; перспективные методы лабораторной диагностики; использование новейших достижений биотехнологии и материаловедения; создание новых видов лекарственных препаратов и средств доставки лекарств; генная диагностика и терапия.
Сегодня разработка и производство оборудования, инструментария и принадлежностей для диагностики и лечения урологических заболеваний переживают период небывалого взлета. Важнейшими направлениями в данной области являются доброкачественная гиперплазия и рак простаты, рак почки и мочевого пузыря, мочекаменная болезнь, недержание мочи у женщин и эректильная дисфункция. Методы лечения именно этих заболеваний получили наибольшее технологическое развитие. В ближайшем будущем появится цифровая рентгенология.

Большие ожидания связаны с дальнейшим развитием компьютерной рентгеновской, спиральной и, в большей степени, магнитно-резонансной томографии с применением парамагнитных контрастных агентов. Можно прогнозировать, что развитие методов ядерной медицины в урологии позволит проникнуть на уровень оценки состояния регионарного тканевого метаболизма с помощью позитронной или фотонно-эмиссионной томографии. Возможности последней уже продемонстрированы при выявлении и дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований почки и предстательной железы.
В настоящее время на экспериментальном уровне находится разработка принципиально новых технологий визуализации: ЯМР-эластография, биомагнитный метод, системы инфракрасной лазерной и микроволновой томографии, которые в перспективе дадут возможность детально оценивать не только структурные, но и функциональные изменения в живой ткани. Вместе с тем экономические реалии не позволяют надеяться на скорое появление в клинике принципиально новых технологий получения послойного изображения. В ближайшие годы будет происходить дальнейшее совершенствование уже существующих систем за счет компьютеризации и комплексного использования различных методов визуализации (томография, изотопная сцинтиграфия).
Становится реальностью телехирургия, позволяющая эксперту вдали от больного видеть изображение операционного поля и корректировать действия коллег. Более того, хирургия "телеприсутствия" с помощью дистанционных компьютерных манипуляторов уже сегодня позволяет проводить операции на расстоянии в реальном времени.
В одной из клиник Германии продемонстрирована концепция операционной XXI века. Она представляет собой единую систему, интегрируемую и управляемую компьютерами, которую составляют анестезиологический, диагностический, хирургический и технический модули. Комплекс включает компьютерный томограф, объединенный с операционным столом, позволяющий во время хирургического вмешательства в динамике получать трехмерные изображения операционного поля. В него также входят компьютеризированное эндоскопическое рабочее место; робот-ассистент, управляемый голосом; мониторы слежения; центральный пульт управления всеми системами операционной от интенсивности освещения до работы кондиционеров.

Современная рентгенэндоскопическая урология включает в себя широчайший спектр диагностических и лечебных вмешательств при заболеваниях уретры, предстательной железы, мочевого пузыря, почек и верхних мочевых путей. Дальнейшее совершенствование эндо-урологического оборудования идет по пути создания цифровых теле- и стереовидеосистем с высоким качеством изображения; дальнейшего развития гибких эндоскопических систем; модификации стандартного инструментария; разработки принципиально новых технологий и инструментов.
Применение сверхмалых инструментов (минископы, петли, сшивающие аппараты, управляемые катетеры и пр.) для внутрисосудистых и внутриполостных манипуляций под визуальным контролем знаменует появление так называемой эндолюминальной хирургии. Эти вмешательства, выполняемые без разрезов и общей анестезии, обеспечивают низкий уровень осложнений и короткий восстановительный период. Специалисты признают, что традиционные техники сечения и сепарации тканей имеют существенные недостатки. В связи с этим продолжается разработка методов, основанных на применении новых видов терапевтической энергии. Так, изучаются возможности рассечения, дезинтеграции и сепарации тканей в ходе открытых операций с помощью интенсивного ультразвука, что позволяет удалять мягкие ткани вокруг кровеносных сосудов и нервов без повреждения последних.
Малотравматичная электроинцизия и коагуляция тканей достигаются в потоке инертного газа (аргон), который очищает и обезвоживает обрабатываемую поверхность, создавая оптимальную рабочую среду. Лечение мочекаменной болезни - направление, где более простые и менее дорогие системы, использующие ультразвук, электрокинетическую и пневматическую камнедробящие технологии, развиваются параллельно дорогостоящим лазерам и дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Продолжается исследование воздействия ударной волны на мягкие ткани. При увеличении ее частоты и отрицательного давления наблюдается деструкция ткани в точке фокуса. Метод получил название "пиротерапия", реализован в ряде аппаратов-прототипов и опробован в эксперименте на животных и человеке. Его планируется использовать в онкоурологии для разрушения небольших новообразований почек, точечного воздействия на забрюшинные лимфоузлы и при раке предстательной железы. Наведение будет осуществляться с помощью ЯМР.
Однако наиболее широкое применение новые виды энергии в настоящее время получили при лечении заболеваний предстательной железы. С этой целью используются микро- и радиоволны, электроток высокой частоты и лазерное излучение, криодеструкция и фокусированный ультразвук. Последний метод позволяет объединить технологию ультразвуковой визуализации с высокоэффективным терапевтическим устройством, что является моделью для создания перспективных комплексов, работающих в автоматическом режиме диагностика - лечение.
Другим многообещающим методом, переживающим второе рождение, является бра-хитерапия - имплантация радиоактивных зерен I125 в простату под ультразвуковым контролем. Выполнение процедуры возможно в амбулаторных условиях под местной анестезией. Считается, что брахитерапия в комбинации с другими методами станет альтернативой радикальной простатэктомии. Фотодинамическая диагностика и терапия переходно-клеточного рака мочевого пузыря являются одним из наиболее многообещающих направлений онкоурологии. Разработка новых препаратов фотосинтеза, лазерных систем и режимов доставки даст возможность эффективно и избирательно уничтожать злокачественные клетки.

Несомненно, в будущем столетии более широкое применение получат достижения материаловедения и биотехнологии в области создания материалов с заданными свойствами - урологических стентов с "эффектом памяти" или программируемым временем рассасывания, а также протезов, в том числе для замещения дефектов полых органов или протезирования сфинктера мочевого пузыря.
Лечение эректильной дисфункции также является областью приложения новых технологий. Наиболее ярким достижением фармакологии в этой области является разработка и внедрение в клиническую практику препарата виагра, который может рассматриваться как первое органоспецифическое лекарственное средство в урологии.
Значительный прогресс ожидается в лабораторной диагностике урологических заболеваний. Прогнозируется появление новых маркеров онкоурологических заболеваний, в первую очередь рака предстательной железы и мочевого пузыря; разработка маркеров функционального состояния почек; расширение роли экспресс-методов в диагностике различных урологических заболеваний от инфекций до ферментопатий и рака.
При этом особое место займут методы генной диагностики с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР).

К 2050 г., по прогнозам американских ученых, ожидается нанотехнологическая революция, которая, несомненно, коснется медицины. Нанотехнологии представляют собой совокупность приемов, позволяющих конструировать механизмы при помощи отдельных молекул. Уже существуют модели и реальные прототипы нанодвигателей, роторов, зубчатых передач. В обозримом будущем вполне реальной представляется перспектива коррекции заболеваний на молекулярном уровне введенными в организм миллиардами наномеханизмов.
Важно отметить, что появление высоких технологий и их возрастающая стоимость привнесли в здравоохранение ряд новых проблем, в том числе морально-этического свойства, связанных с наличием и доступностью медицинских услуг для широких слоев населения. При этом, как бы ни менялся облик медицины под влиянием научно-технического прогресса, во все времена главными факторами исцеления больного были и останутся профессиональная подготовка, этические и человеческие качества врача.

Мойсюк Я., Беляев А. Трансплантация почки в России: проблемы и перспективы // Врач.-2002.-№6.- С.5-7

Аллотрансплантация почки (АТП) - наиболее эффективный метод лечения терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН) как с медицинской, так и с социально-экономической точки зрения. За 50 лет использования метода (в России - с 1965 г.) в мире выполнено более 500 тыс. операций, в последние годы их количество достигает 30 тыс. в год. Однако еще 20- 30 лет назад, когда началось широкое распространение АТП, связанное с достижениями в области иммунологии (тканевое типирование) и применением лекарственной иммуносупрессии, операция не имела преимуществ по сравнению с программным гемодиализом в отношении продолжительности жизни пациента, хотя и улучшала качество жизни.
В доциклоспориновую эру (до начала 80-х годов минувшего века) основным критерием успеха считалась годичная выживаемость трансплантата, которая не превышала 50%, а острое его отторжение наблюдалось не менее чем у 70% реципиентов.
Циклоспорин А (СуА) и сегодня остается одним из основных иммуносупрессоров, обеспечивая годичную выживаемость трансплантата до 70-80% благодаря снижению риска развития острого отторжения в 1,5-2 раза. В конце XX столетия в связи с появлением комбинаций новых иммуносупрессоров различной природы и механизма действия риск развития острого отторжения не превышал 10-20%.
Соответственно, увеличилась и годичная выживаемость трансплантатов - 85-90%. Выживаемость трансплантатов через 5 лет составляла в среднем около 70%, а через 10 лет - 50-60%.
Результаты трансплантации почки в России не уступают мировым. Тем не менее, подчеркивается авторами, несмотря на существенный прогресс в трансплантации почки, ее отдаленные результаты остаются неудовлетворительными. Дальнейшего изучения требует модификация иммуносупрессии с учетом иммунологических и неиммунологических факторов развития хронической нефропатии трансплантата. Научные и клинические достижения в области иммуносупрессии делают трансплантацию почки методом выбора при лечении ТХПН. Во многом утратила свое значение степень совместимости донора и реципиента по трансплантационным антигенам системы HLA. Однако для большинства пациентов АТП остается недоступной из-за драматического дефицита донорских органов. Так, в США с 1990 по 2000 г. разрыв между количеством ожидающих трансплантацию больных и выполненных трансплантаций увеличился (в 2000 г. в листе ожидания находилось 50000 больных, а АТП была проведена только 13500 их них). Аналогичная ситуация наблюдается и в Европе.

В России положение еще более удручающее. По данным Российского регистра заместительной терапии почечной недостаточности, в 1999 г. на лечении гемодиализом находилось 6117 больных, перитонеальный диализ получали 417, а пациентов с функционирующими трансплантатами было 2258. При этом ежегодно увеличивается число больных, находящихся на программном гемодиализе и перитонеальном диализе, а количество выполняемых АТП составляет 500-550 в год. Более того, этот показатель за последние 10 лет уменьшился, хотя центров, имеющих разрешение Минздрава России на трансплантацию почки, стало в 2 раза больше (42). Многие из этих центров вообще не работают, другие существенно снизили свою активность. Почти 2/3 АТП выполняются в Москве, где сосредоточено 7 центров трансплантации, Главная проблема состоит в неадекватном донорском обеспечении трансплантации. В России, как и в США и развитых странах Европы, для трансплантации используются трупные почки. Из-за несовершенства правовых актов, инструкций, крайне низкого уровня организационно-образовательной работы в области органного донорства, недостаточной подготовленности общества в целом и медицинской общественности, в частности, сложилось негативное отношение к посмертному изъятию органов для трансплантации, особенно при констатации смерти мозга. Это в значительной степени сдерживает развитие трансплантации почки и других органов в России. В результате количество АТП на 1млн. населения в стране в 10 раз меньше, чем в Европе, а московские центры трансплантации, естественно, не могут обеспечить лечение нуждающихся в АТП со всей страны. В то же время попытки увеличить количество АТП за счет так называемых субоптимальных доноров отрицательно сказываются на отдаленных результатах трансплантации.
Первоочередной задачей трансплантации почки в России не только как научного направления, но и как важнейшего раздела практической медицины является развитие общенациональной программы органного донорства, в основу которой будет положен опыт других стран, но с учетом отечественной специфики. На этом должны быть сосредоточены усилия не только отдельных центров трансплантации, но и государственных структур.

Ситуация, сложившаяся в области трупного донорства, заставила посмотреть на трансплантацию почки от живых доноров как на реальный путь не только увеличения количества АТП, но и существенного улучшения результатов операции. Как видно на рисунке, большинство стран активно разрабатывает это направление, причем доля трансплантаций от живых доноров (как родственных, так и не родственных) постоянно увеличивается. По российскому законодательству, трансплантация почки от живого донора возможна только от родственника, но, как показывает опыт, количество АТП уже в ближайшее время может быть увеличено на 25-30%. Причем эти трансплантации могут выполняться и в тех регионах, где отсутствует трупное донорство, что вовсе не исключает развитие последнего.
В настоящее время четко определены аргументы "за" и "против" использования почки от живого донора, т.е. преимущества для реципиента, с одной стороны, и риск для донора, с другой. Учитывая дефицит донорских органов во всем мире, трансплантация почки от родственного донора позволяет сократить сроки ожидания операции, поскольку носит плановый характер. Более того, операция может быть выполнена до начала заместительной терапии. Это, безусловно, экономически оправдано, Родственный трансплантат почти в 100% случаев начинает функционировать немедленно после включения в кровоток, а трупная почка в 20-50% случаев (по причине острого канальцевого некроза) - через несколько дней - несколько недель после трансплантации, все это время больной находится на программном гемодиализе, при этом затруднена диагностика острого отторжения трансплантата. Выживаемость почечных трансплантатов как минимум на 10% выше, если они начинают функционировать немедленно (примерно 95% против 85% при трупном донорстве при годичной выживаемости трансплантатов). Более того, выживаемость почек у больных, не получавших до операции гемодиализ, выше, чем у пациентов, находящихся на гемодиализе, Результаты АТП от живого донора лучше, чем при пересадке трупной почки, как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции (время полужизни родственных трансплантатов возрастает до 12-20 лет по сравнению с 10-12 годами при использовании трупной почки). В целом успех АТП от живого родственного донора, безусловно, связан с генетическим сходством донора и реципиента. Генетически детерминированные антигены гистосовместимости (HLA-антигены) играют важную роль в развитии реакции отторжения. Вероятность того, что в семье у 2 детей будут полностью одинаковые HLA-антигены, составляет 25%, Такие пары называют HLA-идентичными сибсами. В подобных, а также редко встречающихся случаях трансплантации между однояйцовыми близнецами иммуносупрессия не требуется, а выживаемость трансплантатов исключительно высока.
Основным аргументом против трансплантации от живого донора является то, что она не лишена риска для самого донора. Самое грозное осложнение - смерть донора. Установлено, что послеоперационная смертность доноров составляет 0,03%. Эта цифра получена при анализе многих тысяч операций, в том числе выполненных в ранние годы. Большинство смертельных исходов было связано с таким осложнением, как тромбоэмболия легочной артерии, которое в настоящее время может быть предотвращено с помощью профилактической антикоагулянтной терапии. К основным осложнениям после нефрэктомии следует отнести инфицирование раны, пневмоторакс, лихорадку неясного генеза. В настоящее время эти осложнения стали казуистическими во многом благодаря совершенствованию хирургической техники, в частности, выполнению лапароскопических нефрэктомии.
Большинство нефрологов считают, что удаление одной почки у здорового человека не вызывает развития почечной дисфункции и может сопровождаться лишь микроальбуминурией и незначительным повышением АД. Эти осложнения крайне редки и не являются серьезными, хотя требуют периодического профилактического наблюдения и обследования донора в послеоперационном периоде. Многолетние наблюдения за донорами показывают, что вероятность развития у них артериальной гипертензии, заболеваний почки de novo и смертность сопоставимы с таковыми в общей популяции.

Таким образом, наиболее перспективными направлениями трансплантации почки являются:
- Экстенсивное и интенсивное развитие программ трупного донорства на всей территории России для обеспечения работы центров трансплантации почки.
- Максимально широкая пропаганда и внедрение в клиническую практику трансплантации от живых родственных доноров.
- Совершенствование режимов иммуносупрессии, особенно в отдаленные сроки после трансплантации, с использованием всего арсенала современных иммуносупрессивных препаратов.
- Организация диспансерного наблюдения всех реципиентов почечного трансплантата с целью выявления факторов риска и предупреждения прогрессирования хронической трансплантационной нефропатии.
Решение этих задач, важных и с медицинской, и с социально-экономической точки зрения, должно, наконец, стать заботой государственных структур, ответственных за финансирование и организационно-правовую поддержку трансплантации органов в России.

Мухин Н. Нефропротективная стратегия при хронических заболеваниях почек // Врач.2002.-№6.-С.3-4

Успешная этиологическая и патогенетическая (прежде всего, иммуносупрессивная) терапия способствует стабилизации функции почек. К сожалению, возможности каждого из этих видов лечения пока недостаточны, поэтому максимальное отдаление сроков формирования терминальной почечной недостаточности (ТПН) остается одной из наиболее важных целей при хронических заболеваниях почек.
Выделение в начале 1980-х годов группы "неиммунных" механизмов прогрессирования нефропатий, ведущим из которых является внутриклубочковая гипертензия, значительно расширило возможности борьбы с прогрессированием хронической почечной недостаточности (ХПН). Благодаря серии клинических и экспериментальных работ стало очевидным, что избыточная фильтрация белков через гломерулярную мембрану (клинически проявляющаяся протеинурией) не только представляет собой маркер повреждения клубочков, но и вызывает каскад ответных реакций тубулоинтерстиция почек. Эти реакции приводят к его воспалению и фиброзу через прямое повреждающее действие экскретируемых белков на эпителиоцит проксимальных канальцев, а также к смене фенотипа этой клетки.
Гипотеза о нефротоксическом действии компонентов белкового ультрафильтрата в дальнейшем получила и эпидемиологическое подтверждение. Устранение внутриклубочковой гипертензии, снижение протеинурии и как следствие этого уменьшение нефротоксического действия плазменных белков становятся терапевтической стратегией, дополняющей иммуносупрессивные методы лечения.
По данным автора наиболее эффективны для предупреждения развития ТПН ингибиторы АПФ, представляющие собой краеугольный камень нефропротективной стратегии. Однако назначение их всем больным с хроническими заболеваниями почек сдерживается риском нарастания гиперкреатининемии и развития гиперкалиемии, особенно при ишемической нефропатии. Стойкое повышение уровня креатинина более чем на 30% после назначения ингибиторов АПФ - абсолютное показание к отмене этих препаратов.
Ближайшей задачей нефропротективной стратегии является оптимизация "мультилекарственного" подхода (multi-drug-арproach) - применения комбинации препаратов в рациональных дозах, обеспечивающих максимальную эффективность при минимальной выраженности побочных явлений, позволяющего в наибольшей степени замедлить прогрессирование ХПН.
Врачам необходимо помнить о "нелекарственной" составляющей нефропротективной стратегии, заключающейся в коррекции образа жизни. Устранение курения, оказывающего многоплановое повреждающее действие на почки, избыточной массы тела, компенсация метаболических нарушений (в частности, гипергликемии и нарушений обмена мочевой кислоты) - важный этап ведения нефрологического больного.
Нефропротективная стратегия в настоящее время представляет собой один из эффективных подходов к лечению хронических нефропатий, позволяющий поддерживать функцию почек и удовлетворительное качество жизни больного без применения методов заместительной почечной терапии.

Пушкарь Д., Раснер П. Лечение инфекций мочевыводящих путей //Врач.-2002.-№6.-С.21-23

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) остается наиболее частой проблемой в урологии (в частности, в США она является причиной около 7 млн. обращений в год). Этиология и патогенез ИМП различны. Выделяют первичную инфекцию (классическим ее примером являются восходящий цистит и пиелонефрит у женщин), специфический и неспецифический уретрит. Вторичное инфицирование происходит лимфогенным или гематогенным путем.
Важное место среди ИМП занимают хронические воспалительные процессы - цистит, пиелонефрит, уретрит. Особые трудности возникают при лечении больных с осложненными ИМП.
Согласно современной классификации, к осложненным инфекциям мочевыводящих путей (ОИМП) относятся заболевания, объединенные наличием функциональных, а также анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей, или протекающие на фоне патологических состояний, снижающих общий иммунный статус. Группа ОИМП представлена крайне разнородными заболеваниями - от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса до катетерассоциированных инфекций.
Причины возникновения неосложненной ИМП. Самым распространенным урологическим заболеванием инфекционной природы является цистит. До 35% женщин в течение жизни испытывают хотя бы один эпизод учащенного мочеиспускания в сочетании с болями над лоном и жжением в области мочеиспускательного канала. Страдают циститом преимущественно женщины и девочки, что связано с особенностями строения нижних мочеполовых путей у женщины (малая длина мочеиспускательного канала и близость его к анальному отверстию, высокий риск контаминации влагалищной флоры).
Острый неосложненный необструктивный пиелонефрит наблюдается в 14-16% случаев. Классическими путями распространения инфекции считаются восходящий, уриногенный и гематогенный. В молодом возрасте распространенность этого заболевания выше среди женщин, что обусловлено теми же причинами, что и в случае цистита. В зрелом и пожилом возрасте пиелонефритом одинаково часто страдают как мужчины, так и женщины, к старости - мужчины, что объясняется развитием инфравезикальной обструкции и появлением остаточной мочи на фоне заболеваний предстательной железы.
Острый уретрит у женщин сопровождается циститом, что объясняется восходящим путем распространения инфекции.
У мужчин это заболевание имеет специфическую природу. В соответствии с этиологией различают гонококковый, хламидийный, микоплазменный уретрит. Наиболее часто встречающийся возбудитель - E.Coli.
Причины возникновения ОИМП. Эти инфекции составляют 84-86% всех ИМП. Лечение при наличии осложняющих факторов должно быть патогенетическим, направленным на устранение этих факторов, и этиологическим, способствующим элиминации патогенной микрофлоры.
Наиболее частая причина осложненного течения ИМП - нарушения уродинамики по обструктивному типу при камнях различной локализации, стриктурах мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, инфравезикальной обструкции. Основным в лечении мочевой инфекции является восстановление нормальной уродинамики. Если причину возникновения обструкции невозможно ликвидировать немедленно, прибегают к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции - цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительно выполнять чрескожно под УЗ-контролем.
Частой причиной осложнений при ИМП являются инородные тела в мочевыводящих путях: конкременты почек и мочевого пузыря, различные дренажи. Лечение подобных инфекций длительное и подчас малоэффективное. Причиной этого является образование на поверхности инородных тел микробной пленки, состоящей из микроорганизмов в различных фазах роста, их внеклеточных продуктов, соматических клеток, органического и неорганического материала, связанных между собой и с поверхностью. Биопленка может быть ассоциирована не только с поверхностью дренажных трубок и конкрементов, но также с рубцово-измененными и некротизированными тканями, находящимися в просвете мочевыводящих путей после оперативных вмешательств.
К заболеваниям, нарушающим нормальную уродинамику и осложняющим течение ИМП, относятся нейрогенные нарушения мочеиспускания. Рассчитывать на успех при лечении ИМП можно только после коррекции нейрогенных нарушений и восстановления нормальной уродинамики.
Особую группу представляют осложняющие факторы, связанные с наличием сопутствующих болезней, в частности обусловливающих общее снижение иммунологической реактивности (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, серповидно-клеточная анемия, почечная и печеночно-почечная недостаточность).
Особняком стоит проблема катетерассоциированных инфекций. Пациенты с уретральными катетерами подвержены развитию ОИМП даже при использовании "закрытых систем". Менее остро стоит вопрос ИМП у пациентов с цистостомическими и нефростомическими дренажными трубками.
По данным последних исследований, риск возникновения ИМП у больных с уретральным катетером возрастает на 4-7,5% в день. Большое значение имеет характер поверхности катетера - от этого зависят скорость и характер роста микробной пленки.
По данным ряда авторов, перекрестное инфицирование в стационаре (антибиотико-резистентными госпитальными штаммами) происходит более чем у 40% пациентов, подвергшихся катетеризации мочевого пузыря. Большинство штаммов Pseudomonas spp., стафилококков и энтерококков, вызывающих катетерассоциированные ИМП, не являются достаточно вирулентными и большая часть инфекций, вызванных этими микроорганизмами, исчезает без антибактериальной терапии после удаления катетера и нормализации уродинамики.
Факторы риска развития ОИМП. Помимо причин, обусловливающих возникновение ОИМП, существует ряд факторов риска развития этого состояния. Выбор терапии осложняется в случае сочетания ОИМП с хроническим простатитом. Хронический простатит - одно из трудных для диагностики и лечения заболеваний. Повышение внутриуретрального давления приводит к рефлюксу мочи и содержащихся в ней микроорганизмов в протоки периферической зоны предстательной железы (в обход протоков центральной ее зоны). При несостоятельности внутреннего сфинктера нейрогенного происхождения или вследствие резекции шейки мочевого пузыря ткань простаты находится под постоянным риском инфицирования и реинфицирования.
Лечение ИМП заключается в проведении антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и преследует цель профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов. Исключение составляют катетерассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие, как отмечалось выше, после удаления катетера.
Особенность антибактериальной терапии при ОИМП заключается в крайне высокой резистентности биопленок микроорганизмов к терапии. Доза антибактериального препарата, эффективная в отношении чистой культуры клеток, должна быть удвоена при выявлении свободно плавающих "планктонных" клеток и утроена в случае наличия биопленок.
Значительно усложняет лечение ОИМП высокая устойчивость микроорганизмов к большинству антибактериальных препаратов. Неадекватные по длительности курсы лечения в стационаре и некорректное назначение лекарственных препаратов приводят к возникновению антибиотикоустойчивых штаммов.
В нашей клинике при тяжелых инфекциях мочевыводящих путей в послеоперационном периоде применяется антимикробный препарат группы фторхинолонов - L-изомер офлоксацина - левофлоксацин (таваник). Подобный выбор объясняется способностью препаратов этой группы лучше проникать в биопленку.
Поскольку на левофлоксацин приходится практически вся противомикробная активность в рацемической смеси изомеров, его активность in vitro в 2 раза выше, чем офлоксацина. Биодоступность препарата - 99%; а благодаря особенностям его фармакокинетики 87% препарата экскретируется с мочой в неизмененном виде. Несмотря на наличие перекрестной устойчивости между таваником и другими фторхинолонами, некоторые микроорганизмы, устойчивые к хинолонам, чувствительны к таванику.
Наряду с фторхинолонами в лечении ИМГ применяются цефалоспорины II поколения (цефуроксим) и III поколения (цефотаксим цефтазидим и др.), а также карбапенемные антибиотики (имипенем, меропенем). При осложненных инфекциях верхних мочевых путей иногда назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, пиперациллин) и их комбинации с ингибиторами лактамаз (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам), котримоксазол, аминогликозиды (обычно в комбинации с лактамами).
Эффективность этих препаратов при ОИМП достаточно сложно прогнозировать в связи со значительными различиями в чувствительности возбудителей в зависимости от региона, стационара, источника развития инфекции (внебольничная или госпитальная). При назначении указанных препаратов для терапии ОИМП следует основываться не данных бактериологического исследования мочи и определена чувствительности микроорганизмов.

Препараты нитрофуранового ряда, нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота), оксихинолины (5-НОК) не следует применять для терапии ОИМП, так как они являются уроантисептиками, т.е. создают терапевтическую концентрацию в моче, но не в паренхиме почек.
Длительность курса антибактериальной терапии ОИМП должен составлять не менее 14 дней. Более короткие курсы (7-10 дней) допустимы при назначении фторхинолоновых антибиотиков, выделении высокочувствительного возбудителя, устранении факторов осложняющих течение ИМП.

Швецов М. Шилов Е. Значение пункционной биопсии почки в нефрологии // Врач.-2002.-№6.-С.29-31

Биопсия почки -диагностическая манипуляция, позволяющая получить фрагмент ткани почки, содержащий корковое и мозговое вещество для морфологического исследования. Чрескожную пункционную биопсию почки с использованием аспирационной иглы начали применять в нефрологии в конце 40-х - начале 50-х годов прошлого века. Уже в ранних работах было показано, что новый метод исследования может иметь решающее значение в дифференциальной диагностике состояний, связанных с развитием острой почечной недостаточности (ОПН). Широкое применение пункционной биопсии началось в 60-е годы, когда был накоплен значительный опыт, подтвердивший ее диагностическую ценность и относительную безопасность. Дальнейшее развитие метода связано с внедрением в конце 60-х - начале 70-х годов электронной и иммунофлюоресцентной микроскопии (в дополнение к световой), а также с открытием в 90-е годы новых технических возможностей проведения данной процедуры.
Значение биопсии при различных заболеваниях почек Морфологическое прижизненное исследование ткани почки позволяет проводить дифференциальный диагноз нефропатий, определять морфологический вариант первичного хронического гломерулонефрита (ХГН), выявлять особенности, присущие волчаночному нефриту (ВН) и другим видам вторичного ХГН; оценивать выраженность иммуновоспалительных и склеротических изменений в почках, степень поражения почечного интерстиция и артериол. На основании этой информации делается вывод о прогнозе течения нефропатий и целесообразности проведения активной иммуносупрессивной или другой терапии данному больному, разрабатывается ее тактика. Вред от необоснованного, несвоевременного или неадекватного назначения иммуносупрессивной терапии, которая, с одной стороны, может радикально улучшить прогноз нефрита и, с другой - связана с рядом серьезных побочных эффектов, значительно превышает риск возможных осложнений самой биопсии.
Особое значение биопсия имеет при таких заболеваниях, как первичный ХГН, ВН, ХГН при системных некротизирующих васкулитах, амилоидоз почек, острые канальцевый некроз и тубулоинтерстициальный нефрит, нефрология, ассоциированная с антифосфолипидным синдромом, некоторые наследственные нефропатий. Современная классификация ХГН построена по морфологическому принципу, поскольку разные по патогенезу, течению, чувствительности к иммуносупрессивной терапии и прогнозу варианты могут иметь одинаковые клинические проявления. Так, нефротический синдром может быть проявлением любого морфологического варианта ХГН. При этом нефрит с минимальными изменениями и мембранозный вариант ХГН характеризуются наиболее благоприятным прогнозом с возможностью длительной ремиссии; при фокальном сегментарном гломерулярном склерозе (ФСГС) прогноз серьезный (у половины больных в течение 5 лет развивается терминальная почечная недостаточность); мезангиальные варианты занимают промежуточное положение, причем при мезангиокапиллярном ХГН (МКГН) прогноз хуже, чем при мезангиопролиферативном. Самый неблагоприятный почечный прогноз отмечается при диффузном нефросклерозе. Знание морфологического варианта ХГН важно для определения тактики иммуносупрессивной терапии, поскольку некоторые морфологические варианты (ФСГС, МКГН) требуют более интенсивного режима иммуносупрессии.

Обнаружение в почечных клубочках клеточных полулуний имеет большое диагностическое и прогностическое значение, поскольку связано с быстрым прогрессированием почечной недостаточности и служит показанием для максимально ранней и интенсивной иммуносупрессивной терапии. Кроме специфических признаков, характеризующих тот или иной морфологический вариант ХГН, важны выявление, так называемого, тубулоинтерстициального компонента, определение активности иммунного воспаления и степени склероза клубочков и интерстиция с помощью полуколичественных методов. Это позволяет боле точно прогнозировать скорость прогрессирования почечной недостаточности и чувствительность к разным режимам терапии: боле высокая чувствительность к цитостатикам отмечается у больных с более высоким индексом активности независимо от морфологического варианта ХГН.
Таким образом, современная классификация ХГН, ВН и рекомендации по их лечению строятся на основе морфологического исследования биоптата почки; без этих данных невозможны правильно трактовка конкретной клинической ситуации и выбор адекватной терапии с использованием данных современных клинических исследований.
Выявление воспалительных или невоспалительных изменений внутрипочечных сосудов (васкулитов, тромботической или гипертонической микроангиопатии) играет большую роль в диагностике и дифференциальной диагностике сосудистых поражений почек у больных системной красной волчанкой, системными васкулитами, первичным антифосфолипидным синдромом, трансплантационной нефропатией. Биопсия почки имеет также большую диагностическую ценность при амилоидозе почек, поскольку обладает значительно большей чувствительностью, чем биопсия слизистой оболочки десны или прямой кишки. В понимании этиологии, патогенеза заболевания и определении прогноза велико значение типирования амилоида, а также определения локализации и распространенности его отложений.
Биопсия почки позволяет проводить дифференциальный диагноз интерстициальных поражений, например, острых канальцевого некроза и интерстициального нефрита в результате нефротоксического действия лекарств, отличать эти заболевания от быстропрогрессирующего ХГН (БПГН) с тубулоинтерстициальными нарушениями, что имеет решающее значение для правильного выбора тактики терапии. Морфологическое исследование биоптата почки, в том числе с использованием электронной микроскопии, может сыграть решающую роль в диагностике некоторых наследственных нефропатий.

При этом до настоящего времени биопсия почки не получила широкого распространения при болезнях, которые: 1) могут быть легко диагностированы с использованием других лабораторных и инструментальных методов исследования; 2) характеризуются медленным прогрессированием или хорошо предсказуемым на основании клинических данных течением; 3) при которых иммуносупрессивная терапия не показана или ее эффективность не доказана; 4) при которых велик риск осложнений биопсии в виде ОПН (требующей гемодиализа), или кровотечения. Это хронический пиелонефрит, миеломная болезнь, системная склеродермия, ХГН с протеинурией менее 1 г/сут и минимальной гематурией, гипертоническая и диабетическая нефропатия, вазоренальная гипертония, узелковый периартериит.
Однако при перечисленных заболеваниях биопсия показана, когда особенности клинической картины и течения почечного поражения заставляют предполагать и сочетание с активным ХГН, требующим назначения иммуносупрессивной терапии. По мере накопления опыта биопсии в нефрологи круг болезней, при которых она выполняется, расширяется, и открываются новые показания к данному исследованию.

Еще одна важная область применения биопсии почки в нефрологии - патология почечного трансплантата. Ее широкое проведение связано с многообразием причин, вызывающих острое и хроническое прогрессирующее ухудшение функции пересаженной почки, среди которых нефротоксическое действие лекарств (ингибиторов кальцинейрина, антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов), иммунное отторжение, цитомегаловирусный острый тубулоинтерстициальный нефрит, рецидив ХГН в трансплантате, его развитие de novo, повреждающее воздействие артериальной гипертонии и выраженной протеинурии и др. Биопсия при этом имеет значение не только для дифференциального диагноза, но и для правильного выбора тактики лечения, которая может быть прямо противоположной в разных клинических ситуациях. При остром отторжении трансплантата биопсия проводится несколько раз для ранней оценки ответа на лечение; при хронической трансплантационной нефропатии также возможны повторные биопсии, поскольку на разных ее стадиях причины поражения пересаженной почки могут меняться. Нефробиопсия позволяет также выявить относительные противопоказания для трансплантации почки. Так, часто реци-дивируют и рано повреждают трансплантат антительный ХГН, гемолитико-уремический синдром, ФСГС, МКГН II типа, Показания к проведению биопсии почки.

Одним из важнейших показаний к биопсии почки является ренальная ОПН, при которой морфологическое исследование меняет диагноз и лечебную тактику более чем у 70% больных. Дифференциальная диагностика состояний, вызывающих быстрое снижение фильтрационной функции (удвоение исходного уровня креатинина в срок до 3 мес), имеет принципиальное значение для выделения больных БПГН. В этом случае ранняя и активная иммуносупрессивная терапия с использованием высоких доз кортикостероидов и цитостатиков позволяет добиться стабилизации и даже восстановления функции почек. В то же время при других заболеваниях с такими же клинико-лабораторными проявлениями иммуносупрессанты, сами по себе вызывающие тяжелые осложнения, неэффективны. Клиническими признаками, позволяющими заподозрить БПГН при ренальной ОПН, являются наличие выраженного мочевого, остронефритического или нефротического синдрома, а также внепочечных проявлений, характерных для системной красной волчанки и системных васкулитов.
До проведения биопсии почки у больных ОПН необходимо с помощью соответствующих инструментальных и лабораторных методов исключить ее пре- и постренальный генез, а также апостематозный нефрит, тромбозы/эмболии крупных почечных сосудов, мочекислую блокаду поражение почек в рамках миеломной болезни и системной склеродермии, при которых биопсия не имеет большого диагностического значения, не меняет лечебную тактику но связана с высоким риском осложнений.
Важное практическое значение имеет разграничение лекарственного острого тубулоинтерстициального нефрита, требующего стероидной терапии, и невоспалительной лекарственной ОПН: острого канальцевого некроза, внутриканальцевой блокады, кортикального некроза.
С учетом возможного риска усугубления ОПН вследствие осложнений биопсии данная манипуляция должна осуществляться только при наличии условий для проведения гемодиализа в случае возникновения такой необходимости.

При хронических диффузных заболеваниях почечной паренхимы основными показаниями для биопсии служат наличие нефротического и (или) остро нефротического синдромов, а также выраженного мочевого синдрома (с протеинурией более 1 г/сут и/или выраженной гематурией), артериальной гипертонии с умеренным мочевым синдромом при исключении патологии крупных сосудов почек. Биопсия почки показана больным: с поражением почек в рамках системных аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, системные васкулиты, антифосфолипидный синдром и др.): с подозрением на амилоидоз почек при отсутствии амилоида в слизистой оболочке десны и прямой кишки; с начальной стадией хронической почечной недостаточности неясной этиологии (при нормальных размерах почек), когда возможен положительный ответ на иммуносупрессивную терапию. Больным с пересаженной почкой биопсия проводится по аналогичным показаниям, при этом особое значение имеет оценка динамики выраженности симптомов поражения нефротрансплантата.

Осложнения пункционной биопсии.
Наиболее частым осложнением пункционной биопсии является образование незначительной подкапсульной или паранефральной гематомы (в 40-87% случаев), не представляющей угрозы для пациента и не требующей специальных вмешательств. Массивные гематомы образуются значительно реже (0,5-1,3%) (3-5); при этом возможны преходящее ухудшение фильтрационной функции вследствие компрессии почки, инфицирование гематомы с развитием гнойного постбиопсийного паранефрита (крайне редко). Массивное кровотечение под капсулу почки или в паранефральную клетчатку проявляется интенсивными постоянными болями в пояснице, субфебрильной температурой, снижением АД, уровня гемоглобина и гематокрита, хотя возможно и бессимптомное течение. Гематома диагностируется при УЗИ и компьютерной томографии почки. Выбор тактики лечения проводится совместно с урологом. В 20-30% случаев отмечается микрогематурия, сохраняющаяся в первые 2-3 сут после биопсии.
Макрогематурия встречается у 0,8-7% больных. Обычно она кратковременна и протекает бессимптомно. Длительная макрогематурия может осложняться почечной коликой, тампонадой мочевого пузыря кровяными сгустками. Следует отметить, что появление или усиление гематурии после биопсии может быть связано с причинами, не имеющими к ней прямого отношения. К редким, крайне тяжелым осложнениям биопсии почки относятся: разрыв почки, повреждения органов брюшной полости и крупных сосудов. Среди редких поздних осложнений описаны отсроченное кровотечение и формирование артериовенозной фистулы (9%), как правило, гемодинамически незначимой.
Частота серьезных осложнений после биопсии почки составляет 0,4-3,6%, нефрэктомий - 0-0,06%, смертность достигает 0-0,1%. С внедрением прямого УЗ-наведения биопсийной иглы безопасность процедуры значительно повысилась.
Абсолютными противопоказаниями для пункционной биопсии почки в нефрологии являются заболевания, при которых очень велик риск тяжелых осложнений в виде массивного кровотечения, разрыва почки и ОПН с необходимостью проведения гемодиализа. Это поликистоз почек, единственная почка, подковообразная почка, единственная функционирующая почка, опухоль почки, гидронефроз, пионефроз, паранефральный абсцесс, тромбоз почечных вен, аневризма почечной артерии, выраженный атеросклероз с кальцинозом почечных артерий, выраженное снижение азотовыделительной функции почек (креатинин сыворотки крови 4,5-5,0 мг/дл и выше) в сочетании с уменьшением размеров почек. Биопсия не проводится при тяжелых психических расстройствах, нарушении сознания, отсутствии согласия больного.

Не являются абсолютными противопоказаниями, однако затрудняют процедуру и повышают риск осложнений крупные кисты почек, множественные или крупные камни почек, миеломная болезнь, распространенный выраженный атеросклероз, хроническая сердечная или легочная недостаточность, тяжелая поливалентная лекарственная аллергия.
К числу временных противопоказаний (биопсия должна быть отложена до их устранения) относятся: грубые нарушения свертывающей системы крови, неконтролируемая артериальная гипертония (выше 160/100 мм рт.ст), острая инфекция или обострение хронической инфекции любой локализации, декомпенсированный сахарный диабет. У женщин биопсия не выполняется во время менструации и за 2-3 дня до нее.
При подготовке к биопсии проводится обычное общеклиническое обследование: определение уровня гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов коагулологических, биохимических (включая креатинин) показателей крови, УЗИ почек, По показаниям используются дополнительные методы исследования: иммунологические тесты, необходимые для уточнения этиологии почечного процесса, экскреторная урография, УЗ-допплерография сосудов почек, динамическая сцинтиграфия, компьютерная и магнитно-резонансная томография и др.

Техника проведения биопсии почки. Основным методом получения ткани почки для прижизненного морфологического исследования является чрескожная пункционная биопсия. Благодаря технической простоте и относительной безопасности, она относится к числу терапевтических манипуляций (выполняется врачом-нефрологом) и проводится под местной анестезией в положении больного лежа на животе с помощью ручных или автоматических срезающих игл. Биопсия аспирационными иглами в настоящее время не рекомендуется в связи с низкой информативностью.
Широкое внедрение за последнее десятилетие визуализирующих методов (УЗ-контроль и компьютерная томография) с целью прямого наведения иглы, а также пружинных высокоскоростных биопсийных пистолетов со сменными срезающими иглами способствовало повышению безопасности процедуры и качества биопсийного материала (хотя это связано с удорожанием процедуры). Для проведения комплексного морфологического исследования, включающего, помимо световой, электронную микроскопию и иммуногистохимическое исследование, должно быть получено не менее 2 столбиков ткани почки, содержащих не менее чем по 8-10 клубочков.
При невозможности проведения пункционной чрескожной биопсии из-за высокого риска осложнений (при неконтролируемой артериальной гипертонии, гипокоагуляции, тромбоцитопении и геморрагическом синдроме) выполняется открытая биопсия или используются новые, менее инвазивные эндоскопические методы: трансюгулярная и лапароскопическая биопсия.
Перспективы применения биопсии почки в нефрологии связаны с расширением показаний к ней на основе новых данных о ее диагностическом и прогностическом значении. Среди нозологий, при которых прижизненное исследование ткани почки приобретает большое значение, - сосудистые поражения (в первую очередь нефропатия в рамках антифосфолипидного синдрома). При ишемической нефропатии, обусловленной стенозом почечных артерий, биопсия позволяет установить, возможно ли восстановление функции почки в результате хирургического устранения стеноза или такая операция бесперспективна. Новое показание для нефробиопсии - подготовка к пересадке печени у больных с сочетанием печеночноклеточной и почечной недостаточности, которая может быть обусловлена развитием гепаторенального синдрома или ХГН вирусной (HBV, HCV) этиологии. Наличие диффузного фибропластического ХГН может свести на нет результаты операции и требует комбинированной гепато- и нефротрансплантации; при гепаторенальном синдроме успешная пересадка печени улучшает и функцию почек.

В последние годы биопсия все шире применяется у женщин с хроническим паренхиматозным заболеванием почек в рамках подготовки к планируемой беременности для прогноза ее ренальных и акушерских осложнений. С этой же целью биопсия может выполняться и во время беременности, когда при обследовании акушером впервые диагностировано хроническое заболевание почек. Такой подход позволяет свести к минимуму риск осложнений и избежать необоснованного прерывания беременности.